頭暈眩暈的診治

1、學(xué)學(xué) 術(shù)術(shù) 任任 職職1.1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組委委員員2.2.北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)委員兼秘書委員兼秘書3.3.全軍神經(jīng)免疫及神經(jīng)肌肉病學(xué)組全軍神經(jīng)免疫及神經(jīng)肌肉病學(xué)組委員兼秘書委員兼秘書4.4.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)鄉(xiāng)村醫(yī)生分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)鄉(xiāng)村醫(yī)生分會(huì)委委員員5.5.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)康復(fù)學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)康復(fù)學(xué)組委委員員6.6.北京醫(yī)學(xué)北京醫(yī)學(xué)雜志雜志特邀編委特邀編委一、概念：頭暈一、概念：頭暈1. 常見：人群中體驗(yàn)過(guò)頭暈的占常見：人群中體驗(yàn)過(guò)頭暈的占90%以上以上2. 陣發(fā)或持續(xù)性：陣發(fā)或

2、持續(xù)性：頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕，重腳輕，可伴隨惡心，少伴嘔吐可伴隨惡心，少伴嘔吐3. 狹義頭暈狹義頭暈：不伴視旋轉(zhuǎn)：不伴視旋轉(zhuǎn)(運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué))4. 廣義頭暈：廣義頭暈：包括眩暈包括眩暈l頭昏頭昏,頭沉頭沉l大腦不清晰感大腦不清晰感l(wèi)頭脹頭脹l頭重腳輕頭重腳輕l無(wú)旋轉(zhuǎn)感無(wú)旋轉(zhuǎn)感l(wèi)不穩(wěn)感不穩(wěn)感l(wèi)100%均有體驗(yàn)均有體驗(yàn) 頭暈頭暈 狹狹 眩暈眩暈 睡眠障礙睡眠障礙 食欲改變食欲改變 心血管癥狀心血管癥狀 消化道癥狀消化道癥狀惡心惡心嘔吐嘔吐 運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué) 旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海 搖擺不穩(wěn)，搖擺不穩(wěn)， 波浪起伏波浪起伏 下落感下落感 不敢睜眼不敢睜眼

3、眼震眼震 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) 可伴定位體征可伴定位體征一一. .頭暈及眩暈概念頭暈及眩暈概念廣義頭暈廣義頭暈是對(duì)空間（自身或周圍物體）的是對(duì)空間（自身或周圍物體）的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)1.主觀性眩暈：自身旋轉(zhuǎn)主觀性眩暈：自身旋轉(zhuǎn)2.客觀性眩暈：自身不動(dòng)，周圍物體在動(dòng)客觀性眩暈：自身不動(dòng)，周圍物體在動(dòng)一、概念：眩暈一、概念：眩暈 空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué) 旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)(最常見最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤 水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺(jué)水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺(jué) 垂直：波浪起伏，下落感垂直：波浪起伏，下落感 多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等 嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼

4、嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼 可有眼震、行走不穩(wěn)可有眼震、行走不穩(wěn)一、概念：眩暈一、概念：眩暈二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的分類眩暈的分類非前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)前庭系統(tǒng)眩暈眩暈周圍性周圍性1.良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈2.美尼埃病美尼埃病3.前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎4.迷路炎、淋巴管漏迷路炎、淋巴管漏中樞性中樞性1.后循環(huán)缺血或后循環(huán)缺血或VBI2.腦梗塞腦梗塞/腦出血腦出血3.腦腫瘤腦腫瘤4.腦炎或脫髓鞘病腦炎或脫髓鞘病混合性混合性1.偏頭痛眩暈偏頭痛眩暈(等位癥等位癥)2.藥物影響或藥物中毒藥物影響或藥物中毒1.內(nèi)科系統(tǒng)病內(nèi)科系統(tǒng)病:心血管疾病心血管疾病(血壓高低血壓高低,

