直腸癌護(hù)理查房(邱星)

1、護(hù)理查房護(hù)理查房直腸癌直腸癌（carcinoma of rectum） 張魯玲張魯玲 鐘娟鐘娟 湘雅三醫(yī)院湘雅三醫(yī)院 33病區(qū)病區(qū) cotentscotents病例匯報(bào)2護(hù)理查房目的1護(hù)理評(píng)估3護(hù)理診斷和目標(biāo)4護(hù)理措施和評(píng)價(jià)5健康宣教6一、護(hù)理查房目的一、護(hù)理查房目的學(xué)習(xí)和鞏固直腸癌的相關(guān)疾病知識(shí)。能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)χ蹦c癌病人實(shí)施整體護(hù)理。了解護(hù)理查房的程序。二、病例介紹二、病例介紹 患者蔣忠林，男，46歲，ID號(hào)340818，因腹部脹痛一月加重7天，于2015年11月10日步行入院。入院診斷為完全性腸梗阻，直腸癌術(shù)后化療后復(fù)發(fā)化療后。入院后完善了腹部CT、肺部CT平掃等相關(guān)檢查。于11月16日

2、在全麻下行小腸橫結(jié)腸側(cè)吻合短路術(shù)+小腸切開(kāi)排糞術(shù)+大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)切除活檢+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后留置了導(dǎo)尿管，腹腔引流管。術(shù)后6天恢復(fù)排氣排便?，F(xiàn)傷口敷料干燥，訴傷口輕微疼痛，可耐受，各引流管引流通暢。給予I級(jí)護(hù)理，禁食。術(shù)后診斷為直腸癌術(shù)后、腸梗阻。解剖生理概要解剖生理概要直腸癌直腸癌是是乙狀結(jié)腸直腸交界處乙狀結(jié)腸直腸交界處至至齒狀線齒狀線之間的之間的惡性腫瘤惡性腫瘤，是，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。我國(guó)直腸癌的發(fā)病率略高，比我國(guó)直腸癌的發(fā)病率略高，比例為例為1.2:11.5:11.2:11.5:1，中低位直，中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為腸癌所占直腸癌比例高，約為70

3、%70%；青年人（；青年人（3030歲）比例較歲）比例較高，占高，占12%-15%12%-15%。李樂(lè)之.路潛.外科護(hù)理學(xué).B.人民衛(wèi)生出版社.2013病因病因徐玉彬.張培建.王超臣.結(jié)直腸癌的病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展J.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版).2015病理與分型病理與分型 直接浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移最常見(jiàn) 血行轉(zhuǎn)移 種植播散（一）大體分型（二）組織學(xué)分型腺癌腺鱗癌（三）轉(zhuǎn)移方式臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便習(xí)慣改變，肛門(mén)下墜，里急后重，排便不盡粘液血便: 最常見(jiàn)的癥狀腸腔狹窄癥狀轉(zhuǎn)移癥狀：如侵犯前列腺、膀胱、骶前神經(jīng)、陰道后壁等Treatment治療方案治療方案手術(shù)治療根治術(shù)姑息術(shù)Miles

4、手術(shù)Dixon手術(shù)Hartmann手術(shù)局部切除術(shù)腹腔鏡根治術(shù)非手術(shù)治療放療化療其他治療腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MilesMiles手術(shù)手術(shù)) ) 原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管與肛門(mén)周?chē)s5cm直徑皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，于左下腹行永久性結(jié)腸造口。優(yōu)點(diǎn)是切除徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門(mén)給生活帶來(lái)不便。田霖.張重陽(yáng).肖彬.田志強(qiáng). 腹腔鏡直腸癌Miles手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床對(duì)比研究J.腹腔鏡外科雜志.2010經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（經(jīng)腹腔直腸癌切

5、除術(shù)（Dixon手術(shù)）手術(shù)） 適用于腹膜反折以上的直腸癌。一般要求癌腫距齒狀線5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上。在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門(mén)，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤(rùn)周?chē)M織，則不宜采用。 該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門(mén)內(nèi)括約肌，故術(shù)后肛門(mén)功能好。缺點(diǎn)是吻合口漏發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì),該術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3%18%。周愛(ài)麗.直腸癌Dixon手術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理措施分析J.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2014腸梗阻的定義腸梗阻的定義 腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道時(shí)，稱為腸梗

