狼瘡性腎炎ppt課件

1、狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院目錄目錄狼瘡性腎炎概述狼瘡性腎炎概述增殖性狼瘡性腎炎的誘導緩解增殖性狼瘡性腎炎的誘導緩解狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎esrd的治療的治療小結小結 系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述sle的人群發(fā)生率的人群發(fā)生率1.8 -7.6 10萬人，患病率為萬人，患病率為40-20010萬女性與男性之比為萬女性與男性之比為10:1男性與女性狼瘡，腎炎發(fā)生比例相同男性與女性狼瘡，腎炎發(fā)生比例相同發(fā)病發(fā)病15-45 歲，歲，85%以上的患者發(fā)病年齡在以上的患者發(fā)病年齡在55歲以前歲以前狼瘡性腎炎概述狼瘡性腎炎概述在未選擇的病

2、例大約有在未選擇的病例大約有25%-50% 在在sle發(fā)病時就有臨床腎發(fā)病時就有臨床腎臟疾病，病程中成人中的臟疾病，病程中成人中的60% ，兒童中的，兒童中的 80% 的的sle患者患者會患狼瘡性腎炎。會患狼瘡性腎炎。 ln累計患病率累計患病率:亞裔為亞裔為55%、非裔、非裔51%、西班牙裔、西班牙裔43%、高、高加索白人加索白人14%。非裔、西班亞裔和亞裔往往有更為嚴重的病例非裔、西班亞裔和亞裔往往有更為嚴重的病例兒童易合并嚴重的腎炎，而老年人則較少。兒童易合并嚴重的腎炎，而老年人則較少。 stichweh d,. curr opin rheumatol 2004 16:577587bogd

3、anovic r pediatr nephrol 2004 19:3644ortega lm, et al: lupus (2010) 19, 557574international society of nephrology/ renal pathology society (2003) classification of lupus nephritis (ln) i minimal mesangial ln ii mesangial proliferative ln iii focal ln* (50% of glomeruli) a a/c ci v d i f f u s e l n

4、* ( 5 0 % o f g l o m e r u l i ) diffuse segmental (iv-s) or global (iv-g) ln a a/c cv membranous ln, iii+v iv+vvi advanced sclerosing ln (90% globally sclerosed glomeruli without residual activity) lupus nephritis class iilupus nephritis class ii. there is mild global mesangial hypercellularity (p

5、eriodic acidschiff, 400). lupus nephritis class ii. electron micrograph showing abundant mesangial electron-dense deposits (12,000). lupus nephritis class iiilupus nephritis class iii. there is focal segmental endocapillary proliferation (jones methenamine silver, 100). the glomerular endocapillary

6、proliferation is discretely segmental with necrotizing features and an early cel- lular crescent (jones methenamine silver, 400). lupus nephritis class ivlupus nephritis class iv. electron micrograph show- ing a large subendothelial electron-dense deposit as well as a few small subepithelial deposit

7、s (arrow) (1200). lupus nephritis class iv. there is global endocapillary pro- liferation with infiltrating neutrophils and segmental wire loop deposits (hematoxylin and eosin, 320). lupus nephritis class vlupus nephritis class v. electron micro- graph showing numerous subepithelial electron-dense d

8、eposits as well as mesangial deposits (5000). lupus nephritis class v. silver stain highlights glomerular basement membrane spikes projecting outward from the glomerular base- ment membranes toward the urinary space (jones methenamine silver, 800). 其他病理學改變其他病理學改變間質小管性改變間質小管性改變血管炎：非炎癥性壞死性血管炎，類似于多血管炎，

9、血管炎：非炎癥性壞死性血管炎，類似于多血管炎，tma足細胞?。何⑿〔∽?、足細胞病：微小病變、fsgs或塌陷性腎小球病的或塌陷性腎小球病的11狼瘡性腎炎的臨床表現狼瘡性腎炎的臨床表現活動性沉渣蛋白尿大 量 蛋白尿ns高血壓cr gfrdna抗體補體其他class i 無無無或輕微無或輕微無無無無class ii無無1g/d1/4-1/3為為ns常見常見存在存在存在存在class iv極其活極其活動動顯著顯著半數半數ns常見常見常見常見存在存在class v 無無40% 3 g/d, 16% -20% 1 g/d大 多 為大 多 為ns存在存在可發(fā)生可發(fā)生60%存在存在腎 靜 脈腎 靜 脈血 栓