5、心率失常心率失常);血液疾病血液疾病;內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病;2.環(huán)境及活動(dòng)環(huán)境及活動(dòng):高溫高溫,中暑中暑,久立久立,過(guò)勞等過(guò)勞等3.癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作4.暈厥暈厥(前狀態(tài)前狀態(tài))5.頭外傷后綜合征頭外傷后綜合征6.視覺(jué)性：眼肌麻痹視覺(jué)性：眼肌麻痹(痛性、痛性、MG等等)7.深感覺(jué)障礙：亞急性聯(lián)合變性等深感覺(jué)障礙：亞急性聯(lián)合變性等8.精神性精神性:抑郁焦慮狀態(tài)抑郁焦慮狀態(tài)內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生頭暈頭暈眩暈眩暈Diagnose頸椎病或頸性頭暈頸椎病或頸性頭暈椎基底動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足耳科醫(yī)生耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽(yáng)虛、陰虛腎虛、陽(yáng)虛

6、、陰虛三三、病因、病因慣性思維慣性思維 誤診誤診診治存在誤區(qū)診治存在誤區(qū)1.1. “暈暈”的諸多相關(guān)概念欠清的諸多相關(guān)概念欠清2.2. 易誤診易誤診 腦供血不足、頸椎病、梅尼埃腦供血不足、頸椎病、梅尼埃病病3.3. 診斷流程不明，思路不清診斷流程不明，思路不清4.4. 治療盲從：輸液治療盲從：輸液 血流速度快血流速度快=PCI=PCI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎? ?X片片/CT/MRI非常少見非常少見骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎病？頸椎??？ 比較比較 32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI & 同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)同年齡同

7、性別對(duì)照的頸椎放射學(xué) 平均年齡平均年齡77.6歲歲 無(wú)顯著差異無(wú)顯著差異,包括：椎間盤間隙狹窄和骨刺的包括：椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度程度 頸性眩暈非常少見頸性眩暈非常少見 Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因三、常見病因三、常見病因1.良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈 (BPPV)2.偏頭痛偏頭痛性眩暈或頭暈性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥偏頭痛等位癥)3.心因性心因性眩暈眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)焦慮抑郁狀態(tài)4.非前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈(血壓血壓/藥物影響藥物影響/內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病)5.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎

8、基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA10%三、常見病因三、常見病因1. 長(zhǎng)期的慢性、持續(xù)性頭暈；長(zhǎng)期的慢性、持續(xù)性頭暈；多與精神因素有關(guān)，如：多與精神因素有關(guān)，如：如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫等如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫等2. 短暫或發(fā)作性頭暈短暫或發(fā)作性頭暈：多與：多與系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染和（如貧血、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、低血糖等）及發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、低血糖等）及環(huán)境環(huán)境/調(diào)節(jié)變化調(diào)節(jié)變化（血壓（血壓,體位變化）有關(guān)體位變化）有關(guān)Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann

9、 Intern Med, 2001, 134:823-832.三、常見病因三、常見病因三、少見病因三、少見病因1. 中樞前庭性疾病中樞前庭性疾病(脫髓鞘脫髓鞘/腫瘤腫瘤/炎癥等炎癥等)2. 美尼埃病美尼埃病3. 前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)(元元)炎炎4. 頸性頭暈或眩暈頸性頭暈或眩暈1. 后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI)142例例(23.47%) 2. BPPV138例例(22.81%)3. 心因性頭暈心因性頭暈120例例(19.83%)4. 高血壓病頭暈高血壓病頭暈120例例(19.83%)5. 偏頭痛頭暈偏頭痛頭暈 29例例(4.79%) 6. 其他其他56例例邱峰邱峰,戚曉昆戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科

10、門診頭暈患者的病因分析例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-1. 頭位變化誘發(fā)眩暈：頭位變化誘發(fā)眩暈：Dix-Hallpike試驗(yàn)試驗(yàn)2. 發(fā)作時(shí)間短發(fā)作時(shí)間短: 數(shù)秒數(shù)秒-20s,多在多在10s以內(nèi)以內(nèi)3. 位置變化到眩暈及眼震有位置變化到眩暈及眼震有1-2s潛伏期潛伏期4. 可有眼震、惡心、嘔吐可有眼震、惡心、嘔吐5. 眩暈的易疲勞，可自行緩解、可復(fù)發(fā)眩暈的易疲勞，可自行緩解、可復(fù)發(fā)6. 無(wú)聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無(wú)聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；7. 無(wú)視物成雙、面部麻木、共濟(jì)失調(diào)等無(wú)視物成