6、阻（Intestinal obstruction） 。是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位。 按基本原因可分為： 1、機(jī)械性腸梗阻 2、動(dòng)力性腸梗阻 3、血運(yùn)性腸梗阻 病因及分類病因及分類按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙： 1、單純性腸梗阻 2、絞窄性腸梗阻 按梗阻部位：按梗阻程度：按梗阻的發(fā)生過(guò)程： 1、急性腸梗阻 1、完全性腸梗阻 1、高位腸梗阻 2、慢性腸梗阻 2、不完全性腸梗阻 2、低位腸梗阻 1、機(jī)械性腸梗阻：（1）腸腔堵塞（2）腸管外受壓（3）腸壁病變2、動(dòng)力性腸梗阻：由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無(wú)

7、器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見(jiàn)急性彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，痙攣性腸梗阻甚少見(jiàn)。 3、血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛停止排氣排便嘔吐腹脹治療方案治療方案治療原則是解除梗阻和矯正全身性生理紊亂。1.基礎(chǔ)治療：禁食、胃腸減壓、矯正體液失調(diào)、防止感染和中毒，酌情運(yùn)用解痙劑、鎮(zhèn)靜劑等。2.解除腸梗阻：（1）非手術(shù)治療適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻、蛔蟲(chóng)或糞塊堵塞引起的腸梗阻以及腸套疊早期病人等。具體措施除上述基礎(chǔ)治療外還包括中醫(yī)中藥治療、腹部按摩等。（2）手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、非手術(shù)治療無(wú)效

8、的腸梗阻、或必須用手術(shù)解除梗阻的腸梗阻（如腫瘤、腸畸形等）。手術(shù)大體分為4種：解除病因、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估輔助檢查輔助檢查護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 健康史 護(hù)士：請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在是哪里不舒服？ 病人：腹部無(wú)故脹痛一個(gè)多月 護(hù)士：就這一個(gè)地方不舒服嗎？還有沒(méi)有覺(jué)得其他地方不舒服？ 平時(shí)生活飲食怎么樣呢？大小便怎么樣？規(guī)律嗎？ 病人：最近一個(gè)多月來(lái)，總是不想吃飯，肚子很脹，已經(jīng)很久 沒(méi)解大便了。 護(hù)士：請(qǐng)問(wèn)您之前有過(guò)什么疾病嗎？高血壓、心臟病、肝炎。 病人：沒(méi)有這些疾病。只是在2013.03.06于腫瘤醫(yī)院做過(guò)直腸 癌的手術(shù)，在2014.12月在腫瘤醫(yī)院

9、前后做過(guò)5次化療和28 天的放療。 護(hù)士：家里有沒(méi)有其他人得過(guò)有類似疾??？ 病人：沒(méi)有。家里人都很健康。 身體狀況 身體發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦病容，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作。無(wú)藥物過(guò)敏。專科情況 腹部膨隆，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張，可見(jiàn)腸型及無(wú)蠕動(dòng)波，腹稍硬，左側(cè)腹部可見(jiàn)造瘺口，造瘺口紅潤(rùn)，造瘺袋內(nèi)未見(jiàn)大便，全腹有壓痛無(wú)反跳痛，墨菲式征陰性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)扣痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次。心理社會(huì)狀況 高中文化，從事農(nóng)民工作。已婚，配偶健康狀況良好，育有一子。親戚朋友都支持疾病治療，關(guān)心病人。但由于知識(shí)不足，患者及家屬對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防缺乏了解。

10、輔助檢查腹部CT： 1、直腸癌術(shù)后改變，現(xiàn)小腸征象，考慮腸梗阻。 2、肺部ct平掃未見(jiàn)明顯異常 3、不除外心包少量積液可能。全消化道碘水造 影，考慮完全性腸梗阻各項(xiàng)血液檢查1、凝血四項(xiàng)、D2聚體主要異常指標(biāo)： D2聚體 纖維蛋白降解物2、血常規(guī) 主要異常指標(biāo)： 血紅蛋白 紅細(xì)胞積壓 紅細(xì)胞 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 護(hù)理診斷？術(shù)前術(shù)前1.急性疼痛 與腸壁蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷，放化療反應(yīng)等有關(guān)3.體液不足 與與頻繁嘔吐有關(guān)4.自我形象紊亂 與行腸造口后排便方式改變有關(guān)5.焦慮 與擔(dān)心再次手術(shù)能否成功，術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)1.疼痛 與手術(shù)傷口有關(guān)2

11、.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與手術(shù)創(chuàng)傷或術(shù)后禁食有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力 與切口疼痛，體質(zhì)虛弱有關(guān)4.有脫管的危險(xiǎn) 與病人身上管道多或起床過(guò)快等有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床6.潛在并發(fā)癥：切口感染，肺部感染，泌尿系統(tǒng)損傷及感染，造口并發(fā)癥及腸粘連等術(shù)后術(shù)后護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1.病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持或改善2.病人能適應(yīng)新的排便方式，并且自我認(rèn)可3病人疼痛有所緩解，并且體力逐漸恢復(fù)，能耐受日?；顒?dòng)4.病人皮膚完好，無(wú)紅腫或壓瘡5.病人住院期間管道未脫落或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理造成管道脫落的危險(xiǎn)因素6.病人未發(fā)生過(guò)度焦慮或焦慮減輕7.病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)