10、肺血 栓 肺梗塞梗塞class vi少數少數少數少數存在存在明顯明顯趨于正常趨于正常臨床表現與腎小球病變相關，少數與血管炎及小管間質性損害有關臨床沉寂性狼瘡性腎炎及隱匿性狼瘡目錄目錄狼瘡性腎炎概述狼瘡性腎炎概述增殖性狼瘡性腎炎的誘導緩解治療增殖性狼瘡性腎炎的誘導緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎esrd的治療的治療小結小結 增殖性與嚴重增殖性狼瘡性腎炎增殖性與嚴重增殖性狼瘡性腎炎增殖性狼瘡性腎炎（增殖性狼瘡性腎炎（lupus nephritis，ln）是指）是指型、型、型、型、+型、型、+型腎炎型腎炎嚴重的增殖性狼瘡性腎炎包括嚴重的增殖性狼瘡性腎炎包括

11、型、型、型、型、+型、型、+型重疊廣泛的新月體、型重疊廣泛的新月體、tma、或嚴重的間質性腎炎、或嚴重的間質性腎炎確定狼瘡性腎炎治療策略的四原則確定狼瘡性腎炎治療策略的四原則治療的短期和長期目標治療的短期和長期目標了解該患者狼瘡性腎炎的性質（病理類型、嚴重程度、可了解該患者狼瘡性腎炎的性質（病理類型、嚴重程度、可逆性、可能的反應）逆性、可能的反應）系統(tǒng)性疾病的腎外表現，累計的腎外器官系統(tǒng)性疾病的腎外表現，累計的腎外器官按照所選擇的戰(zhàn)略，近期及遠期的風險按照所選擇的戰(zhàn)略，近期及遠期的風險個體化的治療是狼瘡性腎炎治療的靈魂個體化的治療是狼瘡性腎炎治療的靈魂mak a et al:rheumatol

12、ogy 2009;48:944952要依患者-醫(yī)生-疾病-相關的因素。如患者的性別、年齡、種族、合并癥、經濟能力、醫(yī)生的經驗、患者所關注的問題，尤其是副作用及生育問題。所有這些問題都要考慮并與患者討論，并為他們提供最恰當的治療策略。什么事個體化治療？我們能個體化的治療嚴重增殖性狼瘡性腎炎我們能個體化的治療嚴重增殖性狼瘡性腎炎嗎？嗎？approaches to individualize the therapies of kidney diseases. (top) pharmacogenetic, pharmacogenomic, and pharacodynamic approaches.

13、(bottom) biomarker approaches.it is likely that both approaches will be used in combination to generate personalized medicine panels to individualize therapies. 按照以下因素而改變治療藥物激活或失活代謝途徑的基因改變遺傳性或獲得性藥物攝取和轉運途徑的改變遺傳性或獲得性藥物作用靶點的改變依據生物標志改變治療預測疾病的活動和復燃預測疾病的嚴重性進展預測對治療的反應基因多態(tài)性與藥物療效及副作用基因多態(tài)性與藥物療效及副作用p450酶為環(huán)磷酰胺轉

14、變?yōu)榛钚缘沫h(huán)磷胺氮芥的限速酶為環(huán)磷酰胺轉變?yōu)榛钚缘沫h(huán)磷胺氮芥的限速酶，酶，p450酶高度多態(tài)性，純合子的與非純合子的酶高度多態(tài)性，純合子的與非純合子的（cyp2b6*5 或或cyp2c19*2 0等位基因患者比較，等位基因患者比較，有更顯著的不能取得完全緩解和發(fā)展到有更顯著的不能取得完全緩解和發(fā)展到esrd的風險的風險aza 活性代謝產物為活性代謝產物為6-巰基嘌呤巰基嘌呤 6-鳥便嘌鳥便嘌呤核苷（毒性），可被腺嘌呤轉移酶（呤核苷（毒性），可被腺嘌呤轉移酶（tpmt）失活。）失活。10%有雜合子型酶的缺陷，并引起中等程度的活性下有雜合子型酶的缺陷，并引起中等程度的活性下降，降，0.3%有純合子

