柳州居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問(wèn)卷

1、問(wèn)卷編號(hào)： 柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問(wèn)卷尊敬的老人家：您好！我是柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查組的訪問(wèn)員。根據(jù)廣西老齡委和市老齡委的部署，正在進(jìn)行“柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查”。按照科學(xué)的抽樣方法，我們有幸將您選為全市42萬(wàn)老年人的代表。通過(guò)您的生活狀況和愿望，我們希望增強(qiáng)對(duì)當(dāng)前全市老年人對(duì)居家養(yǎng)老需求的認(rèn)識(shí)，并以此為基礎(chǔ)，為市政府制定適合我市的老年人居家養(yǎng)老政策提供科學(xué)依據(jù)。希望得到您的支持?，F(xiàn)在請(qǐng)?jiān)试S我向您簡(jiǎn)單介紹什么是居家養(yǎng)老：居家養(yǎng)老是指老年人按照傳統(tǒng)的生活習(xí)慣，選擇居住在家庭中，而不是入住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，安度晚年生活的養(yǎng)老方式。居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容是上門(mén)進(jìn)行個(gè)案服務(wù)。根據(jù)老年人年齡、自體和經(jīng)

2、濟(jì)狀況的不同，服務(wù)分為免費(fèi)、低償和有償三類(lèi)。祝您健康長(zhǎng)壽，萬(wàn)事如意！受訪者姓名： 地址： 市 路 社區(qū) 巷（里） 門(mén)牌號(hào)受訪者電話(huà)： 訪問(wèn)員姓名： 訪問(wèn)編號(hào)： 訪問(wèn)開(kāi)始時(shí)間： 月 日 時(shí) 訪問(wèn)結(jié)束時(shí)間： 月 日 時(shí)初步檢查審卷復(fù)核編碼錄入本人及家庭狀況A1、本次調(diào)查的對(duì)象您家里60周歲以上的老年人。請(qǐng)問(wèn)您家年齡在60周歲和60周歲以上的成員有幾人？1、1人調(diào)查此人！2、 人請(qǐng)選擇生日最接近7月1日的老人進(jìn)行訪問(wèn)A2、訪問(wèn)員觀察被訪者性別：1、男 2、女A3、請(qǐng)問(wèn)您年齡多大？ 歲。A4、您的受教育程度是：1、不識(shí)字 2、小學(xué) 3、初中 4、高中/中專(zhuān) 5、大專(zhuān)及以上A5、您現(xiàn)在居住的房子是：【單

3、選】1、商品房 2、房改房 3、租私房 4、廉租房 5、其它A5-1、房子的建筑面積是多大？ 平方米A5-2、請(qǐng)問(wèn)這套房子的產(chǎn)權(quán)屬于誰(shuí)？1、本人和配偶 2、兒女 3、政府或其它人A6、請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在有多少個(gè)子女？現(xiàn)有子女 人；其中兒子 人；女兒 人。A7、與您一起同吃同住的家庭成員有：【可多選】1、父母 2、配偶 3、子女 4、兒媳或女婿 5、（外）孫子孫女6、其它親戚 7、自己一個(gè)人居住【訪問(wèn)員請(qǐng)注意：A7題若沒(méi)有回答“2、配偶”，請(qǐng)追問(wèn)A8題】A8、請(qǐng)問(wèn)您的配偶是：【單選】1、配偶與其它子女一起住 2、我們已離婚 3、配偶去世4、本人未婚 5、其它【訪問(wèn)員請(qǐng)注意：A7題若沒(méi)有回答“子女”，請(qǐng)追

4、問(wèn)A9、A10題】A9、請(qǐng)問(wèn)您的子女是：【可多選】1、在其它城市生活 2、在本城市生活 3、沒(méi)有子女或已去世（跳問(wèn)A11）A10、請(qǐng)問(wèn)您的子女每月給您生活費(fèi)嗎？【單選】1、給一些，平均每月 元左右 2、幾乎不給 3、完全不給A11、當(dāng)您需要看病時(shí)，子女能陪您去嗎1、能 2、不能 3、還不需要A12、當(dāng)您不方便自己去購(gòu)買(mǎi)日常用品時(shí)，子女能幫助您購(gòu)物嗎1、能 2、不能A13、您覺(jué)得子女的經(jīng)濟(jì)狀況屬于哪一類(lèi)？1、很寬裕 2、比較寬裕 3、大致夠用 4、有些困難 5、很困難A14、請(qǐng)問(wèn)您個(gè)人每月的總收入是多少？【單選】1、5000元以上 2、3000-4999元3、2500-2999元 4、2000-

