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文檔簡介

1、 廣州血液中心臨床輸血研究所 田 兆 嵩容易引起循環(huán)超負(fù)荷 新生兒心臟功能尚不健全,輸血量計算不當(dāng)或速度過快容易引起心衰。對失血特別敏感 當(dāng)新生兒失血量占其血容量的10%(失血3050ml即可出現(xiàn)明顯癥狀而需要輸血。不能耐受低溫血 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差,心肺發(fā)育尚不成熟,輸血時最好將血液加溫至32。不能耐受高血鉀及低血鈣 新生兒腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能差,輸入保存時間過久的庫血容易出現(xiàn)高血鉀、低血鈣和酸中毒。Hb需要維持在相對較高水平 新生兒HbF含量高,2,3-DPG含量低,紅細(xì)胞與氧的親和力大,Hb需維持在相對較高水平才能滿足生理需要。病因?qū)m內(nèi)或產(chǎn)程中失血經(jīng)胎盤輸血)胎-母之間“輸

2、血” 妊娠后期,當(dāng)胎盤表面因擴(kuò)張而變薄或胎盤屏障出現(xiàn)小裂隙時,胎兒血即可經(jīng)胎盤進(jìn)入母體。 此情況常發(fā)生于羊水穿刺術(shù)后,體外倒轉(zhuǎn)術(shù)及分娩過程中。 急性胎-母輸血后,足月新生兒僅失血3050ml即出現(xiàn)明顯缺氧癥狀。 出生時Hb2%可確診。胎兒-胎兒之間“輸血” 單卵雙胞胎中,由于胎盤血管存在短路,一個胎兒的血可經(jīng)胎盤進(jìn)入另一胎兒,稱為:“單卵雙胎間輸血綜合征”。先娩出者為供血者。 先娩出的胎兒蒼白、瘦小,甚至有貧血性心力衰竭;后娩出的胎兒紅潤、發(fā)育良好,可有紅細(xì)胞增多表現(xiàn)。 雙胎間Hb相差33g/L可確診。產(chǎn)科意外 原因很多,如胎盤早剝、前置胎盤、羊膜穿刺時傷及胎盤、臍帶過短以及產(chǎn)鉗牽拉使臍帶破裂

3、、剖宮產(chǎn)時傷及胎盤等。產(chǎn)傷性內(nèi)出血 表現(xiàn)為頭顱血腫、顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。醫(yī)源性失血 多次化驗,靜脈取血量較多,超過總血量10%,可引起失血性貧血。 應(yīng)建立床邊卡,詳細(xì)記錄化驗的項目及采集的血量。臨床表現(xiàn)出血后短時間內(nèi)出現(xiàn)蒼白或逐漸蒼白;顱內(nèi)出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反張;肺出血有逐漸青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液;腹腔內(nèi)出血有腹水;失血量超過血容量的20%時,出現(xiàn)休克癥狀和體征。輸血治療輸血指征急性失血:有血容量不足表現(xiàn),如蒼白、心率160次/分,收縮壓6.65kpa(50mmHg),HCT0.40;慢性失血:出生后一周內(nèi)HCT160次/分,心臟擴(kuò)大。輸

4、血方法急 性 失 血 有 休 克 表 現(xiàn) 可 以 輸 全 血 , 每 次 輸20ml/kg ;急性失血無休克表現(xiàn)以及慢性失血以輸紅細(xì)胞為主,每次輸10ml/kg ;輸血量計算: 紅細(xì)胞量ml)=期望Hb值g/L)實測Hb值g/L) 3體重kg)10 新生兒每kg體重輸紅細(xì)胞10ml可使Hb升高約30g/L。如有休克或病情危急來不及配血者,應(yīng)先輸5%白蛋白20ml/kg 補(bǔ)充血容量,然后再輸紅細(xì)胞;貧血伴有心衰者,可在輸血同時以快速利尿劑靜注;輸血同時給氧氣吸入,以減少組織缺氧所帶來的損害。 供血部門應(yīng)提供小包裝紅細(xì)胞或全血,紅細(xì)胞適應(yīng)證見表1)。 表1 新生兒小容量紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證* 與急性