15、型缺陷，導致其活性極低有純合子型缺陷，導致其活性極低18狼瘡性腎炎的誘導緩解治療狼瘡性腎炎的誘導緩解治療誘導緩解：最初治療的誘導緩解：最初治療的3-12個月：對不正常的腎臟及腎外個月：對不正常的腎臟及腎外臨床表現迅速緩解（完全或部分），產生較少的藥物副作臨床表現迅速緩解（完全或部分），產生較少的藥物副作用，常使用加強的、多種藥物的聯合治療用，常使用加強的、多種藥物的聯合治療誘導狼瘡性腎炎緩解的常用藥物誘導狼瘡性腎炎緩解的常用藥物腎上腺皮質激素為基礎用藥腎上腺皮質激素為基礎用藥腎上腺皮質激素常與以下免疫抑制劑合用腎上腺皮質激素常與以下免疫抑制劑合用 ctx:大劑量與低劑量的靜脈注射大劑量與低劑量

16、的靜脈注射 每日口服每日口服 mmf cni：csa、fk506 利妥昔單抗利妥昔單抗其他輔助措施：血漿交換、其他輔助措施：血漿交換、iv ig糖皮質激素糖皮質激素糖皮質激素（糖皮質激素（gcs）是增殖性）是增殖性ln（iii型及型及iv型型ln）治療的基礎。）治療的基礎。誘導治療：靜脈沖擊治療一次后序貫口服大劑量誘導治療：靜脈沖擊治療一次后序貫口服大劑量gcs，維持至第八周開始逐漸減量。，維持至第八周開始逐漸減量。維持治療：小劑量維持治療：小劑量gcs口服，加用抗骨質疏松治口服，加用抗骨質疏松治療。療。20mg/d以上的劑量長期使用會帶來眾多副作以上的劑量長期使用會帶來眾多副作用用 每月的沖

17、擊治療并無優(yōu)越性每月的沖擊治療并無優(yōu)越性大劑量大劑量ctx靜脈注射治療增殖性靜脈注射治療增殖性lnnih的方案：隨機對照的研究，增殖性狼瘡性腎炎。單純的方案：隨機對照的研究，增殖性狼瘡性腎炎。單純使用大劑量腎上腺皮質激素使用大劑量腎上腺皮質激素(pnsl，1.0 mg/kg bw, 48 周，周，然后逐漸減量然后逐漸減量)，與大劑量皮質激素聯和，與大劑量皮質激素聯和ctx。ctx：5001000 mg/m2/m 6個月，以后在個月，以后在18個月里，每個月里，每3個月個月給一次（給一次（6次）。次）。聯合用藥組，聯合用藥組，esrd發(fā)生率明顯低于單純用激素組。這種發(fā)生率明顯低于單純用激素組。這

18、種差別在差別在5-6年后才可觀察到。存活率并無區(qū)別。對年后才可觀察到。存活率并無區(qū)別。對gfr80ml/min和和/或有大于或有大于25%的細胞性新月體者，使的細胞性新月體者，使用用ctx者較單純使用皮質激素者，者較單純使用皮質激素者，scr的倍增發(fā)生率較低的倍增發(fā)生率較低這種治療方式在很長時間內成為增殖性狼瘡性腎炎治療的這種治療方式在很長時間內成為增殖性狼瘡性腎炎治療的金標準。金標準。gourley mf, et al.ann. intern. med. 125(7), 549557(1996).boumpas dt, et al. lancet 340(8822), 741745(1992

19、).誘導治療：誘導治療：ctxnih方案方案euro-lupus方案方案未發(fā)生ln復發(fā)比例比較hd：nih方案；方案；ld：eurolupus方案方案未發(fā)生嚴重感染比例比較hd：nih方案；方案；ld：eurolupus方案方案ann intern med 1996;125:549-57； arthritis rheum 2002;46:2121-31.23immunosuppressive therapy in lupus nephritisthe euro-lupus nephritis trial, a randomized trial oflow-dose versus high-do