11、雙、面部麻木、共濟(jì)失調(diào)等Roll試驗(yàn)試驗(yàn) Head moved to both sides水平半規(guī)管水平半規(guī)管閉目閉目迅速迅速后仰后仰60觀察傾觀察傾斜方向斜方向Rahko T 試驗(yàn)試驗(yàn) Bow forward 60, straighten back with closed eyes 上半規(guī)管上半規(guī)管四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-位置變化到眩暈及眼震有位置變化到眩暈及眼震有1-2s潛伏期潛伏期1. 客觀性客觀性BPPV：位置試驗(yàn)位置試驗(yàn) 眩暈眩暈+眼震眼震2. 主觀性主觀性BPPV：位置試驗(yàn)位置試驗(yàn) 僅出現(xiàn)眩暈僅出現(xiàn)眩暈四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-耳石位置分為：耳石位置分為：嵴帽石、半規(guī)管石嵴帽石、

12、半規(guī)管石根據(jù)根據(jù)耳石所在半規(guī)管耳石所在半規(guī)管分類分類1.后半規(guī)管后半規(guī)管BPPV 2.上（或前）半規(guī)管上（或前）半規(guī)管BPPV3.水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV 后半規(guī)管最常見，占后半規(guī)管最常見，占90%，其次為前半規(guī)管、其次為前半規(guī)管、水平半規(guī)管水平半規(guī)管 BPPV四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-1. 可有先兆，如：閃光、亮點(diǎn)可有先兆，如：閃光、亮點(diǎn)2. 反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐有時(shí)可嘔吐，畏光，喜靜，畏光，喜靜3. 多多1小時(shí)內(nèi)，一般休息或睡眠小時(shí)內(nèi)，一般休息或睡眠(次日次日)好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)4. 伴或不伴伴或不伴 明顯頭痛明顯頭痛5. 女女:男男=4-5:1,年齡年

13、齡2050歲歲6. 少數(shù)有短暫意識(shí)模糊?？捎幸曃锬：贁?shù)有短暫意識(shí)模糊?？捎幸曃锬：?. 前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-前庭性前庭性偏頭痛偏頭痛臨床分型臨床分型1.焦慮焦慮-抑郁狀態(tài)型抑郁狀態(tài)型2.轉(zhuǎn)換性障礙型轉(zhuǎn)換性障礙型癔病型、歇斯底里狀態(tài)癔病型、歇斯底里狀態(tài)3.躁狂狀態(tài)型躁狂狀態(tài)型四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-1.1.多數(shù)無(wú)軀體疾病，少數(shù)發(fā)生某些疾病后多數(shù)無(wú)軀體疾病，少數(shù)發(fā)生某些疾病后2.2.一般無(wú)前庭疾病病史一般無(wú)前庭疾病病史3.3.一般為焦慮人格一般為焦慮人格( (神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)）神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)）4.4.部分于原發(fā)性焦慮障

14、礙病程中出現(xiàn)部分于原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)5.5.相對(duì)受教育程度較低相對(duì)受教育程度較低四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-1. 癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯緩解癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯緩解2. 伴隨癥候多，如：失眠、乏力、心悸、記憶力下降伴隨癥候多，如：失眠、乏力、心悸、記憶力下降等等3. 受環(huán)境、情緒變化影響大受環(huán)境、情緒變化影響大4. 愿意窮盡檢查和藥物治療愿意窮盡檢查和藥物治療5. 精神狀態(tài)評(píng)估多顯示：焦慮或抑郁精神狀態(tài)評(píng)估多顯示：焦慮或抑郁6. 抗焦慮、抑郁等治療有效抗焦慮、抑郁等治療有效四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-1. 后循環(huán)缺血，后循環(huán)缺血，多伴有脈粥樣硬化、高血壓、多伴有脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、

