自愿住院治療入院知情同意書--2

1、棗強(qiáng)和平醫(yī)院自愿住院治療入院知情同意書姓名：性別：年齡：科別：床號：病歷號：尊敬的患者：您好！感謝您對我們的信任和支持。您作為自愿入院患者，已經(jīng)簽署了“自愿住院治療申請表”，我們特就住院治療問題向您告知如下：診斷與治療您對醫(yī)師提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。如果醫(yī)師認(rèn)為您的選擇從醫(yī)學(xué)的角度對您不利時，醫(yī)師將與您進(jìn)行解釋和協(xié)商，幫助您選擇最適當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ绻c醫(yī)師在治療問題上不能達(dá)成基本一致的意見，您可以選擇終止住院治療關(guān)系。知情同意您對以下事項(xiàng)具有知情同意權(quán)：1、您在診斷、治療過程中享有的權(quán)利。2、有關(guān)您的病情、診斷、治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果和相關(guān)費(fèi)用。3、有關(guān)您的肖

2、像或者視聽資料的使用目的、范圍以及時限。4、對精神障礙患者通訊和會見探訪者予以限制的理由以及時限。5、符合法律規(guī)定的教學(xué)活動。您的知情同意權(quán)在以下情況下可能受到暫時的限制：1、因病情危及生命而采取緊急醫(yī)療措施時。2、依其他法律規(guī)定暫時由您的監(jiān)護(hù)人行使知情同意權(quán)時。3、您本人自愿放棄知情同意時。隱私保護(hù)您的下列隱私受到法律保護(hù)，相關(guān)信息的披露必須獲得您本人同意：1、您的精神檢查、軀體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病情、診斷結(jié)論、治療方案和預(yù)后判斷。2、您或者您的監(jiān)護(hù)人、近親屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的個人史、過去史、家族史等內(nèi)容。3、您或者您的監(jiān)護(hù)人、近親屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的書信和日記等資料。4、您的肖像或者視聽資料。

3、在下列情況下，院方可能打破隱私保護(hù)而向第三方披露部分信息：1、當(dāng)您有可能實(shí)施危害他人、社會的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)時。2、當(dāng)您有可能實(shí)施傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)時。3、如果您系從事高度責(zé)任性工作，因精神癥狀的影響而表現(xiàn)出明顯的對事物的判斷和控制能力受損時。通訊與會客您在住院期間享有通訊和會見探訪者等權(quán)利，但當(dāng)您處在急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療時，該權(quán)利可能暫時性受到限制。約束與隔離如果您在住院期間發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，院方在沒有其他可替代措施的情況下，將依據(jù)中華人民共和國精神衛(wèi)生法和衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)配套文件的規(guī)定，可能暫時對您實(shí)施

4、約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施，并在實(shí)施后告知您的監(jiān)護(hù)人。出院您在住院期間可以隨時提出出院申請，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意，您可以自行或者委托您的監(jiān)護(hù)人辦理出院手續(xù)，簽署出院通知書。您的病情穩(wěn)定，醫(yī)生認(rèn)為符合出院標(biāo)準(zhǔn)時，請您及時辦理出院手續(xù)。如果醫(yī)生認(rèn)為患者病情不宜出院，而患者或者監(jiān)護(hù)人仍然要求出院，醫(yī)生將告知患者及監(jiān)護(hù)人不宜出院的理由，并在病程記錄中記錄告知過程，簽署自動出院聲明，患者或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)后出院。如果您罹患傳染病或者本院不具備治療能力的軀體疾病，應(yīng)盡快辦理出院到其他綜合或者專科醫(yī)院治療。如果您沒有正當(dāng)理由拒絕出院，醫(yī)院保留依法對您提起訴訟的權(quán)利。住院費(fèi)用您和您的監(jiān)護(hù)人應(yīng)及時足額交納住院醫(yī)療費(fèi)用。如果您享有社會醫(yī)療保障（醫(yī)保、新農(nóng)合等），應(yīng)及時足額交納個人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。其他注意事項(xiàng)：您還需仔細(xì)閱讀并簽署自愿住院患者聲明、開放病房知情同意書、住院安全知情同意書等。患者意見：醫(yī)生已向我充分告知我的病情以及住院期間的權(quán)利，我已知曉并理解此知情同意書全部內(nèi)容，我同意在 XX 醫(yī)院接受自愿住院治療。其他未盡事宜，將與醫(yī)院繼續(xù)溝通。患者簽名： 日期： 年 月 日患者（年齡< 18 歲）監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月