20、se intravenous cyclophosphamide多種心、前瞻性研究，隨即進入多種心、前瞻性研究，隨即進入90例增殖性狼瘡性腎炎患例增殖性狼瘡性腎炎患者，分別接受大劑量者，分別接受大劑量ctx或小劑量或小劑量ctx（0.5g/2w,6次，次，后續(xù)使用后續(xù)使用zaz）。中位數隨診時間分別為為）。中位數隨診時間分別為為41個月和個月和41.3個月。個月。 嚴重感染高劑量組危低劑量組的兩倍嚴重感染高劑量組危低劑量組的兩倍結論：歐洲增殖性狼瘡患者以低劑量的靜脈注射結論：歐洲增殖性狼瘡患者以低劑量的靜脈注射ctx（累（累計劑量計劑量3克）并續(xù)用硫唑嘌呤取得了與高劑量組一樣的效克）并續(xù)用硫唑嘌

21、呤取得了與高劑量組一樣的效果。果。腎臟緩解失敗率腎臟病復燃大劑量組54%20%29%低劑量組71%16%27%arthritis & rheumatism, 2002vol. 46, pp 21212131對對nih及及euro-lupus研究的評價研究的評價richard j.glassock對對nih研究的評價研究的評價:該研究未設與其該研究未設與其他免疫抑制劑方案：口服他免疫抑制劑方案：口服cp+aza、cp+gcs、aza+gcs對照，很少數病例觀察超過對照，很少數病例觀察超過7年（年（20）,只說只說明了大劑量明了大劑量cp靜脈注射的安全性靜脈注射的安全性,不知為何就被全球主

22、要不知為何就被全球主要是美國的廣泛采用。是美國的廣泛采用。euro-lupus方案因為方案因為ctx總量較少，發(fā)生嚴重毒副作用總量較少，發(fā)生嚴重毒副作用及感染的風險較及感染的風險較nih方案顯著降低。方案顯著降低。euro-lupus方案的研究入組人群全部為白人，而多項研方案的研究入組人群全部為白人，而多項研究顯示人種對究顯示人種對ln的治療反應和預后影響顯著，因而不能的治療反應和預后影響顯著，因而不能將將eular方案盲目推廣方案盲目推廣glassock rj: the treatment of severe proliferative lupus nephritis, in lupus n

23、ephritis second ed 2011 oxford口服及靜脈注射口服及靜脈注射ctx治療治療ln療效療效chi chiu mok et al :the american journal of medicine, vol 119, no 4, april 2006ctx治療完全緩解的預后因素治療完全緩解的預后因素chi chiu mok et al :the american journal of medicine, vol 119, no 4, april 2006212例狼瘡性腎炎患者的無事件存活例狼瘡性腎炎患者的無事件存活chi chiu mok et al :the ameri

24、can journal of medicine, vol 119, no 4, april 2006臨床意義臨床意義212例華人彌漫增殖性狼瘡性腎炎使用口服及經脈的例華人彌漫增殖性狼瘡性腎炎使用口服及經脈的ctx治療，治療，10年腎臟存活率為年腎臟存活率為82.8%ctx的累積劑量而不是使用的途徑與臨的累積劑量而不是使用的途徑與臨床反應有關床反應有關 治療抵抗以及未使用免疫抑制劑進行維治療抵抗以及未使用免疫抑制劑進行維持性治療與長期預后不好有關持性治療與長期預后不好有關每日口服每日口服ctx者有更多的發(fā)生卵巢毒性，者有更多的發(fā)生卵巢毒性，對高危險性患者應避免使用對高危險性患者應避免使用chi

25、chiu mok et al :the american journal of medicine, vol 119, no 4, april 2006北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經脈注射北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經脈注射小劑量小劑量ctx治療增殖性狼瘡性腎炎治療增殖性狼瘡性腎炎ctx0.2g qod iv或或0.1g qd po。ctx累積劑量分別為：累積劑量分別為：iv型型15.79g，iv+v型型17.410.5g，（，（p=0.395）；）；iv-g，16.39.4g，iv-s，14.17.9g， (p=0.297)；活動性病變（活動性病變（a）16.99.2g，活動，活動/慢性病變（慢性

26、病變（a/c）患）患者為者為12.19.8g（p=0.074）。）。張馨梅,李航等：中華腎臟病雜志 2010 26 (8): 573-577北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經脈注射北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經脈注射小劑量小劑量ctx治療增殖性狼瘡性腎炎治療增殖性狼瘡性腎炎133例，例，91例例cr（68.42%），），21，pr（15.79%），），21例例nr（15.79%i v 型 完 全 緩 解 率 為型 完 全 緩 解 率 為 7 0 . 4 % ， i v + v 型 為型 為 5 1 . 1 % ，（p=0.029）。）。iv-g，cr為為67.5%，iv-s為為78.1%，iv（a），

