視野檢查原理

1、視野檢查原理視野檢查在眼科疾病的診斷和治療中起著舉足輕重的作用。視野檢查是指測量視網(wǎng)膜 斑注視點(diǎn)以外的視力即周邊視力而言。視野檢查可以分為單眼視野檢查和雙眼視野檢查，我們常用的視野檢查為單眼視野檢查。一般認(rèn)為如果受檢者的視野范圍和該范圍的視覺能力與正常健康人相同即為正常視野。視野檢查為眼科工作者診斷和跟蹤隨訪主要的致盲眼病提供 了重要信息。勿庸置疑，視野檢查是診斷和監(jiān)測青光眼以及其它一些視覺、視神經(jīng)疾病的基本方法。先進(jìn)的視野檢查為早期診斷和密切監(jiān)測這些疾病的發(fā)展提供了可能，同時(shí)成功的治療創(chuàng)造了條件。視野即是當(dāng)眼球向正前固視不動(dòng)時(shí)近見到的周邊空間區(qū)域。 一、動(dòng)態(tài)視野計(jì)的原理及基本類型不同強(qiáng)度的光

2、標(biāo)自周邊向中心移動(dòng)，移動(dòng)中病人從看不見光標(biāo)到看見，看見時(shí)病人作出 反應(yīng)。將看不見與看見這一界限的全部反應(yīng)點(diǎn)連接起來，即形成了視野的范圍。視野范圍的大隨著刺激光標(biāo)的大小、亮度的不同而有所不同。醫(yī)生對(duì)動(dòng)態(tài)視野檢查結(jié)果一目了然。周邊弧形視野計(jì)一般常用的是一個(gè)半圓弧或1/4圓弧的金屬板，其半徑為33cm。檢查方法如前動(dòng)態(tài)視野檢查的基本方法。目前多用電氣投射弧形視野計(jì)。視野計(jì)上附有一照明管，由該管向弧板的內(nèi)面照射出一個(gè)橢圓形光點(diǎn)，以代替刺激光標(biāo)。在弧板的中心有“ X”形光 點(diǎn)為固視目標(biāo)，刺激光標(biāo)的亮度，大小和顏色均可隨意調(diào)換。平面視野計(jì)檢查的是視野的中心部分，最常用的是Bjerrum氏屏幕。此視野計(jì)為1

3、米見方的黑色屏，在它上面以不明顯的條紋按照視角的正切。每5o畫一同心圓。檢查時(shí)患者坐在視野計(jì)前一米處，受檢眼注視視野計(jì)中央的固視目標(biāo)，另一眼遮以眼罩。用2mm刺激光標(biāo)由視野計(jì)的中央向周邊或由周邊向中央移動(dòng)，在各子午線上檢查，同時(shí)詢問患者何處看見或看不見光標(biāo)，隨時(shí)記錄暗點(diǎn)的界限，最后把所有的結(jié)果轉(zhuǎn)錄在視野圖上。goldmann投射式半球形視野計(jì)在眾多半球形視野計(jì)中最具有代表性，它集多種特性于 一體，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)及靜態(tài)視野檢測，從而可以了解視野的全貌。50年代至70年代，Goldmann視野計(jì)在西方被公認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)視野檢查儀。Goldmann的刺激光標(biāo)的大小分為 0、I、H、m>W、V級(jí)，相應(yīng)于

4、1/16mm2、1/4mm2、1mm2、4mm2、16mm2、64mm2 ,并且刺激光標(biāo)的 大小容易轉(zhuǎn)換。束U激光標(biāo)的亮度變化范圍自弱至強(qiáng)分為1、2、3、4級(jí)，相對(duì)應(yīng)于3.15、10、31.5、100毫郎伯，亦即31.5、100 315、1000asb （阿熙提，亮度單位）。Goldmann視野計(jì) 作為動(dòng)態(tài)視野檢查時(shí)一般采用標(biāo)準(zhǔn)刺激光標(biāo)，它們是0-1、1-1、1-2、1-3、1-4、II -4、m -4、W -4及V -4共9個(gè)。刺激光標(biāo)的基本亮度為背景照明亮度的33倍，隨著刺激光亮度變化，其背景光的亮度亦改變，二者之間的比率為33。Golemann視野計(jì)還可以通過改變顏色濾光片，產(chǎn)生紅、綠、

