偏頭痛性眩暈

1、偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈歐陽(yáng)慧歐陽(yáng)慧歷史歷史 早在早在1961年年Bickerstaff提出的基底型提出的基底型偏頭痛（偏頭痛偏頭痛（偏頭痛+眩暈）。近年來(lái)，學(xué)眩暈）。近年來(lái)，學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者眩暈的發(fā)病者們逐漸發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者眩暈的發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，不符合時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，不符合IHS關(guān)于關(guān)于“偏偏頭痛先兆頭痛先兆”的界定標(biāo)準(zhǔn)，難以用偏頭痛的界定標(biāo)準(zhǔn)，難以用偏頭痛的的“先兆癥狀先兆癥狀”來(lái)解釋?zhuān)纱颂岢隽似珌?lái)解釋?zhuān)纱颂岢隽似^痛性眩暈（頭痛性眩暈（MV）這一病癥。這一病癥。定義定義 IHS分類(lèi)中只有基底型偏頭痛和兒童良分類(lèi)中只有基底型偏頭痛和兒童良性陣發(fā)性眩暈兩個(gè)亞型中提到眩暈癥性陣發(fā)

2、性眩暈兩個(gè)亞型中提到眩暈癥狀，大部分伴眩暈的偏頭痛患者不能狀，大部分伴眩暈的偏頭痛患者不能滿足上述兩亞型的診斷。因此，有作滿足上述兩亞型的診斷。因此，有作者提出了偏頭痛性眩暈的診斷，但者提出了偏頭痛性眩暈的診斷，但目目前缺乏偏頭痛性眩暈的明確定義。前缺乏偏頭痛性眩暈的明確定義。Hannelore K. Neuhauser et al, Epidemiology of Vertigo. Current Opinion in Neurology 2007,20:40-46流行病學(xué)流行病學(xué) 若兩者毫無(wú)關(guān)聯(lián)，偏頭痛與眩暈共同若兩者毫無(wú)關(guān)聯(lián)，偏頭痛與眩暈共同發(fā)病的概率約為發(fā)病的概率約為3%3%，但臨床所

3、見(jiàn)的或，但臨床所見(jiàn)的或流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的偏頭痛與眩暈的共病流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的偏頭痛與眩暈的共病率遠(yuǎn)高于此。在過(guò)去的工作中，頭痛率遠(yuǎn)高于此。在過(guò)去的工作中，頭痛方面的專(zhuān)家在采集病史時(shí)并未對(duì)眩暈方面的專(zhuān)家在采集病史時(shí)并未對(duì)眩暈加以關(guān)注，從而低估了加以關(guān)注，從而低估了MVMV的發(fā)病。的發(fā)病。Vlasta V,Davor P,Ivana G,et al.Prevalence of vertigo，dizziness and migrainous vertigo in patients with migrain. Headache,2007,47:1427-1435 Thakar A,Anjaneyulu C,

4、Deka RCVertigo syndromes and mechanisms in migraineJ Laryngol Otol,2001,115：782-787 2626-33-33的偏頭痛患者有眩暈發(fā)作，的偏頭痛患者有眩暈發(fā)作，2727-72-72的偏頭痛患者有頭暈發(fā)作。的偏頭痛患者有頭暈發(fā)作。 眩暈與偏頭痛相關(guān)遠(yuǎn)高于緊張型頭痛眩暈與偏頭痛相關(guān)遠(yuǎn)高于緊張型頭痛 20072007年年VlastaVlasta等比較等比較324324偏頭痛與偏頭痛與327327對(duì)照，發(fā)現(xiàn)對(duì)照，發(fā)現(xiàn)51.751.7的偏頭痛患者患有的偏頭痛患者患有眩暈，其中眩暈，其中23.223.2屬于偏頭痛型眩暈屬于偏頭痛型

5、眩暈, ,而正常對(duì)照人群的眩暈患病率僅為而正常對(duì)照人群的眩暈患病率僅為31.531.5，有先兆發(fā)作的偏頭痛患者更有先兆發(fā)作的偏頭痛患者更易發(fā)生眩暈易發(fā)生眩暈。流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué) 偏頭痛與眩暈不僅僅是偶然重疊的相偏頭痛與眩暈不僅僅是偶然重疊的相互關(guān)系。但是很多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于眩暈互關(guān)系。但是很多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于眩暈和偏頭痛兩者是否有直接的關(guān)系還存和偏頭痛兩者是否有直接的關(guān)系還存在爭(zhēng)議。目前還缺乏大樣本的多中心在爭(zhēng)議。目前還缺乏大樣本的多中心聯(lián)合研究。聯(lián)合研究。 由于研究對(duì)象不同，由于研究對(duì)象不同，MVMV的臨床表現(xiàn)似的臨床表現(xiàn)似乎存在很大的變異，其中一個(gè)可能的乎存在很大的變異，其中一個(gè)可能