27、），72.4%，而，而a/c為為28.6%，差異極顯著，差異極顯著（p=0.000）張馨梅,李航等：中華腎臟病雜志 2010 26 (8): 573-577北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經脈注射北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經脈注射小劑量小劑量ctx治療增殖性狼瘡性腎炎治療增殖性狼瘡性腎炎 低劑量ctx組（n=72）高劑量ctx組（n=61）p藥物性肝藥物性肝損損4（5.6%）6（9.8）0.512胃腸道胃腸道反應反應7（9.7%）4（6.6）0.548停停經經4（5.6%）3（4.9）1.000血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)異常異常8（11.1%）10（16.4）0.449133例的主要不良反應：血液系統(tǒng)異常（主

28、要為白細胞下降）18例（13.53%）。胃腸道反應11例(8.27%)，藥物性肝損10例(7.52%)，感染（包括細菌、真菌和病毒感染）9例(6.77%)，停經7例(5.26%)，藥物性皮疹2例(1.50%)。張馨梅,李航等：中華腎臟病雜志 2010 26 (8): 573-577ctx的副作用的副作用ctx治療的副作用包括缺血性或瓣膜性心臟病治療的副作用包括缺血性或瓣膜性心臟病 、無血管、無血管性股骨頭壞死、骨質疏松及提前絕經。性股骨頭壞死、骨質疏松及提前絕經。 boumpas dt等的研究等的研究9顯示：在總量一定的情況下顯示：在總量一定的情況下（ctx 0.5-1g/m2/月，六個月），

29、發(fā)生閉經的風險與年月，六個月），發(fā)生閉經的風險與年齡有關。齡有關。25歲以下者發(fā)生閉經的比例為歲以下者發(fā)生閉經的比例為12%，而超過，而超過30歲者，發(fā)生閉經的比例則超過歲者，發(fā)生閉經的比例則超過60%。 boumpas dt, et al: ann intern med 1993;119:366-9ctx治療狼瘡性腎炎的觀點治療狼瘡性腎炎的觀點nih的研究只是證實了的研究只是證實了ctx的安全性的安全性歐洲的研究主要為白色人種歐洲的研究主要為白色人種每日口服或隔日靜脈注射小劑量每日口服或隔日靜脈注射小劑量ctx的累積療法同樣有效的累積療法同樣有效療效與用藥途徑無關而與累計劑量有關療效與用藥途

30、徑無關而與累計劑量有關不同情況選用不同的方法不同情況選用不同的方法mmf 與與ctx誘導治療療效的非劣效性研究對誘導治療療效的非劣效性研究對比比非劣性研究，非劣性研究，mmf與與ctx治療組在各項腎臟及腎外指標治療組在各項腎臟及腎外指標方面二者之間無差別。方面二者之間無差別。140例增殖性例增殖性ln及膜性及膜性ln的患者，口服的患者，口服mmf和靜脈用和靜脈用ctx ln的誘導治療。兩組均使用標準的誘導治療。兩組均使用標準gcs減量方案。減量方案。 研研究結果顯示究結果顯示mmf組比組比ctx組完全緩解及部分緩解率明顯組完全緩解及部分緩解率明顯較高，并發(fā)癥明顯較少。較高，并發(fā)癥明顯較少。隨訪

31、隨訪3年后，兩組在發(fā)生腎衰、年后，兩組在發(fā)生腎衰、esrd或死亡的風險方面或死亡的風險方面無顯著差別。無顯著差別。ginzler et al:n engl j med 2005;353:2219-28誘導治療：誘導治療：mmf與與ctx非劣性研究非劣性研究20052005， ginzlerginzler等等 ginzler et al:n engl j med 2005;353:2219-28.36誘導治療：誘導治療：mmf2000,香港香港-廣州腎臟病研究廣州腎臟病研究組1：mmf+mp組； 組2：ctx（口服）+mp后aza+mp組n engl j med 2000;343:1156-62

