山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治方案

1、關(guān)于印發(fā)山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治方案（試行）的通知魯衛(wèi)疾控字 200842 號各市衛(wèi)生局：為加強(qiáng)全省城市及農(nóng)村基層慢病綜合防治工作的開展，建立和完善心腦血管疾病等慢病綜合防治模式，不斷提高慢病預(yù)防控制工作水平，我們組織擬訂了 山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治方案（試行），現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。二八年八月十一日1/23山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治方案（試行）隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以心腦血管疾病為主的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q “慢病 ”）已成為我國越來越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。中國慢病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢，已經(jīng)由1991 年的 73.8%上升到 2000 年的 80.9%，死亡數(shù)

2、將近 600 萬。山東省因慢病死亡人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的85以上。 2002年?duì)I養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，山東省18 歲以上人口的高血壓患病率高于全國平均水平（ 18.8%）。為加強(qiáng)全省城市及農(nóng)村基層慢病綜合防治工作，建立和完善心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病綜合防治模式， 不斷提高全省慢病預(yù)防控制工作水平，特制定本方案。一、原則心腦血管疾病社區(qū)綜合防治工作按照 “示范引導(dǎo)、循序漸進(jìn)，綜合干預(yù)、注重實(shí)效 ”的原則實(shí)施。二、工作目標(biāo)與內(nèi)容工作目標(biāo)針對心腦血管疾病的主要危險因素， 采取健康促進(jìn)綜合干預(yù)手段， 開展居民健康檔案及高血壓、 糖尿病系統(tǒng)化管理， 提高人群心腦血管病危險因素知曉率、健康行為形成率及高血壓、

3、 糖尿病病人管理率和控制率， 逐步降低人群心腦血管疾病危險因素水平，探索基層心腦血管疾病綜合防治模式。主要工作內(nèi)容1、建立、完善慢病防治組織機(jī)構(gòu)及相關(guān)政策,為慢病防治可持續(xù)發(fā)展提供組織及政策保障。2、開展以 “合理膳食 ”、 “控制體重 ”和“控?zé)?”為核心內(nèi)容的人群干預(yù)，探索慢病危險因素干預(yù)模式。3、以慢病社區(qū)綜合防治信息管理系統(tǒng)為技術(shù)依托，建立居民健康檔案管理，開展人群健康風(fēng)險評估，加強(qiáng)對心腦血管高危人群的指導(dǎo)與分級管理。4、利用慢病信息管理系統(tǒng)，開展高血壓、糖尿病跟蹤、隨訪管理，提高管理率、控制率。5、開展腦卒中發(fā)病登記報告及全死因登記報告制度，建立并健全慢病防2/23治監(jiān)測系統(tǒng)，開展干

4、預(yù)措施效果評價， 為慢性病防治決策提供科學(xué)依據(jù)和技術(shù)支持手段。三、實(shí)施范圍以縣（市、區(qū)）為基本單位，每個市至少在一個縣（市、區(qū)）開展社區(qū)綜合防治試點(diǎn)工作， 每個縣（市、區(qū)）至少覆蓋 2 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），每鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）至少 2 個村（居委會）；覆蓋人群每鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）不低于 5000 人。各市應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作情況逐步擴(kuò)大實(shí)施防治區(qū)域的范圍和覆蓋人群的數(shù)量。四、綜合防治策略全人群干預(yù)措施通過社會動員、政策開發(fā)、健康教育等手段，倡導(dǎo)有利于健康的環(huán)境，促進(jìn)全社會參與，降低全人群健康危險因素水平。1、媒體宣傳。 利用廣播、電視、報紙等新聞媒體對心腦血管等疾病防治工作進(jìn)行廣泛的宣傳，提高廣大群眾對慢病防治的認(rèn)

5、識水平。2、公共場所宣傳。 在試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）駐地、試點(diǎn)村（居委會）建立慢病宣傳欄，主要街道粉刷控制慢病的宣傳標(biāo)語，主要公共場所如政府、醫(yī)院、車站、郵局、銀行、村（居委會）辦公室、老年活動室等醒目地方張貼慢病控制宣傳圖，設(shè)立禁煙標(biāo)志。3、家庭宣傳及干預(yù)。 在試點(diǎn)村（居委會）所有家庭發(fā)放慢病防治健康教育讀本，推廣使用鹽勺、油壺，并對使用情況進(jìn)行指導(dǎo)檢查。4、專題宣傳。 利用世界糖尿病日、全國高血壓日、世界無煙日等宣傳日及集（節(jié)）日，開展專題宣傳巡回展、分發(fā)健康教育資料、現(xiàn)場咨詢等多種形式的健康教育咨詢活動。5、特殊人群干預(yù)。 在試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的學(xué)校、企事業(yè)單位等場所，開展符合自身特點(diǎn)的慢性病干