15、冠心病、腦動(dòng)脈狹窄糖尿病、冠心病、腦動(dòng)脈狹窄2. 起病較急，癥狀持續(xù)短起病較急，癥狀持續(xù)短24h,多在多在1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)3. 可伴行走不穩(wěn)、視物成雙、言語(yǔ)含糊、吞咽可伴行走不穩(wěn)、視物成雙、言語(yǔ)含糊、吞咽困難，口周麻木等困難，口周麻木等4. 可突然進(jìn)展至意識(shí)障礙，要高度可突然進(jìn)展至意識(shí)障礙，要高度“警惕警惕”四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-PCI1. 前驅(qū)癥候前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史發(fā)作前多有上呼吸道感染史2. 突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，3. 眩暈多在眩暈多在12周減弱，周減弱，34周緩解。周緩解。4. 可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏

16、指5. 不伴耳聾及耳鳴，無(wú)中樞癥候不伴耳聾及耳鳴，無(wú)中樞癥候6. 溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎1. 病因膜迷路積水，分隔內(nèi)、外淋巴膜病因膜迷路積水，分隔內(nèi)、外淋巴膜周期性周期性破裂破裂 內(nèi)外淋巴混合。內(nèi)外淋巴混合。2. 反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；3. 發(fā)作時(shí)聽力減退發(fā)作時(shí)聽力減退 逐漸耳聾逐漸耳聾4. 耳鳴耳鳴5. 耳悶耳悶6. 溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-梅尼埃病梅尼埃病(Mnire)1. 眩暈、復(fù)視、眼震、眼運(yùn)動(dòng)障礙眩暈、復(fù)視、眼震、眼運(yùn)動(dòng)障礙2. 構(gòu)音

17、障礙、吞咽障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙3. 口周麻木、面部麻木、交叉感覺(jué)障礙口周麻木、面部麻木、交叉感覺(jué)障礙4. 頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作5. 下肢下肢(四肢四肢)無(wú)力、肢體麻木無(wú)力、肢體麻木6. 聽力下降、耳鳴聽力下降、耳鳴7. 神志模糊神志模糊8. 枕部頭痛枕部頭痛 四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-腦干或小腦梗塞或出血腦干或小腦梗塞或出血DWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死部分閉鎖及小腦梗死1. 頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進(jìn)展加重進(jìn)展加重2. 神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現(xiàn)有很大的表

18、現(xiàn)3. 逐漸出現(xiàn)顱高壓的癥狀。逐漸出現(xiàn)顱高壓的癥狀。四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)-腦干或小腦腫瘤腦干或小腦腫瘤T2T1T1+T1T1+星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤1. 有無(wú)意識(shí)障礙？有無(wú)意識(shí)障礙？2. 如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？3. 確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？4. 誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？5. 暈的持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月。暈的持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月。6. 伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)?7. 有無(wú)聽力喪失，耳鳴

19、有無(wú)聽力喪失，耳鳴?8. 健康狀況：三高，偏頭痛？健康狀況：三高，偏頭痛？9. 目前用藥情況？目前用藥情況？五、診斷流程五、診斷流程-注意細(xì)節(jié)注意細(xì)節(jié)意識(shí)喪失意識(shí)喪失暈厥，癲癇，暈厥，癲癇，檢查檢查:顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變真正眩暈真正眩暈不確定頭暈不確定頭暈老年人：老年失衡老年人：老年失衡,體位血壓體位血壓,系統(tǒng)系統(tǒng)疾病疾病,精神源性精神源性,偏頭痛偏頭痛,藥物藥物,營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)青中年：精神性、偏頭痛等位癥青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS癥狀體征癥狀體征癥狀體征時(shí)程癥狀體征時(shí)程短時(shí)間短時(shí)間(分鐘分鐘):VB-TIA持續(xù)持續(xù)(天天):中樞梗塞中樞梗塞,脫髓鞘脫髓鞘體位誘發(fā)體位誘發(fā)Dix-Hallpike