6、的原因是由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從原因是由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致在選擇患者時(shí)不一致，而導(dǎo)致在選擇患者時(shí)不一致，有很大有很大的隨意性的隨意性。這對(duì)偏頭痛和眩暈的流行。這對(duì)偏頭痛和眩暈的流行病學(xué)相關(guān)調(diào)查病學(xué)相關(guān)調(diào)查造成了一定的困難和限造成了一定的困難和限制制。流行病學(xué)流行病學(xué)Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, et al. Headache types and panic disorder. Neurology 2001; 56:350354.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)年齡：年齡： 首次發(fā)作可見(jiàn)于一生中的任何時(shí)期，首次發(fā)作可見(jiàn)于一生中的任何時(shí)期，4040歲左右發(fā)作達(dá)

7、高峰。歲左右發(fā)作達(dá)高峰。性別：性別： 女性是男性的女性是男性的5 5倍多倍多Bikhazi P，Jackson C，Ruckenstein MJAm J Otol，1997，18：350-354Cass P，et alAnn Otol Rhinol Laryngol，1997，106：182-189Dieterich M，Brandt TJ Neurol，1999，246：883-892臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)前庭癥狀存在異質(zhì)性：前庭癥狀存在異質(zhì)性： 自發(fā)性眩暈：自發(fā)性眩暈：2121-83-83 位置性眩暈：位置性眩暈：1717-65-65 頭暈和運(yùn)動(dòng)敏感發(fā)生率：頭暈和運(yùn)動(dòng)敏感發(fā)生率：31%-77%3

8、1%-77%。 Dieterich M，Branxt T. Episodic vertigo related to migraine (90 Cases)：vestibular migraine? J Neurol，1999，246：883-892 眩暈持續(xù)時(shí)間多變：眩暈持續(xù)時(shí)間多變： 每次眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時(shí)，甚每次眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)周，最常見(jiàn)的持續(xù)時(shí)間是數(shù)分鐘至數(shù)周，最常見(jiàn)的持續(xù)時(shí)間是數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。或數(shù)小時(shí)。 伴發(fā)時(shí)間伴發(fā)時(shí)間1-481-48年（中位時(shí)間年（中位時(shí)間1313年）。年）。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Neuhauser H, Leopold M, von Brevern

9、, et al. The interrelations of migraine,vertigo,and migrainous vertigo. Neurology, 2001, 56: 436-441.眩暈出現(xiàn)的時(shí)間多變：眩暈出現(xiàn)的時(shí)間多變： 眩暈可以發(fā)生在偏頭痛發(fā)作之前，也眩暈可以發(fā)生在偏頭痛發(fā)作之前，也可以發(fā)生在頭痛發(fā)作之后或與頭痛同可以發(fā)生在頭痛發(fā)作之后或與頭痛同時(shí)發(fā)生；或者眩暈發(fā)作時(shí)根本不伴有時(shí)發(fā)生；或者眩暈發(fā)作時(shí)根本不伴有頭痛，有一些患者則從來(lái)沒(méi)有頭痛、頭痛，有一些患者則從來(lái)沒(méi)有頭痛、眩暈兩種癥狀同時(shí)發(fā)作過(guò)。眩暈兩種癥狀同時(shí)發(fā)作過(guò)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Chawla N，Olshaker

10、 JSDiagnosis and management of dizziness and vertigoMed Clin North Am，2006，90：291304 檢查檢查 神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰穿檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰穿檢查 耳蝸檢查耳蝸檢查-純音測(cè)聽(tīng)純音測(cè)聽(tīng) 前庭功能檢查前庭功能檢查-變位試驗(yàn)變位試驗(yàn) CTMRI、TCD、彩超、彩超 誘發(fā)電位誘發(fā)電位 EEG、ENG 副鼻竇副鼻竇X線平片線平片 血壓、血常規(guī)和血糖，血壓、血常規(guī)和血糖，ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的尷尬境地診斷的尷尬境地 CASS標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) Johnson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) Crevits標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Neuhause

11、r H，Leopold M，Von Brevern M，et alThe interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigoNeurology，2001，6: 436-441Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 中度以上的發(fā)作性眩暈；中度以上的發(fā)作性眩暈； 符合符合IHS的關(guān)于偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；的關(guān)于偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 至少至少2次眩暈發(fā)作有下列之一的偏頭痛次眩暈發(fā)作有下列之一的偏頭痛癥狀：偏頭痛性頭痛、畏光、畏聲、癥狀：偏頭痛性頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)或其他方面的先兆；視覺(jué)或其他方面的先兆； 排除其他病因。排除其他病因。 Neuhauser