5、2499元5、1600-1999元 6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、無(wú)收入A15、您收入的來(lái)源有哪些？：【可多選】1、離退休費(fèi) 2、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金 3、務(wù)工收入或自己創(chuàng)收 4、子女贍養(yǎng) 5、政府救助、集體救助 6、企業(yè)養(yǎng)老軍補(bǔ)貼 7、其它（請(qǐng)注明） A16、請(qǐng)問(wèn)您的子女在經(jīng)濟(jì)上是否需要您負(fù)擔(dān)？1、需要 2、不需要A17、您的子女需要您經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因是什么？1、子女下崗 2、身體殘障 3、學(xué)生 4、其它A18、您（和老伴）給自己存了一筆養(yǎng)老用的錢(qián)嗎？1、存了續(xù)問(wèn)A18-1、A18-2題2、沒(méi)存跳問(wèn)A19題A18-1、您總共存了多少錢(qián)？

6、元A18-2、您覺(jué)得靠這筆錢(qián)今后夠養(yǎng)老嗎？1、夠 2、不夠 3、不好確定A19、請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在購(gòu)買(mǎi)股票、基金或國(guó)貨券嗎？1、已購(gòu)買(mǎi) 2、以前曾經(jīng)買(mǎi)過(guò)，現(xiàn)在沒(méi)有 3、從未買(mǎi)過(guò)A20、您覺(jué)得您現(xiàn)在的身體健康狀況是：【單選】1、很好 2、好 了 3、一般 4、差 5、很差A(yù)21、您覺(jué)得您現(xiàn)在的生活自理能力是：【單選】1、完全自理跳問(wèn)A23題續(xù)問(wèn)A22題2、部分自理3、不能自理 A22、請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在的生活主要是誰(shuí)來(lái)照料？【單選】1、子女或?qū)O子女照料 2、親戚照料 3、配偶照料4、政府、社區(qū)、集體照料 5、請(qǐng)保姆或鐘點(diǎn)工照料 6、其它A23、您現(xiàn)在患有慢性疾病嗎1、有繼續(xù)問(wèn)A23-1題2、無(wú)跳問(wèn)A24題A23

7、-1、您患有下列哪些疾病？1、高血壓 2、心臟病/心臟病 3、中風(fēng) 4、糖尿病 5、腦血管病 6、腎病 7、肝病 8、結(jié)核病 9、類(lèi)風(fēng)濕 10、頸/腰椎病 11、關(guān)節(jié)炎 12、前列腺病 13、青光眼/白內(nèi)障 14、癌癥/腫瘤 15、疾呆癥 16、皮膚病 17、婦科病 18、慢性支氣管炎 19、口腔疾病 20、骨質(zhì)疏松 21、地方病 22、其它消化系統(tǒng)病 23、神經(jīng)系統(tǒng)病 24、其它呼吸系統(tǒng)病 25、其它A24、請(qǐng)問(wèn)您平均每月醫(yī)療費(fèi)支出是多少？【單選】1、0-50元 2、50-100元3、100-200元 4、200-300元5、300-500元 6、500元以上A25、請(qǐng)問(wèn)您用什么方式支付這些

8、醫(yī)療費(fèi)？1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（公費(fèi)、合作醫(yī)療）支付 2、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付3、子女或親屬支付 4、自己支付 5、其它來(lái)源支付A26、您能承擔(dān)這些醫(yī)療費(fèi)嗎？1、能 2、基本能 3、有一定的困難 4、不能A27、您享受下列醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？1、基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2、公費(fèi)醫(yī)療 3、商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療4、合作醫(yī)療 5、其它 6、沒(méi)有保障A28、對(duì)于下列的問(wèn)題您擔(dān)心嗎？請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)序號(hào)上畫(huà)“O”問(wèn)題毫不擔(dān)心不擔(dān)心一般比較擔(dān)心非常擔(dān)心1、沒(méi)有生活來(lái)源12345 2、生病時(shí)沒(méi)有錢(qián)治病12345 3、需要時(shí)沒(méi)有人照料123454、社會(huì)治安123455、子女不孝12345 6、退/離休金不夠養(yǎng)老123457、子女失業(yè)123458、交通安

9、全12345居家養(yǎng)老服務(wù)要求B1、本社區(qū)內(nèi)或附近有沒(méi)有養(yǎng)老院、福利院、老年公寓等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)？1、有 2、沒(méi)有 3、不知道B2、您了解養(yǎng)老院、福利院、老年公寓等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)嗎？1、了解 2、不了解跳問(wèn)B3題B2-1、您對(duì)養(yǎng)老院、福利院、老年公寓等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總體印象如何？1、印象較好 2、一般 3、印象較差B3、您希望在哪些地方養(yǎng)老？1、敬老院 2、養(yǎng)老院 3、老年公寓 4、與子女一起，住在家里養(yǎng)老5、與子女分開(kāi)，住在家里養(yǎng)老 6、其它（請(qǐng)注明） B4、本社區(qū)有下列服務(wù)嗎？您用過(guò)哪些服務(wù)？您認(rèn)為現(xiàn)在自己需要這些服務(wù)嗎？請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的方框內(nèi)畫(huà)“O”服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)?shù)赜杏眠^(guò)需要1、上門(mén)做家務(wù)1232、上門(mén)護(hù)理1233