6、預(yù)活動。重點(diǎn)開展學(xué)校 “小手拉大手 ”活動，學(xué)校開設(shè)健康教育課，通過老師教育學(xué)生，學(xué)生影響家長，探索學(xué)校、家庭健康教育聯(lián)動模式。6、激勵機(jī)制。 試點(diǎn)村（居委會）開展無煙家庭、控?zé)熛冗M(jìn)家庭及個人、合理膳食家庭、優(yōu)秀烹飪主婦等評比活動、小手拉大手先進(jìn)家庭等評比活動。重點(diǎn)人群干預(yù)措施3/23主要是針對高血壓、糖尿病病人及高危人群，采用全面教育與個體指導(dǎo)相結(jié)合，通過自我監(jiān)測、隨訪干預(yù)和效果評價，提高防病治病意識、改變不良的生活行為和習(xí)慣，控制病情，提高生活質(zhì)量。1、重點(diǎn)人群的選擇。依據(jù)中國高血壓防治指南及中國糖尿病防治指南等技術(shù)規(guī)范對干預(yù)村/社區(qū)的居民進(jìn)行篩查確定。各地可以利用開展基線調(diào)查獲得數(shù)據(jù)確定

7、高血壓、糖尿病高危人群； 未參加基線調(diào)查的居民， 可以通過以下方法確定高危人群：機(jī)會性篩查（被動）：醫(yī)生在診療過程中，通過血壓測量和血糖檢查來發(fā)現(xiàn)或確診高血壓和糖尿病高危人群， 且將其納入管理； 或在城市及農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）設(shè)置血壓、血糖測量點(diǎn)，提供環(huán)境支持，增加檢出機(jī)會。重點(diǎn)人群篩查 (主動 )：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 /村衛(wèi)生室） 門診對首次就診的 35 歲以上患者測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群；或根據(jù)設(shè)立的篩查條件 （如 35 歲以上）開展篩查，檢出高血壓和糖尿病高危人群。通過建立健康檔案，篩查高危人群：健康檔案內(nèi)容一般包括姓名、

8、性別、出生年月、居住地、職業(yè)和工作地點(diǎn)；疾病的既往史、家族史和現(xiàn)病史；與疾病有關(guān)的危險因素；體格檢查結(jié)果；實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。2、集體教育與咨詢。在高危人群、病人及關(guān)鍵人群（如家庭主婦）中采用專家培訓(xùn)、 同伴教育、一對一交流、 小組討論等形式進(jìn)行集體宣傳教育和行為干預(yù)；干預(yù)內(nèi)容包括科學(xué)烹飪、合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動、控?zé)熛蘧频取?、個體指導(dǎo)。按照分級管理的原則對高血壓、糖尿病病人進(jìn)行門診咨詢，根據(jù)每個人的健康信息和主要行為生活方式制定個體化指導(dǎo)方案，并提供周期性就診建議。同時，鄉(xiāng)村/社區(qū)醫(yī)生應(yīng)定期對未定期隨診的病人或行動不便的高血壓病人、糖尿病人進(jìn)行入戶隨訪，并提出個體化指導(dǎo)方案和建議。4、

9、自我監(jiān)測。主要包括超重和肥胖者使用健康腰圍尺,自我動態(tài)監(jiān)測體重情況；超重和肥胖者家庭建立食物消耗長期帳目以進(jìn)行膳食監(jiān)測；有血壓和血糖測量條件的個人，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生建議定期進(jìn)行血壓和血糖自我檢測。5、隨訪管理。對高危人群、高血壓和糖尿病病人應(yīng)按照要求采用規(guī)范化分級隨訪管理，鄉(xiāng)村/社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的隨訪及隨訪信息的記錄和填寫，鄉(xiāng)4/23鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)專門信息管理員，利用計(jì)算機(jī)和管理軟件逐步建立慢病信息管理系統(tǒng)， 每月進(jìn)行信息的錄入和上報， 實(shí)現(xiàn)健康檔案和病人管理檔案的微機(jī)化管理。管理分類：人群健康檔案：對試點(diǎn)村（居委會） 35 歲以上居民建立健康檔案，每兩年全部進(jìn)行一次體格檢查、

10、隨訪和評價。 高血壓和糖尿病病人檔案：建立高血壓、糖尿病病人管理檔案，對就診、用藥、體檢指標(biāo)進(jìn)行隨訪管理。管理內(nèi)容：健康檔案和病人檔案由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在首次隨訪或就診時填寫健康檔案信息卡、 高血壓或糖尿病患者管理卡首頁， 隨訪時將危險因素和臨床情況的改變填寫至隨訪記錄單。 對所有高血壓、 糖尿病患者， 包括給予藥物治療的患者， 須以健康教育為首要控制措施， 通過改變不良生活方式，控制危險因素。對所有高血壓、糖尿病患者針對病情分級不同，采用藥物治療和行為干預(yù)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療。藥物治療采用一線藥物、小劑量、聯(lián)合用藥的原則。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者及時轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院

11、。五、保障措施加強(qiáng)慢病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)。各市和縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)環(huán)保、教育、宣傳、體育、財(cái)政、公安、老齡委等部門，建立慢病防治協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組， 制定慢病綜合防治規(guī)劃和年度計(jì)劃，落實(shí)防治經(jīng)費(fèi)，出臺相關(guān)支持政策，明確各部門的職責(zé)，保證多部門的參與和支持?？h級衛(wèi)生行政部門成立領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室， 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性非傳染性疾病綜合防治中的工作關(guān)系及衛(wèi)生資源配置等。制定慢病防治工作的相關(guān)政策。各地應(yīng)研究和制定出臺慢病綜合防治的相關(guān)政策，要明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能， 將慢病防治優(yōu)先納入相關(guān)政策； 新型合作醫(yī)療要把高血壓、 糖尿病、腦卒中等