32、.37在增殖性狼瘡性腎炎的治療中在增殖性狼瘡性腎炎的治療中mmf與與ctx的比較的比較a meta-analysis and meta-regressionmak a et al:rheumatology 2009;48:944952在增殖性狼瘡性腎炎的治療中在增殖性狼瘡性腎炎的治療中mmf與與ctx的比較的比較a meta-analysis and meta-regressionmak a et al:rheumatology 2009;48:944952在增殖性狼瘡性腎炎的治療中在增殖性狼瘡性腎炎的治療中mmf與與ctx的比較的比較a meta-analysis and meta-regr

33、essionmak a et al:rheumatology 2009;48:944952在增殖性狼瘡性腎炎的治療中在增殖性狼瘡性腎炎的治療中mmf與與ctx的比較的比較a meta-analysis and meta-regression通過對迄今為止最大量患者的薈萃分析，通過對迄今為止最大量患者的薈萃分析，mmf與與ctx比比較，是同樣有效的治療增殖性狼瘡性腎炎的制劑。可誘導較，是同樣有效的治療增殖性狼瘡性腎炎的制劑?？烧T導腎臟疾病緩解、預防發(fā)展到腎臟疾病緩解、預防發(fā)展到esrd、提高存活率。、提高存活率。mmf是安全的，副作用，如白細胞減少、閉經等發(fā)生率是安全的，副作用，如白細胞減少、閉

34、經等發(fā)生率低。低。mak a et al:rheumatology 2009;48:944952誘導治療：誘導治療：mmfalms研究：人種對研究：人種對mmf應用的影響應用的影響 rheumatology (oxford) 2010;49:128-40.42clinical efficacy of cyclosporin a neoral in the treatment of paediatric lupus nephritis with heavy proteinuriafu等等1998年隨機對照研究，年隨機對照研究，40例例iii或或iv型型ln伴腎伴腎病綜合征患兒，所有患者病綜合征患

35、兒，所有患者ccr正常，進入前控制正常，進入前控制ns、血小板減少等使用了血小板減少等使用了pred2mg/kg/d,4周，無反應周，無反應者用者用mp 20mg/kg/d 靜脈注射靜脈注射3天，后天，后pred 2mg/kg/d環(huán)孢素環(huán)孢素a （5mg/kg/d）與潑尼松（）與潑尼松（2mg/kd/d）聯）聯合環(huán)磷酰胺（合環(huán)磷酰胺（2mg/kd/d）對比，療程一年。）對比，療程一年。結果顯示，環(huán)孢素結果顯示，環(huán)孢素a組患兒的蛋白尿下降程度與組患兒的蛋白尿下降程度與cp+ 潑尼松組相當，而且環(huán)孢素潑尼松組相當，而且環(huán)孢素a患者的生長速度患者的生長速度明顯高于潑尼松組。但環(huán)孢素明顯高于潑尼松組。

36、但環(huán)孢素a組抗組抗dsdna抗體滴抗體滴度的下降程度低于對照，補體在隨訪結束時低于病度的下降程度低于對照，補體在隨訪結束時低于病初。初。fu，lw.et al:british journal of rheumatology 1998;37:217221新山地明治療兒童增殖性狼瘡性腎炎新山地明治療兒童增殖性狼瘡性腎炎（誘導緩解）（誘導緩解）fu，lw.et al:british journal of rheumatology 1998;37:217221新山地明治療兒童增殖性狼瘡性腎炎新山地明治療兒童增殖性狼瘡性腎炎（誘導緩解）（誘導緩解）fu，lw.et al:british journal

37、of rheumatology 1998;37:217221csa治療增殖性治療增殖性lnpred+csa與與pred+ctx用于用于40例增殖型例增殖型ln（isn/rps iii型或型或iv型型ln，scr50%,治療治療6個月失?。ㄓ芍委焸€月失敗（由治療的醫(yī)師判斷）的醫(yī)師判斷）points to consider無治療策略上的對照研究這并不是一個嚴格的標準，而是提醒醫(yī)生去尋找合適的治療方式難治性難治性ln的治療觀點的治療觀點廣泛使用的，不需要特殊技術廣泛使用的，不需要特殊技術 聯合靜脈使用聯合靜脈使用ctx和和 mp mmf 單獨或聯合使用單獨或聯合使用cni 利妥昔單抗利妥昔單抗未廣泛