10、、上門(mén)看病1234、聊天解悶1235、老年人服務(wù)熱線(xiàn)1236、老年人飯桌送飯1237、陪同看病1238、幫助日常購(gòu)物1239、康復(fù)治療12310、法律援助123B5、如果社區(qū)內(nèi)為您提供以下的生活照料，根據(jù)您現(xiàn)在的狀況，您覺(jué)得您最需要哪些服務(wù)呢？【可多選】1、送飯上門(mén) 2、開(kāi)辦專(zhuān)供老年人吃飯的食堂 3、陪同購(gòu)物 4、送貨上門(mén) 5、陪同到銀行存錢(qián)、取錢(qián) 6、有人幫洗澡 7、其它（請(qǐng)注明） B6、如果社區(qū)內(nèi)為您提供以下的家政服務(wù)，根據(jù)您現(xiàn)在的狀況，您覺(jué)得您最需要哪些服務(wù)呢？【可多選】1、洗衣服 2、買(mǎi)菜、做飯 3、家居清潔 4、家電家具修理5、為您代請(qǐng)保姆、鐘點(diǎn)工或臨時(shí)工 6、管道疏通 7、維修水電

11、設(shè)施8、其它（請(qǐng)注明） B7、如果社區(qū)為您提供以下的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，根據(jù)您現(xiàn)在的狀況，您覺(jué)得您最需要哪些服務(wù)呢？【可多選】 1、有人陪同去醫(yī)院 2、建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為老年人建立健康檔案，提供醫(yī)療服務(wù) 3、有醫(yī)護(hù)人員上門(mén)看病 4、開(kāi)展健康知識(shí)講座5、定期上門(mén)檢查身體 6、理療、按摩 7、上門(mén)打針、護(hù)理8、其它（請(qǐng)注明） B8、如果社區(qū)內(nèi)為您提供以下的日間照料服務(wù)，根據(jù)您現(xiàn)在的狀況，您覺(jué)得您最需要哪些服務(wù)呢？【可多選】1、白天子女不在家，社區(qū)有專(zhuān)門(mén)給老年人休息的場(chǎng)所，同時(shí)給予必要的照顧 2、設(shè)立社區(qū)老年人電話(huà)服務(wù)熱線(xiàn)，有需要可隨時(shí)得到社區(qū)上門(mén)或預(yù)約服務(wù) 3、其它（請(qǐng)注明） B9、您覺(jué)得您現(xiàn)在感覺(jué)日

12、子過(guò)得：【可多選，注意選項(xiàng)之間的邏輯關(guān)系】1、大部分時(shí)候都心情愉快 2、很充實(shí)，感覺(jué)每天都有很多事情干3、日子過(guò)得比較一般，還算過(guò)得去 4、比較孤獨(dú)、寂寞、沒(méi)人陪5、無(wú)聊，無(wú)事可做（能做） 6、時(shí)常感到絕望B10、如果有人經(jīng)常陪您散步聊天，這對(duì)您來(lái)說(shuō)：【單選】1、非常需要 2、比較需要 3、不太需要 4、完全不需要 5、難說(shuō)B11、如果社區(qū)開(kāi)設(shè)心理疏導(dǎo)室，由心理學(xué)等方面專(zhuān)業(yè)人士主持，老年人有心里煩惱或心事可以對(duì)他們講，以尋求心理幫助、放松心情，您覺(jué)得未來(lái)您走進(jìn)心理疏導(dǎo)室的可能性有多大？1、非?？赡?2、比較可能 3、難說(shuō) 4、不太可能 5、不可能B12、如果社區(qū)或政府給您提供以上服務(wù)，根據(jù)服務(wù)的多少收取一定的費(fèi)用，您覺(jué)得您每次最多會(huì)出多少錢(qián)支付這些服務(wù)？ 元B13、如果有保險(xiǎn)公司或其它機(jī)構(gòu)按照房子的總價(jià)值每月給您一定數(shù)額的金錢(qián)，作為您養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，直到與房子的總價(jià)值相等為止。不過(guò)，作為交換，您過(guò)世以后這套房子的產(chǎn)權(quán)將屬于保險(xiǎn)公司或其它機(jī)構(gòu)。請(qǐng)問(wèn)，您贊同這種做法嗎？1、完全贊同 2、比較贊同 3、不太贊同 4、不贊同 5、難說(shuō)B14、如果社區(qū)內(nèi)開(kāi)展以下文體活動(dòng)，您對(duì)哪些活動(dòng)比較有興趣呢？可多選1、下棋 2、看書(shū)讀報(bào) 3、唱戲曲 4、跳舞或保健操 5、打麻將6、打撲克 7、打氣排球 8、打太極拳 9、打臺(tái)球 10、打門(mén)球11、其它（請(qǐng)注明） 12、以上都不