12、慢性病納入報銷范圍；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對 35 歲以上首診病人實(shí)行測血壓制度；同時要出臺公共場所禁止吸煙的規(guī)定，積極開展無煙醫(yī)院、無煙學(xué)校的創(chuàng)建活動，從政策方面為慢病綜合防治工作創(chuàng)造支持性環(huán)境。落實(shí)慢病防治工作的經(jīng)費(fèi)保障。各級衛(wèi)生行政部門要把慢病防治納入公共衛(wèi)生管理，根據(jù)本行政區(qū)域內(nèi)慢病防治工作規(guī)劃的需要，結(jié)合本方案要求，5/23做好心腦血管疾病社區(qū)綜合防治工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算，積極向當(dāng)?shù)卣?cái)政部門協(xié)調(diào)，爭取盡快落實(shí)保障經(jīng)費(fèi)，確保各項(xiàng)工作措施正常開展。同時，要積極擴(kuò)寬慢病防治工作經(jīng)費(fèi)的籌資渠道，動員社會各方面的力量參與、 支持慢病防治工作。強(qiáng)化慢病防治專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。各市疾控中心要成立專門的慢病防治科（所），

13、并配備專業(yè)人員具體負(fù)責(zé)慢病防治工作。各縣（市、區(qū)）要整合疾控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源， 建立專業(yè)化慢病綜合防治隊(duì)伍，負(fù)責(zé)慢病監(jiān)測、 健康檔案管理、人群干預(yù)、病人管理技術(shù)的指導(dǎo)等， 并以三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和鄉(xiāng)村/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系為依托，針對基層醫(yī)生進(jìn)行慢病防治技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括全科醫(yī)療、康復(fù)、高血壓等心腦血管疾病防治、健康促進(jìn)理論、膳食指導(dǎo)等。同時，要加強(qiáng)對各級從事慢病防治工作人員的能力建設(shè)， 通過系統(tǒng)培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)等形式，逐步提高業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平。六、職責(zé)分工衛(wèi)生行政部門。負(fù)責(zé)慢病干預(yù)方案的制定和組織實(shí)施，并對方案的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)及評估。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)制訂具體實(shí)施方案和年度工

14、作計(jì)劃， 并將工作開展情況列入縣衛(wèi)生行政部門對相關(guān)執(zhí)行機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等）年度考核內(nèi)容之一。疾控機(jī)構(gòu)。具體負(fù)責(zé)方案的組織實(shí)施、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、信息管理、質(zhì)量控制和督導(dǎo)評估等工作?？h級疾病控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（市、區(qū)）的慢病干預(yù)工作 ,根據(jù)方案要求，制定本縣（市、區(qū)）年度工作計(jì)劃和組織實(shí)施，對鄉(xiāng)鎮(zhèn) /街道基層醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提供適宜的防治方法和技術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)急重癥患者的診斷和救治，將已確診且病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 實(shí)現(xiàn)規(guī)范化雙向轉(zhuǎn)診； 承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)，開展慢病宣傳、 慢病發(fā)病報告和死亡登記報告等； 參與對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和

15、培訓(xùn)； 參與疾控機(jī)構(gòu)組織的慢病方案制定、 督導(dǎo)、質(zhì)控和效果評價。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。 負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村 /社區(qū)醫(yī)生慢病防治知識教育的培訓(xùn)；開展鄉(xiāng)村 /社區(qū)健康教育和危險因素干預(yù)， 負(fù)責(zé)健康教育大課堂、同伴教育等活動的計(jì)劃制訂、 組織實(shí)施及管理工作； 開展社區(qū)診斷， 建立居民電子健康檔案， 收集居民健康基礎(chǔ)信息， 盡早發(fā)現(xiàn)高危人群并予以干預(yù)， 實(shí)施6/23患者管理、隨訪和干預(yù)；承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)，開展慢病宣傳、發(fā)病報告和死亡登記報告等。村衛(wèi)生室 / 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)本村/社區(qū)內(nèi)健康教育宣傳工作，定期更換宣傳欄，發(fā)放宣傳材料，組織開展健康教育大課堂活動；負(fù)責(zé)本村/社區(qū)居民健康咨詢工