38、使用，需要特殊技術，少數有條件的單位使用未廣泛使用，需要特殊技術，少數有條件的單位使用 干細胞移植干細胞移植 血漿交換或吸附血漿交換或吸附 iv-cy mega therapy mmf 2-3g/d x 6m (西班牙及非裔應選ctx) +gc iv 3d，pred 0.5-1mg/kg/d 數周后減量，有新月體者用1mg/kg/dctx+gc iv 3dpred 0.5-1mg/kg/d 數周后減量，有新月體者用1mg/kg/d低劑量500mg/2w 6m口服mmf或aza高劑量，500-1000mg/m2/m 6m改進改進無改進無改進無改進無改進改進改進mmf1-2g/d or aza2m

39、g/kg/d+/-少量gc/dmmf1-2g/d or aza2mg/kg/d+/-少量gc/dmmf1-2g/d or aza2mg/kg/d+/-少量gc/dmmf1-2g/d or aza2mg/kg/d+/-少量gc/d利妥昔單抗或cni+gc利妥昔單抗或cni+gcctx低或高劑量gciv,后每天口服mmf 2-3g/d x 6m +gc iv 3d，pred 0.5-1mg/kg/d 數周后減量或者6個月6個月iii及iv型ln治療圖示目錄目錄狼瘡性腎炎概述狼瘡性腎炎概述增殖性狼瘡性腎炎的誘導緩解治療增殖性狼瘡性腎炎的誘導緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡

40、性腎炎狼瘡性腎炎esrd的治療的治療小結小結 狼瘡性腎炎的維持性治療狼瘡性腎炎的維持性治療維持性治療：在成功的誘導緩解后的后續(xù)治療，多年或終維持性治療：在成功的誘導緩解后的后續(xù)治療，多年或終生：在最低強度的治療下，防止腎臟疾病及系統(tǒng)性疾病的生：在最低強度的治療下，防止腎臟疾病及系統(tǒng)性疾病的復發(fā)，防止疾病進展到不可逆階段復發(fā)，防止疾病進展到不可逆階段狼瘡復燃的定義狼瘡復燃的定義復燃是指可測定的包括一個或多個系統(tǒng)的疾病活動性的增復燃是指可測定的包括一個或多個系統(tǒng)的疾病活動性的增加，包括新出現的或惡化的臨床表現或癥狀和加，包括新出現的或惡化的臨床表現或癥狀和/或實驗室或實驗室檢查。評價者必須要考慮其

41、臨床意義，通常至少要考慮改檢查。評價者必須要考慮其臨床意義，通常至少要考慮改變或增加治療。變或增加治療。ruperto n，lupus. 2011 apr;20(5):453-62. epub 2010 dec 10ln復發(fā)的標準復發(fā)的標準腎炎復發(fā)：腎炎復發(fā)：cr至少增加至少增加25-30%（gfr下降超過下降超過25%30%），活動性尿沉渣（），活動性尿沉渣（5rbc/hpf 和和/或或細胞管型、尿蛋白增加細胞管型、尿蛋白增加50%尿蛋白復發(fā)：原來尿尿蛋白復發(fā)：原來尿pro2.0 g/24h發(fā)展成為腎病發(fā)展成為腎病綜合征（綜合征（pro 3.5 g/24h, alb8 (hr) 6.368;

42、 95% ci 1.798, 22.548; p = 0.004,和尿素下降率和尿素下降率 (hr .953; 95% ci 0.917,0.990; p = 0.014) 與狼瘡病人的死亡率相關。與狼瘡病人的死亡率相關。 5年存活率對照組與年存活率對照組與sle nrsledai8 (n = 51)類似，類似， (83% and 73%) ，顯著好于，顯著好于sle nrsledai8 (n = 6, 17%),p 8 (refined dashed line) and nrsledai 4-8 (coarse dashed line) with the control group (con

43、tinuous line) over 60 months. ribeiro fm et al:rheumatology 2013;52:494-500sle esrd狼瘡活動的藥物治療狼瘡活動的藥物治療各類藥物均可選用各類藥物均可選用腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素ctx環(huán)孢素環(huán)孢素驍悉驍悉不同替代治療方式與存活率不同替代治療方式與存活率seok-hui kangthe korean journal of internal medicine vol. 26, no. 1, march 2011狼瘡患者的腎移植狼瘡患者的腎移植從從1959年開始成功的進行了尸體腎移植年開始成功的進行了尸體腎移植197