5、藍(lán)刺激光標(biāo)13。雖然，動(dòng)態(tài)視野計(jì)是首先被應(yīng)用于臨床的，但是它們的幾個(gè)缺點(diǎn)限制了其應(yīng)用。我們 利用Traquair盲海中的視島"的類比原理，清楚地解釋動(dòng)態(tài)視野檢查的缺點(diǎn)。Traquair將視野比喻成茫茫大海中的一個(gè)孤島，島的高度代表視網(wǎng)膜的敏感性。島上的最高點(diǎn)即黃斑中心凹，此處視網(wǎng)膜的敏感性最高，在此點(diǎn)極弱的刺激光也能被查覺。相反，島的邊緣水平線上即周邊部視網(wǎng)膜的敏感性最差，只有最強(qiáng)的刺激光才能被檢測出來。這個(gè)孤島被煙霧籠罩， 視野檢查即是作出它的地形圖也即視野圖14。動(dòng)態(tài)視野計(jì)中，已知強(qiáng)度的光標(biāo)自周邊向中心移植，仿佛一架飛機(jī)以一定的飛行高度自島的周邊向中心飛行， 飛機(jī)撞到山上即失事附

6、毀。數(shù)架飛機(jī)以同一飛行高度飛行，墜毀數(shù)次，即得出一等高線。畫出數(shù)條等高線后，我們即得到視島的地形圖。視野是根據(jù)同一原理畫出 等視線，得出視野結(jié)果14。動(dòng)態(tài)視野檢查的第一個(gè)缺點(diǎn)是，如果島中存在山谷，飛機(jī)自外向內(nèi)飛行時(shí)會(huì)錯(cuò)過它。當(dāng)然我們可以在山谷中飛行，進(jìn)行探查，但是以何處作為起點(diǎn)是一個(gè)難題。所以這種飛行方法 非常容易錯(cuò)過山谷，即錯(cuò)過視野中的暗點(diǎn)。第二個(gè)缺點(diǎn)：動(dòng)態(tài)視野檢查不能準(zhǔn)確地測量視島中比較平坦的區(qū)域。飛機(jī)以某一高度從外向內(nèi)飛行墜毀地點(diǎn)與以另一近似高度的飛行墜毀地點(diǎn)相差甚遠(yuǎn)。部分病人整個(gè)視島相對(duì)平坦，因此此種視島的微小起伏不能被正確地反映出來，視野結(jié)果與真實(shí)差蹺甚遠(yuǎn)。 第三個(gè)缺點(diǎn)：動(dòng)態(tài)光標(biāo)比表

7、態(tài)光標(biāo)容易察覺，在視野缺損的區(qū)域表現(xiàn)更突出。這一特性造成檢查中容易漏掉視野缺損。這種現(xiàn)象可以發(fā)生在任何位置的視路病變，其中以枕葉病變最為突出。由于動(dòng)態(tài)光標(biāo)的移動(dòng)性，檢查某一位置的光感受器時(shí)，它還受與之相鄰的光感受器傳導(dǎo)的影響。所以，光標(biāo)移動(dòng)得越快，影響相鄰光感受器的范圍越大。另一方面，則光 標(biāo)向內(nèi)移植得越快，視野范圍越小。第四個(gè)缺點(diǎn)：動(dòng)態(tài)視野計(jì)很難設(shè)計(jì)為自動(dòng)視野計(jì)。例如Coherent perimetron （相干視野計(jì)）在尋找暗點(diǎn)時(shí)遇到很大困難，計(jì)算機(jī)在暗點(diǎn)內(nèi)迷失了方向，尤其是與周邊相連的暗點(diǎn)。 因此市場上沒有出現(xiàn)有競爭力的自動(dòng)動(dòng)態(tài)視野計(jì)14。由Armaly發(fā)明，Drance改良的一種進(jìn)行性

8、青光眼視野篩查的視野計(jì)是一種動(dòng)靜態(tài)結(jié) 合的視野計(jì)，它在施行中央視野檢查時(shí)采用相對(duì)靜止的刺激光標(biāo)，選擇72個(gè)測試點(diǎn)，周邊則選擇動(dòng)態(tài)刺激激光標(biāo)。然而這種視野計(jì)的臨床應(yīng)用價(jià)值沒有得到肯定12。二、自動(dòng)表態(tài)視野計(jì)的原理和類型 自動(dòng)視野計(jì)是醫(yī)生考慮視野方法的一個(gè)革新。雖然技術(shù)上可以支持自動(dòng)動(dòng)態(tài)視野計(jì)， 但是自動(dòng)動(dòng)態(tài)視野計(jì)沒有自動(dòng)表態(tài)視野計(jì)更為實(shí)用。所以我們通常所說的自動(dòng)視野計(jì)是指自動(dòng)表態(tài)視野計(jì)。自動(dòng)視野計(jì)采用靜止光標(biāo)檢查視野，其結(jié)果提供灰階圖和數(shù)字圖（定量圖），取代了動(dòng)態(tài)視野計(jì)的等視線圖。目前常用的自動(dòng)視野計(jì)是被公認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的Humphrey fieldAnalyzer（Humphrey 視野分析儀）。