12、 H，Leopold M，Von Brevern M，et alThe interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigoNeurology，2001，6: 436-441可能的可能的MVMV診斷依據(jù)診斷依據(jù) 至少至少1 1次中度以上的發(fā)作性前庭癥狀。次中度以上的發(fā)作性前庭癥狀。 至少滿足下列條件之一：按照至少滿足下列條件之一：按照IHSIHS關(guān)于關(guān)于偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛；眩暈發(fā)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛；眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛；偏頭痛加重的因素作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛；偏頭痛加重的因素可以加重眩暈可以加重眩暈; ;特定的食物、睡眠差、特定

13、的食物、睡眠差、激素改變；抗偏頭痛治療有效并除外激素改變；抗偏頭痛治療有效并除外其他疾病。其他疾病。 診斷釋疑診斷釋疑 在部分研究中，并未要求必須存在偏在部分研究中，并未要求必須存在偏頭痛病史或要求頭痛與眩暈相伴隨，頭痛病史或要求頭痛與眩暈相伴隨，但此時(shí)須有其他表現(xiàn)證明眩暈與偏頭但此時(shí)須有其他表現(xiàn)證明眩暈與偏頭痛存在關(guān)系，如偏頭痛家族史、眩暈痛存在關(guān)系，如偏頭痛家族史、眩暈發(fā)作時(shí)伴有恐光畏聲、偏頭痛特異性發(fā)作時(shí)伴有恐光畏聲、偏頭痛特異性藥物治療有效等。藥物治療有效等。 MV可能是偏頭痛不同時(shí)期可能是偏頭痛不同時(shí)期/不同階段的不同表現(xiàn)形式不同階段的不同表現(xiàn)形式 MV診斷標(biāo)準(zhǔn)較基底型偏頭痛范圍寬泛

14、診斷標(biāo)準(zhǔn)較基底型偏頭痛范圍寬泛偏偏頭頭痛痛偏偏頭頭痛痛性性眩眩暈暈前前庭庭性性偏偏頭頭痛痛良良性性復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)性性眩眩暈暈梅梅尼尼埃埃病病突突發(fā)發(fā)性性耳耳聾聾偏偏頭頭痛痛伴伴頭頭暈暈遲遲發(fā)發(fā)型型膜膜迷迷路路積積水水頭痛頭痛-眩暈眩暈-耳聾譜耳聾譜MV是獨(dú)立疾病嗎？是獨(dú)立疾病嗎？鑒別診斷鑒別診斷 良性發(fā)作性位置性旋暈（良性發(fā)作性位置性旋暈（BPPV） Menieres 病病 基底型偏頭痛基底型偏頭痛 VBI-TIA 伴有偏頭痛和前庭癥狀的遺傳性疾病，如伴有偏頭痛和前庭癥狀的遺傳性疾病，如家族性發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)，家族性偏癱型偏家族性發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)，家族性偏癱型偏頭痛頭痛 運(yùn)動(dòng)病運(yùn)動(dòng)病鑒別診斷鑒別診斷 內(nèi)

15、耳疾病內(nèi)耳疾病 癲癇型眩暈癲癇型眩暈 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 頸椎病頸椎病 體位性低血壓體位性低血壓 焦慮、抑郁焦慮、抑郁 眩暈的時(shí)程眩暈的時(shí)程von Brevern M，Radtke A，Clarke AH，et a1Migrainous vertigo presenting as episodic positional vertigoNeurology，2004，62：469472BPPV 如果不治療，如果不治療，BPPV經(jīng)常持續(xù)數(shù)周到數(shù)經(jīng)常持續(xù)數(shù)周到數(shù)月月,BPPV患者只有患者只有15的患者在的患者在1年內(nèi)年內(nèi)有復(fù)發(fā)，有復(fù)發(fā)，BPPV很少發(fā)生在年輕人。很少發(fā)生在年輕人。管管石解脫法石解脫法

16、效果較好。效果較好。 Battista RAAudiometric findings of patients with migraine-associated dizzinessOtol Neurotol，2004,25：987992 梅尼埃病梅尼埃病 大部分大部分MV患者的聽(tīng)力檢查是正常的，患者的聽(tīng)力檢查是正常的，即使存在聽(tīng)力下降，也經(jīng)常是輕到中即使存在聽(tīng)力下降，也經(jīng)常是輕到中度的單側(cè)或雙側(cè)的低頻感覺(jué)性耳聾，度的單側(cè)或雙側(cè)的低頻感覺(jué)性耳聾，MVMV患者的聽(tīng)力下降通常不進(jìn)展?；颊叩穆?tīng)力下降通常不進(jìn)展。Battista RAAudiometric findings of patients wit