16、作，重點(diǎn)進(jìn)行高危人群和病人咨詢管理工作；負(fù)責(zé)本村/社區(qū)居民健康檔案和患病 /高危個體的隨訪管理。七、督導(dǎo)與考核各級衛(wèi)生行政部門要經(jīng)常組織對轄區(qū)內(nèi)心腦血管疾病社區(qū)綜合防治工作情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查， 及時發(fā)現(xiàn)問題并予以解決。 各項(xiàng)活動的實(shí)施應(yīng)達(dá)到相關(guān)技術(shù)要求，每項(xiàng)活動結(jié)束后， 應(yīng)有評價報告和總結(jié)。 評價包括過程評價和效果評價，通過監(jiān)測資料和專門的抽樣調(diào)查，或其它專題調(diào)查研究資料進(jìn)行評價。省里將對各地落實(shí)情況進(jìn)行定期考核（具體標(biāo)準(zhǔn)另行制訂） ，并對考核優(yōu)秀的試點(diǎn)縣（市、區(qū)）給予一定的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和表彰。7/23山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治干預(yù)實(shí)施方案根據(jù)山東省心腦血管疾病社區(qū)防治綜合干預(yù)方案，結(jié)合山東省實(shí)

17、際情況，心腦血管疾病的社區(qū)綜合防治主要是對目標(biāo)人群不合理的膳食結(jié)構(gòu)和危險行為方式進(jìn)行綜合干預(yù)， 旨在通過健康宣教和使用健康干預(yù)工具提高目標(biāo)人群的衛(wèi)生知識水平， 改變原有不合理的膳食結(jié)構(gòu)和危險生活方式，逐步建立健康的膳食模式和行為方式， 從而達(dá)到降低目標(biāo)人群吸煙率和肥胖的發(fā)病率進(jìn)而預(yù)防慢病發(fā)生的目的，并探索一套適合我省的人群慢病綜合防治模式。為貫徹落實(shí)好綜合防治方案，具體慢病干預(yù)方案實(shí)施如下：一、健康教育1.大眾媒體宣傳：各縣 (市、區(qū) )應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，負(fù)責(zé)通過廣播、報紙和電視等新聞媒體報道慢病防控的相關(guān)知識。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）和村則主要通過廣播向轄區(qū)內(nèi)的居民傳播健康宣教知識。各縣(市、區(qū) )

18、應(yīng)保留好媒體宣傳的活動記錄、圖片及CD 等資料。2. 利用重大節(jié)假日（如中國高血壓日（ 10.8）、世界無煙日（ 5.31）、聯(lián)合國糖尿病日（ 11.14）以及健康節(jié) (9.1)等），面向全縣（市、區(qū)）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的全部人群，在縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）同時開展慢病防治的健康宣教活動。由縣 (市、區(qū))負(fù)責(zé)組織實(shí)施包括人員安排、提供宣傳材料，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)人員、場地，健康宣教形式包括向群眾分發(fā)健康教育宣傳資料 （包括宣傳手冊和折頁等）、提供現(xiàn)場咨詢和免費(fèi)義診等。健康教育宣傳資料由縣 (市、區(qū) )負(fù)責(zé)制作。對每次的宣傳做好詳細(xì)的記錄，包括組織者、活動主題、宣傳形式、參加人員、活動照片等 (見附表 1)。

19、8/233. 利用農(nóng)村趕集及其他群眾集會日，開展與糖尿病、高血壓等慢病有關(guān)的健康教育和咨詢活動。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）負(fù)責(zé)具體安排實(shí)施，村協(xié)助，主要采用分發(fā)健康教育資料（宣傳手冊、折頁等） 、提供現(xiàn)場授課、咨詢和免費(fèi)義診等形式。各縣 (市、區(qū) )負(fù)責(zé)健康教育宣傳資料的制作，并下發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 。對每次的宣傳做好詳細(xì)的記錄，包括組織者、活動主題、宣傳形式、參加人員、活動照片。4.干預(yù)鄉(xiāng)村的宣傳：a) 設(shè)立慢病宣傳欄：各試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）至少設(shè)立兩處慢病宣傳欄，每村至少設(shè)立 1 處慢病宣傳欄，由縣 (市、區(qū) )統(tǒng)一制作。慢病宣傳欄的內(nèi)容要每季更換一次， 原則上更換內(nèi)容由縣 (市、區(qū) )或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）統(tǒng)一負(fù)

20、責(zé)組織安排，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）及村宣傳欄的更換及維護(hù)工作。宣傳欄的內(nèi)容形式包括宣傳畫、手抄報、電腦噴繪等形式， 內(nèi)容要以慢性病的預(yù)防、慢性病的危險因素控制為主要內(nèi)容。對每村每期內(nèi)容都要有照片存檔。b) 粉刷宣傳標(biāo)語：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）至少粉刷 4 條慢病控制宣傳標(biāo)語或懸掛宣傳橫幅，各村至少粉刷 2 條慢病控制宣傳標(biāo)語或懸掛宣傳橫幅。 慢病宣傳標(biāo)語要標(biāo)語要求美觀大方，通俗易懂，避免假、大、空。例如：1.每人每天 6 克鹽，控制血壓保健康。2.每人每天半兩油，預(yù)防肥胖疾病除。3.每日一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子。c) 張貼宣傳畫和禁煙標(biāo)志：應(yīng)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn) （社區(qū)）的主要公共場所（政府、醫(yī)院、郵