20、征征 BPPV聽力減退聽力減退耳鳴耳鳴前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤近期上感，中近期上感，中耳炎耳炎,耳內(nèi)悶脹耳內(nèi)悶脹迷路炎迷路炎美尼爾病美尼爾病是無(wú)是無(wú)是無(wú)無(wú)有有無(wú)有無(wú)有無(wú)頭暈診斷流程建議專家組，頭暈診斷流程建議專家組，中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志， 2009，第，第5期期頭暈頭暈/眩暈癥狀發(fā)生時(shí)眩暈癥狀發(fā)生時(shí)頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖女性女性 52歲，主因歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐3年，近半月來(lái)發(fā)作頻繁年，近半月來(lái)發(fā)作頻繁”而就診。而就診。既往：既往：3年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，伴嘔吐，發(fā)作時(shí)畏光、

21、畏聲，喜靜。發(fā)心，伴嘔吐，發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大，每次發(fā)作，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。小時(shí)，休息后可緩解。六、舉例六、舉例-1近半月來(lái)，發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，發(fā)近半月來(lái)，發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，發(fā)作有時(shí)伴眼前視物模糊。作有時(shí)伴眼前視物模糊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見異常神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見異常頭顱核磁：頭顱核磁：腔隙性腦梗塞。腔隙性腦梗塞。如何診斷如何診斷?追 問(wèn) 病 史1. 有偏頭痛史，有偏頭痛史， 20歲左右開始發(fā)作，每年歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)

22、重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，5年前年前頭痛不在發(fā)作了。頭痛不在發(fā)作了。2. 該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。3. 診斷偏頭痛性眩暈診斷偏頭痛性眩暈 男性，男性，52歲歲 主因主因“突發(fā)眩暈伴惡心突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)小時(shí)”入院。入院。 晨起左側(cè)翻身，出現(xiàn)眩暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺晨起左側(cè)翻身，出現(xiàn)眩暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時(shí)慢慢下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時(shí)慢慢起床，目前靜止時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)易

23、出現(xiàn)起床，目前靜止時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)易出現(xiàn) 曾經(jīng)于曾經(jīng)于1年前有過(guò)類似情況，被診斷為年前有過(guò)類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。 查體未見異常，檢查正常查體未見異常，檢查正常六、舉例六、舉例-2男性，男性，72歲歲主訴：心慌、胸悶主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天天，頭暈半天1天前，晚天前，晚9時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，今上午行休息，癥狀漸減輕，今上午行ECG時(shí)，突發(fā)眩時(shí)，突發(fā)眩暈，為發(fā)作性，與體位變化明顯

24、相關(guān)，持續(xù)暈，為發(fā)作性，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解。分鐘可自行緩解。六、舉例六、舉例-3查體：輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)查體：輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。準(zhǔn)，余無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查檢查六、舉例六、舉例-3CT檢查結(jié)果正常檢查結(jié)果正常如何診斷？如何診斷？立即給予手法復(fù)位，但癥狀不明顯好轉(zhuǎn)。次日立即給予手法復(fù)位，但癥狀不明顯好轉(zhuǎn)。次日感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)，且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請(qǐng)問(wèn)該如何考慮？進(jìn)行什，且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請(qǐng)問(wèn)該如何考慮？進(jìn)行什么

25、檢查？么檢查？應(yīng)該進(jìn)行應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查檢查,除外腦干梗塞除外腦干梗塞六、舉例六、舉例-3左側(cè)小腦大面積梗死 女性女性,45歲歲. 發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈/眩暈眩暈,伴臉紅伴臉紅,言語(yǔ)困難言語(yǔ)困難2月月 每次發(fā)作數(shù)分鐘每次發(fā)作數(shù)分鐘, 輕度意識(shí)模糊輕度意識(shí)模糊 言語(yǔ)困難主要是表達(dá)上言語(yǔ)困難主要是表達(dá)上,找詞困難找詞困難 無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素?zé)o腦血管病危險(xiǎn)因素 初步診斷為初步診斷為TIA或或PCI。 MRI及及MRA均正常，如何診斷均正常，如何診斷? 應(yīng)該進(jìn)行什么檢查應(yīng)該進(jìn)行什么檢查? 視頻腦電圖視頻腦電圖六、舉例六、舉例-4 男性，男性，50歲。歲。主訴：漸進(jìn)性頭暈加重主訴：漸進(jìn)性頭暈加重4月入院