9、讓我們回到用作比喻的視島來解釋靜態(tài)視野計(jì)的工作原理。我們釋放帶有高度計(jì)的降落傘來記錄視島的不同高度。由于降落傘落在島上不同的位置，因此可以了解整個(gè)島的高度即視網(wǎng)膜的敏感性。這種方法被稱為靜態(tài)閾值視野檢查，因?yàn)樗窃诳匆娕c看不見之間選擇閾值。靜態(tài)閾值視野計(jì)克服了動(dòng)態(tài)視野計(jì)的缺點(diǎn)。選擇足夠量的降落傘就不會(huì)錯(cuò)過山谷，即不會(huì)漏掉暗點(diǎn)。平坦區(qū)域可以被準(zhǔn)確測量，起伏不平的地域可以被揭開面紗。光標(biāo)不是移動(dòng)的，因此計(jì)算機(jī)容易控制。不足的是，選擇閾值需要長時(shí)間。為了解時(shí)間長的問題，發(fā)明了 超閾值靜態(tài)視野計(jì)。即起用直升飛機(jī)在島的的上空盤旋，無論它在空中或在島上均記錄它的高度。短時(shí)間內(nèi)空中大量點(diǎn)的，可以在島的內(nèi)部測

10、量山谷即暗點(diǎn)。另外，還有一種靜態(tài)與閾值相關(guān)的直超閾值型視野計(jì)?？傊?，閾值型靜態(tài)視野計(jì)是在視野的特定位置，通過判斷看見與看不見之間的刺激光 標(biāo)的強(qiáng)度，確定閾值強(qiáng)度。超閾值表態(tài)視野計(jì)是用事先選擇的光標(biāo)強(qiáng)度，測定其在某些特殊位置是否被看見，從而了解視網(wǎng)膜的敏感度。此種視野計(jì)存在的問題是，若光標(biāo)強(qiáng)度遠(yuǎn)離閾值，檢查則容易浪費(fèi)時(shí)間。 與閾值相關(guān)的超閾值型靜態(tài)視野計(jì)，其原理是已知一些點(diǎn)的閾值，選擇略高于閾值的光標(biāo)強(qiáng)度，并在特定位置進(jìn)行測試。（一）自動(dòng)視野計(jì)的程度設(shè)計(jì)根據(jù)視野計(jì)的不同工作原理，設(shè)計(jì)了不同的工作程序。選擇視野檢查的工作程序。操 作者需要選擇檢查方法和準(zhǔn)備檢查的點(diǎn)的分布形狀。有些程度二者是相對(duì)獨(dú)立

11、的，需要分別進(jìn)行選擇，有些程序二者是相關(guān)的，操作者只需選擇所需程序。常見的程序有超閾值程序， 與閾值相關(guān)的超閾值程序和恒定閾值程序。（二）自動(dòng)視野計(jì)中的幾個(gè)概念1. 閾值閾值并不是一個(gè)絕對(duì)值。對(duì)某一點(diǎn)反復(fù)測量其閾值強(qiáng)度，得到的不是一個(gè)值而是一個(gè)范圍。有理由認(rèn)為閾值是位于這個(gè)范圍內(nèi)的中央值，閾值是一個(gè)相對(duì)值。這個(gè)現(xiàn)象在病人精力不集中，疲勞或確實(shí)存在的視野缺損時(shí)表現(xiàn)更為明顯。有證據(jù)表明，青光眼視野缺損的早期表現(xiàn)是閾值的不確定性的擴(kuò)大，視野檢查中表現(xiàn)為多次閾值測定中的波動(dòng)性。2. 光標(biāo)強(qiáng)度和背景光強(qiáng)度 背景光是在視野檢查中提供的一個(gè)穩(wěn)定的光適應(yīng)狀態(tài)。如果沒有背景光，每個(gè)刺激光標(biāo)產(chǎn)生不同的局部光適應(yīng)，