5、出血相關(guān)的休克;抽血使患病嬰兒失血總量占血容量10%以上;有心肺疾患的嬰兒Hb120130g/L;Hb1:64Rh溶血?。篟hD陰性孕母在妊娠28、32、36周測RhD抗體,效價上升且1:32 ;妊娠2830周作羊水膽紅素測定,在波長450nm處光密度(OD450)0.15 ;B超:胎兒及胎盤有無水腫。出生后診斷:有賴于血型抗體檢測。 三項試驗抗球蛋白試驗,游離抗體試驗,抗體釋放試驗陽性有助于診斷見表2)。 表2 新生兒溶血病HDN三項試驗診斷意義 直抗 游離試驗 釋放試驗 結(jié)論 不能證實為HDN 可疑為HDN 可疑為HDN 可以證實為HDN 可以證實為HDN 可以證實為HDN 可以證實為HD

6、N 可以證實為HDN鑒別診斷 要與新生兒生理性黃疸鑒別。 此黃疸生后23天出現(xiàn),46天達(dá)高峰,程度輕,進(jìn)展慢,不伴貧血。 這是新生兒部分紅細(xì)胞“失業(yè)所致,自限性,不需治療。治療產(chǎn)前用茵陳沖劑。產(chǎn)前血漿置換PE) Rh溶血病抗D效價1:64可用PE治療,使胎兒安全孕至3235周。孕母免疫球蛋白輸注:妊娠10周開始,每天0.4g/kg ,連用5天,每3周1次; 產(chǎn)前宮內(nèi)輸血適應(yīng)證:OD450在0.20.3之間測定胎兒HCT和Hb;HCT0.30,Hb100g/L進(jìn)行宮內(nèi)輸血;宮內(nèi)輸血于妊娠2426周進(jìn)行胎兒過小,成活率低,無必要)。途徑與方法胎兒腹腔內(nèi)輸血血液靠膜膜的淋巴管吸收,再經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血循

7、環(huán));胎兒鏡指導(dǎo)下作臍血管內(nèi)輸血胎兒丟失率高);經(jīng)B超導(dǎo)向,穿刺臍靜脈近胎盤的臍帶部分,進(jìn)行宮內(nèi)胎兒血管內(nèi)輸血現(xiàn)常用)。血液的選擇 選用O型Rh陰性少白細(xì)胞的紅細(xì)胞,與母血交叉無凝集,CMV陰性,HCT0.80,需輻照,輻照血適應(yīng)證見表3)。 采用孕婦自身血液制成洗滌紅細(xì)胞也能獲得較好效果。輸血量 按妊娠周數(shù)-20)10ml計算; 每隔24周輸一次,直到分娩。 表 新生兒輸注輻照血的適應(yīng)證細(xì)胞成分)充分確定的適應(yīng)證 已知或懷疑有嚴(yán)重先天性免疫缺陷癥候群; 輸用一級親屬或二級親屬的血液; 子宮內(nèi)輸血; 造血干細(xì)胞移植的受血者。 可考慮輻照適應(yīng)證 先前已接受子宮內(nèi)輸血的嬰兒換血; 富含淋巴細(xì)胞的成

8、分(如血小板、濃縮白細(xì)胞); 接受癌癥化療的患兒。 未經(jīng)證實的適應(yīng)證 早產(chǎn)兒; 先天性艾滋病病毒感染者。l光照療法光療)l 分解未結(jié)合的膽紅素為水溶性異構(gòu)物,經(jīng)膽汁和尿液排出,從而使血中膽紅素;l 此法簡便、平安、副作用小,但不能移去抗體,也不能糾正貧血;l 光療不能代替嚴(yán)重病例的換血療法,但可減少換血次數(shù)。l藥物治療l 白蛋白:每天1g/kg,結(jié)合過多的游離膽紅素;l 腎上腺皮質(zhì)激素:抑制抗原抗體反應(yīng);l 酶誘導(dǎo)劑:能誘導(dǎo)肝細(xì)胞增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成,加速未結(jié)合膽紅素的結(jié)合首選苯巴比妥和尼可剎米口服);l 活性炭和瓊脂:可減少腸道對未結(jié)合膽紅素的再吸收。換血治療換血指征 新生兒出生時Hb