21、局、銀行等）和各村主要公共場所 （衛(wèi)生室、辦公室、老年活動室等）的醒目地方張貼慢病控制宣傳畫和禁煙標(biāo)志。宣傳畫的制作主要由縣(市、區(qū) )9/23負(fù)責(zé)完成，省 CDC 負(fù)責(zé)提供部分。宣傳畫的內(nèi)容應(yīng)定期更換，要求每季度更換一次，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 、村負(fù)責(zé)更換。各村還應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制作黑板報。縣(市、區(qū) )應(yīng)定期或不定期的將優(yōu)秀的電子宣傳素材統(tǒng)一上傳省CDC，以利于各縣 (市、區(qū) )之間溝通交流，互通有無。5考核評價：過程評價包括考核干預(yù)活動次數(shù)，察看活動記錄、現(xiàn)場、存檔資料（報紙、 CD、照片）及活動總結(jié)等；效果評價通過從農(nóng)戶中隨機(jī)抽取 10 例，調(diào)查發(fā)放比例。二、人群干預(yù)1健康教育大課堂活

22、動1.1 建立健康教育師資隊(duì)伍： 由各縣 (市、區(qū))負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排。首先，各縣 (市、區(qū))負(fù)責(zé)從縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)選定專業(yè)的人員（如專家 /專業(yè)人員/醫(yī)護(hù)人員）組建一支相對穩(wěn)定的健康教育師資隊(duì)伍， 對其進(jìn)行簡單的培訓(xùn)，制定其各自負(fù)責(zé)的授課內(nèi)容及形式。 其次，健康教育師資隊(duì)伍根據(jù)干預(yù)的主要內(nèi)容制作好相應(yīng)課件，做好備課工作。再次，各縣 (市、區(qū) )應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目的進(jìn)程制定出詳細(xì)可行的課程計(jì)劃。1.2 健康教育主要對象：慢病人群（高血壓、糖尿病、腦卒中、心腦血管疾病等慢病患者）、高危人群（超重或肥胖人群、吸煙人群）及特殊人群（家庭主婦）等。1.3 健康教育主要內(nèi)容：按照“平衡膳食 ”、“控制體

23、重 ”、和 “控制吸煙 ”三個專題分別進(jìn)行，主要內(nèi)容包括：各種慢性病的危害、早期表現(xiàn)、治療及預(yù)防等；健康膳食相關(guān)知識；體育運(yùn)動方面的知識；控?zé)煼矫娴闹R等。上述相關(guān)材料由省 CDC 提供部分，也可通過各兄弟縣(市、區(qū) )間相互交流獲得部分，主要則依靠各當(dāng)?shù)乜h (市、區(qū) )通過報紙、書刊、互聯(lián)網(wǎng)等渠道獲得。10/231.4 健康教育主要形式：健康教育大課堂可采取的形式主要有以下幾種，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況采取適合本地特色的教育形式。a)專家講座：組織健康教育師資的老師對目標(biāo)人群（慢病人群、高危人群、家庭主婦）以村為單位進(jìn)行集中授課?？刹捎弥v課、幻燈片等形式進(jìn)行。b)播放健康教育宣傳VCD 等材

24、料：省 CDC 負(fù)責(zé)制作糖尿病、高血壓、腦卒中以及如何控制體重、運(yùn)動、合理膳食的健康教育VCD ，發(fā)放到縣 (市、區(qū))，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村縣 (負(fù)責(zé)組織場地和設(shè)備（電視或投影儀） ，在項(xiàng)目村面向目標(biāo)人群（慢病人群、高危人群、家庭主婦）進(jìn)行播放，做好活動記錄。c)同伴教育：選擇能積極主動對行為危險因素進(jìn)行干預(yù)并取得效果的對象對其進(jìn)行簡單的技能培訓(xùn)， 在課堂上交流其典型故事、 成功經(jīng)驗(yàn)及控制方法等對其他患者及高危人群進(jìn)行教育，做好活動記錄。d)小組討論：由受過培訓(xùn)的人員主持，從高危人群或病人中選出部分人員組成小組，選好教育主題，并圍繞主題準(zhǔn)備幾個問題，組織他們進(jìn)行討論，以便加深他們對主題認(rèn)識和看法

25、，做好活動記錄。1.5 健康教育大課堂的組織實(shí)施各縣 (市、區(qū) )制定課程安排計(jì)劃并及時下發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） ，并按課程計(jì)劃組織師資下鄉(xiāng)講課。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）縣 (市、區(qū) )聯(lián)系協(xié)調(diào)村委負(fù)責(zé)組織安排活動場地、設(shè)備、授課對象的召集及后勤保障工作等。對每期健康教育大課堂要做好詳細(xì)的記錄，包括授課人、授課內(nèi)容、參加人員、活動照片。1.6 考核評價：過程評價包括健康教育大課堂活動次數(shù)、備課筆記、活動11/23記錄和宣傳材料等。 效果評價通過從目標(biāo)人群中隨機(jī)抽取300 例，問卷調(diào)查了解其健康知識知曉率、行為改變情況等。2. 專題活動2.1 平“衡膳食 ”干預(yù)活動干預(yù)對象：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）轄區(qū)內(nèi)的所有學(xué)校小學(xué)