44、5報告了報告了56例例sle患者的移植，其患者的移植，其2年及年及3年的成活與年的成活與非狼瘡患者類似非狼瘡患者類似renal transplantation in congenital and metabolic diseases: a reportfrom asc/nih renal transplant registry. jama 1975; 232: 148-153.ln患者腎移植患者存活率患者腎移植患者存活率與非與非ln者無差別者無差別ln n-ln 腎移植人存活率比較ln n-ln 腎移植腎存活率比較moroni g et al: ajkd 2005 45 903-11ln患者的

45、移植腎失功患者的移植腎失功sle患者移植腎失功的主要原因同非患者移植腎失功的主要原因同非sle患者一樣主要是反患者一樣主要是反復急性排異和慢性排異。復急性排異和慢性排異。失功的移植腎常伴有明顯的血管性損傷和移植腎血栓形成。失功的移植腎常伴有明顯的血管性損傷和移植腎血栓形成。發(fā)生原因可能同患者體內自身抗體、抗磷脂抗體以及狼瘡抗發(fā)生原因可能同患者體內自身抗體、抗磷脂抗體以及狼瘡抗凝物有關。凝物有關。移植腎血管吻合困難及術后外科合并癥增加。移植腎血管吻合困難及術后外科合并癥增加。腎移植后腎移植后ln復發(fā)復發(fā)移植腎狼瘡腎炎復發(fā)率很低移植腎狼瘡腎炎復發(fā)率很低2.7-3.8esrd期期sle活動明顯下降，

46、活動明顯下降，hd者進一步下降者進一步下降腎移植后使用免疫抑制劑腎移植后使用免疫抑制劑狼瘡腎炎的復發(fā)可以表現為抗狼瘡腎炎的復發(fā)可以表現為抗dsdna抗體陽性、低補體抗體陽性、低補體血癥，也可合并有腎外狼瘡表現，腎臟累及表現為血尿、血癥，也可合并有腎外狼瘡表現，腎臟累及表現為血尿、蛋白尿。蛋白尿。即使狼瘡腎炎復發(fā)也不一定影響移植腎的長期存活即使狼瘡腎炎復發(fā)也不一定影響移植腎的長期存活腎移植后腎移植后ln的復發(fā)的復發(fā)挪威，挪威，1972-2005年腎移植年腎移植5346，其中，其中l(wèi)n79（1.4%）2008年年45人有功能腎臟，人有功能腎臟，4人拒絕腎活檢，人拒絕腎活檢，41 人做了腎人做了腎活

47、檢活檢22例例ln復發(fā)，復發(fā)，i 10例；例；ii 7例，例，iii (a)1例，例， iii+v (a)1例，例， iv 1例，例，v 2例例ln患者腎移植后臨床沉寂性患者腎移植后臨床沉寂性ln的復發(fā)要較以前多見。復的復發(fā)要較以前多見。復發(fā)后尿蛋白會增加，狼瘡抗凝物增加，而活體供腎者復發(fā)發(fā)后尿蛋白會增加，狼瘡抗凝物增加，而活體供腎者復發(fā)較多。較多。norby geet al:ann rheum dis 2010;69:14841487 狼瘡腎炎腎移植受者的評價狼瘡腎炎腎移植受者的評價活動性狼瘡者不宜馬上移植活動性狼瘡者不宜馬上移植狼瘡腦病、心包炎、心肌炎、嚴重血管炎狼瘡腦病、心包炎、心肌炎、

48、嚴重血管炎對血清學指標的意義存在爭議對血清學指標的意義存在爭議低補體、高滴度抗低補體、高滴度抗ds-dna是相對反指征是相對反指征仍需要仍需要10mg以上強的松維持治療者應慎重以上強的松維持治療者應慎重有報道在有報道在hd時使用環(huán)孢霉素時使用環(huán)孢霉素a及激素誘導受者進一步完及激素誘導受者進一步完全緩解，創(chuàng)造條件移植全緩解，創(chuàng)造條件移植何時可行腎移植何時可行腎移植應透析應透析3月到月到12個月左右：患者的血清學狼瘡活動指標基本個月左右：患者的血清學狼瘡活動指標基本陰性，部分可逆性腎損害者可脫離替代治陰性，部分可逆性腎損害者可脫離替代治sle直接腎移植者有更好的人和腎的存活率直接移植者死亡風險較低（hr=0.52; 95%