26、。月入院?；颊呋颊?月前述無(wú)誘因漸出現(xiàn)頭暈，月前述無(wú)誘因漸出現(xiàn)頭暈，2月來(lái)從當(dāng)月來(lái)從當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為地縣醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足，后出現(xiàn)惡心、，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，不能進(jìn)食，睡眠不佳。某院診斷考慮嘔吐，不能進(jìn)食，睡眠不佳。某院診斷考慮“脫髓鞘病脫髓鞘病”建議到本院診治。建議到本院診治。六、舉例六、舉例-5 查體：消瘦查體：消瘦(體重下降約體重下降約15Kg),面色晦暗，難面色晦暗，難以溝通交流。以溝通交流。 頭顱頭顱MRI：未見病變：未見病變 尋問(wèn)病史情況尋問(wèn)病史情況 檢查：檢查：焦慮抑郁量表評(píng)分焦慮抑郁量

27、表評(píng)分-重度抑郁重度抑郁 治療：抗抑郁治療效果顯著，且癥狀迅速改善治療：抗抑郁治療效果顯著，且癥狀迅速改善六、舉例六、舉例-5 男性，男性，45歲。歲。 主訴：頭暈伴右側(cè)半身發(fā)麻半年。主訴：頭暈伴右側(cè)半身發(fā)麻半年。 現(xiàn)病史：半年來(lái)頭暈，逐漸持續(xù)，以前額頭暈為著，現(xiàn)病史：半年來(lái)頭暈，逐漸持續(xù)，以前額頭暈為著，伴有右半身發(fā)麻?；颊甙橛杏野肷戆l(fā)麻?；颊?年前左側(cè)腦梗塞，當(dāng)時(shí)右側(cè)年前左側(cè)腦梗塞，當(dāng)時(shí)右側(cè)肢體無(wú)力，經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)，既往有高血壓史。肢體無(wú)力，經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)，既往有高血壓史。 查體：血壓：查體：血壓：130/80mmHg ,焦慮神情焦慮神情，右側(cè)半身嚴(yán)右側(cè)半身嚴(yán)格中線痛覺(jué)感覺(jué)減退。格中線痛覺(jué)感覺(jué)

28、減退。 精神狀態(tài)評(píng)價(jià)精神狀態(tài)評(píng)價(jià)：無(wú)抑郁無(wú)抑郁，中度焦慮。中度焦慮。 口服黛力新后癥狀緩解口服黛力新后癥狀緩解六、舉例六、舉例-6女性女性, 60歲歲主訴：反復(fù)頭暈主訴：反復(fù)頭暈1年余。年余。剛開始剛開始每每周數(shù)次周數(shù)次,以后逐漸加重以后逐漸加重,每日都暈每日都暈,述述頭暈與位置也有關(guān)頭暈與位置也有關(guān),有時(shí)覺(jué)眩暈有時(shí)覺(jué)眩暈,有時(shí)覺(jué)頭暈有時(shí)覺(jué)頭暈,有時(shí)也伴有心慌發(fā)作有時(shí)也伴有心慌發(fā)作自述無(wú)明顯抑郁及焦慮自述無(wú)明顯抑郁及焦慮無(wú)無(wú)“三高三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈頸椎病伴頸性頭暈六、舉例六、舉例-7精神狀態(tài)評(píng)價(jià)精神狀態(tài)評(píng)價(jià)：無(wú)抑郁無(wú)抑郁，中度焦慮中度