26、五六年級、初中一二年級學(xué)生及其家長。干預(yù)內(nèi)容：營養(yǎng)與膳食，膳食與肥胖、高血壓、糖尿病等慢病的關(guān)系，如何合理膳食，控油壺、鹽勺和控鹽罐的正確使用等。干預(yù)形式： “小手拉大手 ”。干預(yù)實(shí)施：主要分為三個環(huán)節(jié)：a 對學(xué)生的教育：由縣 (市、區(qū) )定期組織縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院的專家 /專業(yè)人員 /護(hù)理人員到學(xué)校進(jìn)行慢病防治方面的專業(yè)講座，突出主題為 “平衡膳食 ”?？h ( 市、區(qū) )負(fù)責(zé)與學(xué)校協(xié)商，根據(jù)其教學(xué)情況安排講座時間，可以在課外活動時， 也可利用健康教育課的時間， 盡量在學(xué)校大禮堂組織全校學(xué)生集中聽講，學(xué)校應(yīng)按照班級組織簽到，并做活動記錄。b 對家長的教育：利用學(xué)校專業(yè)講座，在講座結(jié)束后

27、向?qū)W生發(fā)放膳食與慢病相關(guān)知識的宣傳材料（手冊、折頁或傳單等形式） ，由學(xué)生帶回家，讓家長閱讀并在學(xué)生作業(yè)本上簽字。宣傳材料由縣 (市、區(qū) )負(fù)責(zé)提供。c 學(xué)生帶動家長： 通過學(xué)校，動員學(xué)生在家庭內(nèi)部開展 “我勸媽媽少用鹽 ”活動。通過專業(yè)講座， 教授學(xué)生正確的膳食習(xí)慣以及控油壺、鹽勺和控鹽罐的正確使用方法， 再讓學(xué)生指導(dǎo)其家長如何正確使用控油壺、鹽勺和控鹽罐。 鼓勵學(xué)生在家庭內(nèi)部開展控油和限鹽的干預(yù)活動，向?qū)W生發(fā)放“一周干預(yù)情況記錄卡 ”（見附表 3），讓學(xué)生如實(shí)記錄一周內(nèi)家庭中鹽油的使用情況，以動態(tài)觀12/23察家庭中鹽油的實(shí)際使用量， 并充分發(fā)揮學(xué)生對家長的監(jiān)督作用，勸導(dǎo)家長少吃鹽油。 “

28、一周干預(yù)記錄卡 ”由家長簽字后于第二周上交老師?！拔覄駤寢屔儆名} ”活動自干預(yù)開始， 3 個月為一個階段， 老師到期總結(jié)活動開展情況，將結(jié)果報告給縣(市、區(qū) )，并對活動中表現(xiàn)好、干預(yù)效果的突出的學(xué)生給與一定的精神與物質(zhì)獎勵?？己嗽u價：過程評價：包括考察干預(yù)活動次數(shù)，察看活動記錄、備課筆記、圖片資料及活動總結(jié)等。效果評價：通過設(shè)計(jì)問卷隨機(jī)抽查100 戶家庭和 200 名家長，比較活動前后學(xué)生家長知識、態(tài)度、行為的變化，了解其健康知識知曉率以及健康行為形成率的變化情況， 調(diào)查干預(yù)活動前后家庭油鹽食用及鹽勺、油壺的正確使用情況，評價干預(yù)活動效果。2.2 體“重控制 ”專題對學(xué)生及其家長的干預(yù)活動1

29、）干預(yù)對象：各試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）轄區(qū)內(nèi)的所有學(xué)校小學(xué)五六年級、初中一二年級學(xué)生及其家長。 （同 “平衡膳食 ”干預(yù)活動）2）干預(yù)內(nèi)容：肥胖與高血壓、糖尿病等慢病的關(guān)系，體力活動與體育鍛煉的基本知識，體育鍛煉與體重控制， 個人運(yùn)動計(jì)劃的制定實(shí)施， 健康腰圍尺、體重秤的正確使用等。3）干預(yù)形式： “小手拉大手 ”4）干預(yù)實(shí)施：主要分為三個環(huán)節(jié)：a 對學(xué)生的教育：由縣縣 (市、區(qū) )定期組織縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院的專家 /專業(yè)人員 /護(hù)理人員到學(xué)校進(jìn)行慢病防治方面的專業(yè)講座，突出主題為“體重控制 ”?？h縣 (市、區(qū) )負(fù)責(zé)與學(xué)校協(xié)商，根據(jù)其教學(xué)情況安排講座時間，13/23可以在課外活動時， 也可利

30、用健康教育課的時間， 盡量在學(xué)校大禮堂組織全校學(xué)生集中聽講，學(xué)校應(yīng)按照班級組織簽到，并做活動記錄。b 對家長的教育：利用學(xué)校專業(yè)講座，在講座結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放運(yùn)動與慢病相關(guān)知識的宣傳材料（手冊、折頁或傳單等形式） ，由學(xué)生帶回家，讓家長閱讀并在學(xué)生作業(yè)本上簽字。宣傳材料由縣縣 (市、區(qū) )負(fù)責(zé)提供。c 學(xué)生帶動家長： 通過學(xué)校，動員學(xué)生在家庭內(nèi)部開展 “我勸爸媽多運(yùn)動 ” 活動。通過專業(yè)講座， 教授學(xué)生正確的生活習(xí)慣和運(yùn)動方式， 再讓學(xué)生幫助其家長如何制定適合其自身的運(yùn)動計(jì)劃并監(jiān)督其實(shí)施。向?qū)W生發(fā)放“一周干預(yù)情況記錄卡 ”（見附表 3），讓學(xué)生如實(shí)記錄一周內(nèi)父母的運(yùn)動情況，記錄內(nèi)容包括體育鍛煉的