17、h migraine-associated dizzinessOtol Neurotol，2004,25：987992 基底型偏頭痛基底型偏頭痛 基底型偏頭痛之眩暈先兆出現(xiàn)在頭痛基底型偏頭痛之眩暈先兆出現(xiàn)在頭痛發(fā)作前發(fā)作前560分鐘內(nèi)發(fā)生，必須伴有分鐘內(nèi)發(fā)生，必須伴有可完全恢復(fù)的至少可完全恢復(fù)的至少2個(gè)后循環(huán)區(qū)域的先個(gè)后循環(huán)區(qū)域的先兆癥狀（眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、共兆癥狀（眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、視覺(jué)異常、復(fù)視濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、視覺(jué)異常、復(fù)視、感覺(jué)異常、意識(shí)能力下降等）。、感覺(jué)異常、意識(shí)能力下降等）。MV則很少能滿足基底型偏頭痛的診斷標(biāo)則很少能滿足基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)Bat

18、tista RAAudiometric findings of patients with migraine-associated dizzinessOtol Neurotol，2004,25：987992 VBI-TIA 年齡年齡 高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素 后循環(huán)區(qū)域癥狀后循環(huán)區(qū)域癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 頭顱頭顱CT/MRI TCD 頸部血管彩超頸部血管彩超治療治療 避免偏頭痛誘因避免偏頭痛誘因 非藥物預(yù)防非藥物預(yù)防 藥物治療藥物治療 前庭功能康復(fù)訓(xùn)練前庭功能康復(fù)訓(xùn)練Evans RW，Baloh RW，Episodic vertigo and migraine

19、Headache，2001，4l：604605 藥物治療藥物治療 NSAIDNSAID止痛藥止痛藥 曲坦類(lèi)藥物曲坦類(lèi)藥物 麥角類(lèi)：麥角胺、二氫麥角胺麥角類(lèi)：麥角胺、二氫麥角胺 前庭抑制劑：倍他司汀、前庭抑制劑：倍他司汀、異丙嗪、茶苯海異丙嗪、茶苯海明明 胃復(fù)安胃復(fù)安 鎮(zhèn)靜劑：苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑：苯二氮卓類(lèi) 麻醉劑麻醉劑預(yù)防性治療預(yù)防性治療 當(dāng)偏頭痛相關(guān)性眩暈當(dāng)偏頭痛相關(guān)性眩暈1 1個(gè)月內(nèi)多次發(fā)生，持個(gè)月內(nèi)多次發(fā)生，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或嚴(yán)重影響患者的生活方續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或嚴(yán)重影響患者的生活方式時(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性藥物治療。式時(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性藥物治療。 一線預(yù)防性藥物包括鈣通道阻滯劑一線預(yù)防性藥物包括鈣通

20、道阻滯劑( (維拉帕維拉帕米米) )、三環(huán)抗抑郁藥、三環(huán)抗抑郁藥( (去甲替林去甲替林) )和和-受體受體阻滯劑阻滯劑( (普奈洛爾普奈洛爾) )。 二線藥物包括美西麥角、抗癲癇藥、乙酰二線藥物包括美西麥角、抗癲癇藥、乙酰唑胺。唑胺。 Evans RW，Baloh RW，Episodic vertigo and migraineHeadache，2001，4l：604605 預(yù)防性治療預(yù)防性治療 -受體阻滯藥受體阻滯藥 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 抗抑郁藥抗抑郁藥 曲坦類(lèi)藥物：曲坦類(lèi)藥物：可以緩解畏光、懼聲、可以緩解畏光、懼聲、惡心、旋暈等偏頭痛的伴隨癥狀?lèi)盒?、旋暈等偏頭痛的伴隨癥狀預(yù)防性治療預(yù)

21、防性治療 小劑量小劑量開(kāi)始，逐漸增加藥量。開(kāi)始，逐漸增加藥量。 如果用這些藥物中的一種能控制頭暈如果用這些藥物中的一種能控制頭暈, ,則這種藥物應(yīng)該持續(xù)使用至少則這種藥物應(yīng)該持續(xù)使用至少1 1年年( (美美西麥角除外西麥角除外, ,它在應(yīng)用它在應(yīng)用6 6個(gè)月后需停用個(gè)月后需停用3-43-4周周) )。如果停藥后頭暈再次出現(xiàn)，。如果停藥后頭暈再次出現(xiàn)，可再次開(kāi)始使用藥物治療可再次開(kāi)始使用藥物治療1 1年。年。 de Bock GH，Eclhart J，van Mawijk，et alA postmarkedng study of flunarizine in migraine and vertigoPharm World Sci，1997，19：269274預(yù)防性治療預(yù)防性治療 在一組在一組686686例的偏頭痛眩暈患者的對(duì)照例的偏頭痛眩暈患者的對(duì)照研究中，研究中，de Bookde Book等在其中的等在其中的198198例中例中比較了氟桂利嗪與倍他司汀對(duì)眩暈以比較了氟桂利嗪與倍他司汀對(duì)