29、焦慮最后診斷最后診斷：歇斯底里狀態(tài)歇斯底里狀態(tài)治療：治療：10%葡萄糖酸鈣注射液葡萄糖酸鈣注射液 20ml 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射58分鐘分鐘 配合心理暗示誘導(dǎo)治療配合心理暗示誘導(dǎo)治療 效果顯著，二次即完全無(wú)頭暈癥候效果顯著，二次即完全無(wú)頭暈癥候 如何交待治療藥物問(wèn)題？如何交待治療藥物問(wèn)題？六、舉例六、舉例-7女性女性，63歲歲間斷頭昏間斷頭昏3年年,加重加重2月月,發(fā)作性眩暈發(fā)作性眩暈1周。周。高血壓高血壓5年年,近近3年來(lái)間斷頭昏，血壓波動(dòng)不穩(wěn)，年來(lái)間斷頭昏，血壓波動(dòng)不穩(wěn)，未規(guī)律服藥。未規(guī)律服藥。易傷感，覺(jué)頭昏易傷感，覺(jué)頭昏加重，近加重，近1周來(lái)常在起臥時(shí)隨體周來(lái)常在起臥時(shí)隨體位變化出現(xiàn)

30、眩暈。向左轉(zhuǎn)身時(shí)明顯，每次眩暈位變化出現(xiàn)眩暈。向左轉(zhuǎn)身時(shí)明顯，每次眩暈感約數(shù)秒感約數(shù)秒。按腦。按腦供血供血不足診治無(wú)效不足診治無(wú)效復(fù)合性頭暈復(fù)合性頭暈六、舉例六、舉例-82021-12-11海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(1)(1)靜臥休息靜臥休息(2)(2)避免聲光刺激避免聲光刺激(3)(3)精神緊張精神緊張: : 心理調(diào)整及心理心理調(diào)整及心理暗示暗示(4)(4)停藥觀察停藥觀察( (懷疑藥物所致懷疑藥物所致) )六、治療六、治療(1)鈣拮抗劑鈣拮抗劑 氟桂利嗪氟桂利嗪(嗜睡嗜睡/增重增重)、尼莫、尼莫地平地平(水腫水腫)(2)甲磺酸倍他司汀甲磺酸倍他司汀 （敏使朗）：（敏使朗）：各種暈的治療各種暈的治

31、療(3)植物或中藥：植物或中藥： 天麻素天麻素(4)嚴(yán)重伴嘔吐：異丙嗪嚴(yán)重伴嘔吐：異丙嗪12.5-25mg+胃復(fù)安胃復(fù)安10mg+V6100mg 入入250ml的的Nacl，注意血，注意血壓，異丙嗪可降血壓壓，異丙嗪可降血壓 效果非常好效果非常好六、治療六、治療(1)耳石癥：耳石癥：手法復(fù)位手法復(fù)位(2)精神性頭暈：精神性頭暈： SSRI、黛力、黛力新新(3)偏頭痛偏頭痛：睡眠后好轉(zhuǎn)睡眠后好轉(zhuǎn)(4)高血壓病高血壓?。浩椒€(wěn)降壓平穩(wěn)降壓(5)后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血： 腸溶阿司匹林腸溶阿司匹林+阿托伐阿托伐他汀他汀 六、治療六、治療1. 每每1次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多少秒？而不是總次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時(shí)間的眩暈或頭暈的時(shí)間2. 是否恐懼：臥床或起床是否恐懼：臥床或起床3. 頭保持何位置頭保持何位置,能減少眩暈發(fā)生能減少眩暈發(fā)生4. 有無(wú)耳鳴、聽力下降有無(wú)耳鳴、聽力下降5. 有無(wú)易疲勞性有無(wú)易疲勞性6. 有無(wú)面部感覺(jué)障礙、復(fù)視等中樞癥狀有無(wú)面部感覺(jué)障礙、復(fù)視等中樞癥狀六、治療六、治療-BPPV六、治療六、治療-BPPV手法復(fù)位手法復(fù)位