31、方式、 運(yùn)動時間及運(yùn)動頻率、 體重與腰圍控制情況等， 并充分發(fā)揮學(xué)生對家長的監(jiān)督作用，勸導(dǎo)家長多運(yùn)動，控制體重。“一周干預(yù)記錄卡 ”由家長簽字后于第二周上交老師。“我勸爸媽多運(yùn)動 ”活動自干預(yù)開始， 3 個月為一個階段， 老師到期總結(jié)活動開展情況，將結(jié)果報告給縣(市、區(qū) )，并對活動中表現(xiàn)好、干預(yù)效果的突出的學(xué)生給與一定的精神與物質(zhì)獎勵。5）考核評價：過程評價：包括考察干預(yù)活動次數(shù)，察看活動記錄、備課筆記、圖片資料及活動總結(jié)等。效果評價：通過設(shè)計(jì)問卷隨機(jī)抽查100 戶家庭和 200 名家長，比較活動前后學(xué)生家長知識、態(tài)度、行為的變化，了解其健康知識知曉率、健康行為改變以及體重腰圍的變化情況，評

32、價干預(yù)活動效果。對肥胖人群的干預(yù)活動。1） 干預(yù)對象：各鄉(xiāng)村的所有肥胖患者2） 干預(yù)內(nèi)容：肥胖與高血壓、糖尿病等慢病的關(guān)系，體力活動與體育14/23鍛煉的基本知識， 平衡膳食的基本知識， 體育鍛煉與體重控制， 飲食與體重控制，個人運(yùn)動計(jì)劃的制定實(shí)施，健康腰圍尺、體重秤的正確使用等。3）干預(yù)形式：發(fā)放健康教育宣傳材料（手冊、折頁等）；使用健康腰圍尺和體重秤。4）干預(yù)實(shí)施：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村負(fù)責(zé)組織試點(diǎn)村內(nèi)肥胖患者，測量并記錄其初始體重和腰圍， 記錄在冊統(tǒng)一管理。 鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)定期對肥胖患者進(jìn)行慢病防治宣傳， 發(fā)放健康教育宣傳材料， 并幫助他們制定適合自身情況的個人運(yùn)動計(jì)劃， 鼓勵其多運(yùn)動， 并定

33、期對他們進(jìn)行隨訪， 測量并記錄其體重和腰圍，觀察體重和腰圍的變化情況。5）考核評價：過程評價：包括查看活動記錄、圖片資料等。效果評價：年底，每個試點(diǎn)村隨機(jī)調(diào)查 10 名肥胖患者，測量其體重和腰圍， 評價體重和腰圍控制情況。2.3 控“制吸煙 ”專題無“煙學(xué)校 ”的創(chuàng)建創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)：（見創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)）目標(biāo)人群：“無煙學(xué)校 ”創(chuàng)建單位內(nèi)全體師生。開展控?zé)熜麄骱徒逃男问剑?）制作控?zé)熜麄鳈冢谱骱诎鍒?，及時更新內(nèi)容。2）通過校廣播等媒介在課間或中午進(jìn)行控?zé)熜麄鳌?）利用 “世界無煙日 ”等重大節(jié)假日發(fā)放控?zé)熜麄鲉巍?）學(xué)校利用政治學(xué)習(xí)及教研活動，開展教職工的控?zé)?、戒煙宣傳教育，提高教職工的控?zé)熌芰?，并有?/p>

34、動記錄。15/235）學(xué)校每學(xué)期必須開設(shè)健康教育課，將控?zé)熤R納入健康教育課內(nèi)容。利用健康教育課對學(xué)生開展“吸煙有害健康 ”的宣傳教育，提高學(xué)生的控?zé)熤R水平，培養(yǎng)學(xué)生不吸煙的良好習(xí)慣。6) 全校范圍內(nèi)開展控?zé)熤R競賽，成績優(yōu)異者給予一定精神和物質(zhì)獎勵?？己嗽u價：過程評價：根據(jù) “無煙學(xué)校 ”創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)制定 “無煙學(xué)校 ”考核評分表對 “無煙學(xué)校 ”的創(chuàng)建進(jìn)行考核評價。效果評價：通過隨機(jī)抽樣和問卷調(diào)查，了解學(xué)校師生吸煙危害知曉率和吸煙行為改變率。對學(xué)生及其家長的干預(yù)活動1） 干預(yù)對象：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）轄區(qū)內(nèi)的所有學(xué)校小學(xué)五六年級、初中一二年級學(xué)生及其家長。2） 干預(yù)內(nèi)容：吸煙的危害，吸煙與高血壓、