12、這們接受每個(gè)不同刺激光標(biāo)后需要數(shù)分鐘才能回到基線上，阻止了在某一部位的重復(fù)試驗(yàn)。刺激光與背景光之間的差別足夠大，即可以誘發(fā)病人作出反應(yīng)。 Goldmann視野計(jì)采用31.5asb做為背景光。這一水平被國際眼科協(xié)會(huì)認(rèn)作統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前 多數(shù)自動(dòng)視野計(jì)采用此水平的背景光。阿熙提（asb）是光亮度的單位，是以對(duì)數(shù)等級(jí)為基礎(chǔ)的。數(shù)字越小，刺激光越暗。分貝（dB）反映視網(wǎng)膜的敏感性。dB值越大，視網(wǎng)膜的敏感性越高。（三）自動(dòng)視野計(jì)的類型按照光標(biāo)光源的不同，視野計(jì)主要分為以光發(fā)射裝置為光源和二極管為光源的視野計(jì)。 前者包括 Octopus 和 Humphrey visual Fiedl Analyzer（H

13、FA）。后者包括 Dicon 和 Digilab 視野 計(jì)。另外還有以光導(dǎo)纖維光源的視野計(jì)。Octopus是市場上出現(xiàn)的第一臺(tái)自動(dòng)靜態(tài)視野計(jì)。它試圖使用單一大小的視標(biāo)，但光的 強(qiáng)度只能達(dá)到1000asb。它是通過降低背景亮度到4asb,提高刺激光標(biāo)與背景之間的對(duì)比度，來完成其檢查的。但是使用光標(biāo)I,不能區(qū)別相對(duì)和絕對(duì)暗點(diǎn)，這樣不能追蹤視野缺損的進(jìn) 展情況。為解決這個(gè)問題，選擇標(biāo)準(zhǔn)光標(biāo)0.431。，相當(dāng)于 Goldmann的光標(biāo)m。Octopus210或2000通過使用光標(biāo)V ,能夠區(qū)分更加致密的相對(duì)暗點(diǎn)11。繼Octopus出現(xiàn)幾年之后出現(xiàn)的 Humphrey visual Field Ana

14、lyzer（HFA）在美國非常流行。HFA是一個(gè)全自動(dòng)的獨(dú)立完整的系統(tǒng)，完全計(jì)算機(jī)化，它提供不同種類的靜態(tài)檢查，包括 閾值視野檢查和篩查。檢查結(jié)果可以被打印出來或被軟盤儲(chǔ)存起來。它使用的是標(biāo)準(zhǔn)大小的Goldmann的光標(biāo)，大小從I -V,背景光強(qiáng)度為 31.5asb。它還提供彩色視野檢查。HFA光標(biāo)的強(qiáng)度從0.0810000asb。每一個(gè)檢查過程中，光標(biāo)的強(qiáng)度是可變的，而光標(biāo)的大小是恒 定的。光標(biāo)的大小從I -V是可調(diào)的，這樣對(duì)檢查嚴(yán)重視野缺損的病人提供了有利條件。HFA光標(biāo)持續(xù)時(shí)間為 0.2秒，光標(biāo)的位置無任何規(guī)律，是隨機(jī)出現(xiàn)的，這一點(diǎn)提高了病人的注意 力。HFA采用的注視監(jiān)視系統(tǒng)是Heij

15、l-Krakau的生理盲點(diǎn)監(jiān)視技術(shù)。 使用此監(jiān)視系統(tǒng)， 可以去掉假陽性，從而提高檢查的準(zhǔn)確性15。Humphrey Field Analyzer n （HFAU）對(duì) HFA進(jìn)行了革新。在與原來HFA完全可比的基礎(chǔ)上，HFAH提高了病人的舒適度，也提高了準(zhǔn)確性。HFAH準(zhǔn)確地注視監(jiān)視系統(tǒng)，不但檢查中可以監(jiān)視， 而且打印結(jié)果還可以反映出檢查的可信度。HFAH半球形設(shè)計(jì)，在檢查距離保持與 Goldmann相同的30cm的基礎(chǔ)上，使機(jī)器的體積縮小，HFAH可以檢查 90o全視野。HFA H提供包括常規(guī)程序 STATPACTM在內(nèi)的多種程序。StatPacTM常規(guī)程序提供不同年齡的正常人的視野結(jié)果作為對(duì)

16、照。另外還可以比較同 一病人的二次視野結(jié)果。最新視野結(jié)果中強(qiáng)調(diào)不正常的視野變化。程序還提供統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。FastPasTM24-2快速程序，可以縮短檢查時(shí)間40%。光標(biāo)亮度變化階梯是 3dB,而不是常規(guī)程序中梯度的先前進(jìn)4dB,再后退2dB從而找到閾值。這是一次找到閾值。平均缺損（MD ）與常規(guī)程序略有區(qū)別，短期波動(dòng)（SF）比常規(guī)程序高。明智的做法是對(duì)同一病人選擇相同的程序跟蹤隨訪，不要經(jīng)常轉(zhuǎn)換。SITA是另一快速程度。它與FastPac及FastPac具有可比性。SITA提高檢查速度的原因 是，參考鄰近點(diǎn)的反應(yīng)選擇刺激光標(biāo)的強(qiáng)度，對(duì)估計(jì)的閾值不斷更新。如果病人反應(yīng)快，測試節(jié)奏就加快。假陽性、假