9、120g/L,伴有水腫,肝脾腫大,心力衰竭等; 出生后24小時內(nèi),血清膽紅素達(dá)到427.5mol/L25mg/dl或每小時膽紅素上升11.97mol/L0.7mg/dl者; 有進(jìn)行性核黃疸癥狀者; 早產(chǎn)兒或前一胎病情重已夭折者,適當(dāng)放寬換血指征。血液的選擇ABO溶血病選用O型紅細(xì)胞及AB型血漿的混合血;Rh溶血病 選用與母親相同Rh血型的血;由于RhD陰性血難找,現(xiàn)多采用冷凍血;有人報告用母親血液經(jīng)生理鹽水洗滌36次,去除血漿,最后用AB型血漿懸浮;無奈時采用RhD陽性血進(jìn)行換血比不換血好。有心衰者可用血漿減半的少漿血;注入血以5天內(nèi)的CPD新鮮血為好;血溫以室溫為佳,但應(yīng)37 ;血液需要用r

10、射線照射。換血途徑的選擇 多數(shù)采用臍靜脈,如臍靜脈插管失敗,可用大隱靜脈。換血量 換血量為患兒血容量的2倍新生兒血容量為85ml/kg); 每換100ml血后,應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣1ml加葡萄糖慢注。換血方法 由甲、乙兩個人負(fù)責(zé),在手術(shù)室進(jìn)行。進(jìn)出血量相對平衡,先抽后注; 以每分鐘10ml的速度注入預(yù)溫的合適血液515ml,經(jīng)35次抽注后,出入差達(dá)20ml,以后就改為等量交替進(jìn)行; 每換100ml血,即測靜脈壓一次,一般維持靜脈壓為0.78kpa8cmH2O左右; 如在換血前12小時靜注白蛋白,可使膽紅素?fù)Q出量增加貧血、水腫嚴(yán)重者禁用)。 換血過程中要防止血栓、氣栓、心衰、心臟停搏、低鈣驚厥;

11、 換血后要注意高血鉀、酸堿失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。 本病為胎兒血液內(nèi)有從母體帶來的血小板抗體,引起胎兒的血小板破壞。病因同種免疫性:患兒父母血小板抗原不同如:父為PIA1陽性,母為PIA1陰性);被動免疫性:患兒母親為ITP或SLE患者。臨床表現(xiàn) 出生后24小時內(nèi)皮膚有廣泛出血點及瘀斑,伴有黑便、血尿、臍部出血等。 同種免疫性病情重,被動免疫性相對輕。治療 輕型病例不需治療,因患兒本身不產(chǎn)生抗體,可自然痊愈。重癥者需要治療。換血: 目的是清除或降低抗體水平,用于出血重或其它治療無效者。血小板輸注 只起臨時止血作用,輸注后第2天血小板又下降,最好輸注移除大部分血漿的血小板,制備方法見表4); 同種免疫性最好輸洗滌的母體血小板,制備方法見表5),但需輻照; 輸 注 指 征 : 血 小 板 2 0 1 0 9 / L 早 產(chǎn) 兒50109/L)。腎上腺皮質(zhì)激素或免疫球蛋白控制感染。 表4 移除大部分血漿的血小板制備方法 在580g離心濃縮血小板20min或2000g離心10min;采用分漿夾移去血漿,只保留血漿1015ml;靜置血小板20min(580g離心)或1h(2000g離心);輕搖血袋,混勻,置于血小板振蕩器上1h;46h內(nèi)輸注。 全部處理程序皆在22進(jìn)展。 表5 洗滌的母體血小板制備方法用2聯(lián)袋自母體采集抗凝全血400ml;在100

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