12、前護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情：生命體征及腹部體征，及時(shí)安排急診手術(shù)。2.心理護(hù)理3.營(yíng)養(yǎng)支持 禁食；主要為腸外營(yíng)養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑補(bǔ)液。及早糾正機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理4.控制感染 術(shù)前靜滴抗生素5.術(shù)前放置導(dǎo)尿管并完善各種術(shù)前檢查 完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗生素1術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.密切觀察病情及補(bǔ)液 -遵醫(yī)囑予上心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及SPO2等。遵醫(yī)囑補(bǔ)液。2.體位 -術(shù)后6小時(shí)為去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。6小時(shí)后可取半臥位，有利腹腔 引流。3.引流管的護(hù)理 腹腔引流管、導(dǎo)尿管 -妥善固定、保持引流通暢防折疊扭曲、觀察記錄引流液顏色、量及性狀 -留置導(dǎo)尿管：保持尿道口

13、清潔，會(huì)陰護(hù)理。 -腹腔引流管：保持周?chē)つw清潔干燥，定時(shí)更換敷料。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理4.營(yíng)養(yǎng)支持 -目前患者禁食，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療； -待腸蠕動(dòng)恢復(fù)（有氣泡從造瘺口溢出）后，可進(jìn)流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì) 、易消化的少渣普食。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理5.預(yù)防并發(fā)癥 -預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓：術(shù)后早期，鼓勵(lì)病人在床上多翻身、活動(dòng)四肢。 防治深靜脈血栓形成是防止肺栓塞的根本措施2 -預(yù)防腸粘連：23天后病人情況許可，應(yīng)協(xié)助病人下床活動(dòng) ，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹，避免腸粘連 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 -預(yù)防泌尿系和切口感染：遵醫(yī)囑會(huì)陰護(hù)理，集尿袋（一次性）每天更換，勿高于膀胱預(yù)防逆行感染。保持床單位的

14、清潔，保持傷口敷料干燥，定期更換，并嚴(yán)格無(wú)菌操作。 -預(yù)防術(shù)后肺部感染：鼓勵(lì)患者深吸氣、咳嗽、咳痰，幫助患者多翻身拍背，遵醫(yī)囑霧化。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理5.結(jié)腸造口的護(hù)理 （1）觀察要點(diǎn)：通過(guò)觀察造口顏色（正常為淡粉紅色）、性狀及排便情況等，判斷有無(wú)出血、缺血、壞死、水腫、狹窄。（2）飲食指導(dǎo)：造口患者不需要忌食，均衡飲食便可。預(yù)防大便干結(jié)可增加飲水量，多吃蔬菜水果3 （3）換袋方法：宜取坐位，袋內(nèi)糞便達(dá)到袋子的1/3時(shí)，要及時(shí)傾倒清洗，防止?jié)B漏，減少臭味；取造口袋時(shí)，應(yīng)從上環(huán)輕掀起，防止損傷皮膚。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 （4）造口周?chē)つw護(hù)理：每天用溫水洗凈造口周?chē)つw，輕輕擦干，再敷以滑 石粉，

15、保持干燥。局部可涂氧化鋅軟膏，避免摩擦，禁止抓撓，不用粗糙 的紙擦拭造口。 （5）嚴(yán)密觀察造口情況（顏色、性狀、排便），預(yù)防并發(fā)癥。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 6.PICC護(hù)理 （1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。 （2）每班認(rèn)真交接，記錄導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度，測(cè)量雙臂臂圍。 （3）穿刺點(diǎn)固定的無(wú)菌敷料貼第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)更換，以后每周更換敷貼和肝 素帽 。 （4）輸液前后都應(yīng)予肝素鹽水10ml或20ml脈沖式?jīng)_管（限用10ml或以上注射 器封管，禁用小于5ml的注射器對(duì)picc進(jìn)行推注4）。輸液前先抽回血確 認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。禁在置管手臂量血壓。 （5）注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、水腫等情況，觀察并發(fā)癥的早期征 象并及時(shí)處理。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 6.PICC護(hù)理 （6）健康指導(dǎo) -正確活動(dòng)：PICC穿刺一周后避免置管肢體劇烈活動(dòng)，以防導(dǎo)