17、陰性、短期波動(dòng)（ SF）是根據(jù)病人的反應(yīng)計(jì)算出來的，而不是 真正測量的。檢查后的結(jié)果分析， 是根據(jù)試驗(yàn)的全況，可能去掉某些已被選擇的點(diǎn)，或重新選擇已去掉的點(diǎn)。正常人群數(shù)據(jù)是瑞典正常人的視野結(jié)果16。（四）幾種新型視野檢查與桿細(xì)胞相連的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和與錐細(xì)胞相連的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分別終止于外側(cè)膝狀體的不 同部位，在白色光標(biāo)和白色背景的檢查中，它們分別起到一部分的作用。最近Harweth等12進(jìn)一步闡明了靜態(tài)視野檢查中視覺檢測機(jī)制，他們指出根據(jù)不同的光敏感度可能有三種明適應(yīng)的原理：（1）獨(dú)立的短波機(jī)制，其反映短波（藍(lán)）錐細(xì)胞的敏感性。（2）有色機(jī)制，其反映中波錐細(xì)胞和長波錐細(xì)胞的敏感性。（3）明亮機(jī)制，其

18、反映中波和短波混合波的錐細(xì)胞的敏感性。他們發(fā)現(xiàn)正常猴眼， 使用不同體積和不同波長的刺激光，其結(jié)果不同。標(biāo)準(zhǔn)情況下，即背景光為 31.5asb,刺激光體積為m,反映不同敏感性的全部亞通道是相同的，因此漏掉 一些早期選擇性的缺損。但是此檢查條件對(duì)于檢查深暗點(diǎn)很理想，因?yàn)槿縼喭ǖ谰幱跍?zhǔn)備狀態(tài)11?；谏鲜鲈?，介紹下面幾種新型視野檢查，它們與傳統(tǒng)的白色刺激光標(biāo)和白色背景的視野檢查類似，但是它們將視覺系統(tǒng)的其它功能特點(diǎn)分離開來并分別單獨(dú)檢測11。1. 短波長自動(dòng)視野計(jì)（SWAP）：是黃藍(lán)視野檢查。其光標(biāo)為藍(lán)色，背景為黃色。它是 通過激活短波視路的敏感性實(shí)現(xiàn)檢查的。它比正常的白色光標(biāo)，白色背景，能更

19、早期地發(fā)現(xiàn)青光眼視野缺損，更快地確定青光眼的視野改變。Johnson等報(bào)告17，高眼壓病人黃-藍(lán)視野異常者5年后發(fā)展為青光眼者比黃-藍(lán)視野正常者的發(fā)生率高得多。SWAP的原理是藍(lán)色視錐細(xì)胞數(shù)量原本即相對(duì)較少，而且在青光眼發(fā)病過程中被早期地選擇性地?fù)p害。黃色背景使視桿細(xì)胞，長波（紅）、中波（綠）視錐細(xì)胞對(duì)光刺激敏感18。但藍(lán)色光標(biāo)要求采用光標(biāo)V的刺激光。SWAP同樣提供正常人的數(shù)據(jù)作對(duì)照，打印結(jié)果與HFA n的其它基本相似。其缺點(diǎn)是對(duì)病人而言有一定難度。2. 倍頻對(duì)比敏感視野計(jì)（FDT ）:它的光標(biāo)為倍頻正弦格柵圖形，它分離出視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的M細(xì)胞。M細(xì)胞直徑大，僅占節(jié)細(xì)胞的3%到5%。青光眼早期損害首先侵犯 M細(xì)胞。FDT的超閾值篩查程序只需 45秒，全閾值程序需 4分鐘。病人可以配帶自己的眼鏡。視野 程序中同樣提供正常人群正常值。結(jié)果提供平均缺損（MD）和標(biāo)準(zhǔn)偏離模式（PSD）。在檢測異常視野中，表現(xiàn)出高敏感性和高特異性，尤以全閾值程序突出19。與常規(guī)自動(dòng)視野計(jì)（AAP ）相對(duì)照，F(xiàn)DT的敏感性為87%，特異性為84%。FDT簡單，容易操作，省時(shí)，受 到病人喜歡。超閾值普查程序?qū)χ型砥谇喙庋鄄∪嗣舾?20。FDT存在的問題是閾值篩查程 序和全閾值程序的視野缺損的數(shù)量上、位置上和致密程序上均不完全相同