35、糖尿病等慢病的關(guān)系，如何正確對待吸煙等。3）干預(yù)形式： “小手拉大手 ”。4）干預(yù)實(shí)施：主要分為三個環(huán)節(jié)：a 對學(xué)生的教育：由縣 (市、區(qū) )定期組織縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院的專家 /專業(yè)人員 /護(hù)理人員到學(xué)校進(jìn)行慢病防治方面的專業(yè)講座， 突出主題為 “控制吸煙 ”?？h ( 市、區(qū) )負(fù)責(zé)與學(xué)校協(xié)商，根據(jù)其教學(xué)情況安排講座時間，可以在課外活動時， 也可利用健康教育課的時間， 盡量在學(xué)校大禮堂組織全校學(xué)生集中聽講，學(xué)校應(yīng)按照班級組織簽到，并做活動記錄。b 對家長的教育：利用學(xué)校專業(yè)講座，在講座結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放控?zé)熍c慢病相關(guān)知識的宣傳材料（手冊、折頁或傳單等形式） ，由學(xué)生帶回家，讓家16/23

36、長閱讀并在學(xué)生作業(yè)本上簽字。宣傳材料由縣縣(市、區(qū) )負(fù)責(zé)提供。c 學(xué)生帶動家長： 通過學(xué)校，動員學(xué)生在家庭內(nèi)部開展“我勸爸爸少吸煙 ”活動。通過專業(yè)講座， 教授學(xué)生正確的生活方式， 再讓學(xué)生幫助其家長戒煙或控?zé)煛Ｏ驅(qū)W生發(fā)放 “一周干預(yù)情況記錄卡 ”（見附表3），讓學(xué)生如實(shí)記錄一周內(nèi)父母吸煙的情況， 記錄內(nèi)容包括是否吸煙、 一周內(nèi)在家中吸煙次數(shù)， 每天吸煙量等，并充分發(fā)揮學(xué)生對家長的監(jiān)督作用，勸導(dǎo)家長少吸煙甚至不吸煙。 “一周干預(yù)記錄卡 ”由家長簽字后于第二周上交老師?！拔覄癜职稚傥鼰?”活動自干預(yù)開始， 3 個月為一個階段， 老師到期總結(jié)活動開展情況，將結(jié)果報告給縣縣(市、區(qū) )，并對活動中

37、表現(xiàn)好、干預(yù)效果的突出的學(xué)生給與一定的精神與物質(zhì)獎勵。5）考核評價：過程評價：包括考察干預(yù)活動次數(shù)，察看活動記錄、備課筆記、圖片資料及活動總結(jié)。效果評價：通過設(shè)計(jì)問卷隨機(jī)抽查100 戶家庭和 200 名家長，比較活動前后學(xué)生家長知識、態(tài)度、行為的變化，了解其健康知識知曉率、健康行為改變情況，評價干預(yù)活動效果。無“煙醫(yī)院 ”的創(chuàng)建無“煙醫(yī)院 ”創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)：（見無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)）目標(biāo)人群：“無煙醫(yī)院 ”創(chuàng)建單位內(nèi)所有職工。開展控?zé)熜麄骱徒逃男问剑?）在侯診區(qū)、診療區(qū)、病房區(qū)以及會議室、辦公室、接待室、餐廳等公共場所要張貼統(tǒng)一的禁止吸煙標(biāo)志；2) 通過組織專家講座或播放“吸煙有害健康 ”的宣傳 CD 教

38、育等多種形式17/23對職工集中進(jìn)行控?zé)熜麄?，認(rèn)真作好活動記錄和備案。3) 將“遵守醫(yī)院控?zé)熞?guī)章 ”作為醫(yī)務(wù)人員評優(yōu)的一項(xiàng)指標(biāo)；4) 在全院醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部開展預(yù)防控?zé)熤R競賽活動，成績優(yōu)異者給予一定精神和物質(zhì)獎勵。考核評價：過程評價：根據(jù) “無煙醫(yī)院 ”創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)制定 “無煙醫(yī)院 ”考核評分表對 “無煙醫(yī)院 ”的創(chuàng)建進(jìn)行考核評價。效果評價：通過隨機(jī)抽樣和問卷調(diào)查，了解醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員吸煙危害知曉率和吸煙行為改變率。3. 干預(yù)工具的使用3.1 健康腰圍尺干預(yù)實(shí)施：由縣 (市、區(qū) )負(fù)責(zé)提供腰圍尺，并指導(dǎo)高血壓、糖尿病病人及高危人群正確使用健康腰圍尺。鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)定期對高血壓、 糖尿病病人進(jìn)行隨訪（詳見病

39、例管理方案的實(shí)施），測量并記錄其腰圍，觀察其腰圍變化情況。肥胖的指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)（BMI ）、腰圍計(jì)算公式： BMI =體重（ kg）/身高（ m）2判斷標(biāo)準(zhǔn)： BMI 24超重； BMI 27肥胖腹部肥胖：腰圍 85cm（男）；腰圍 80cm（女）考核評價：年底，每個縣(市、區(qū) )隨機(jī)調(diào)查 100 名肥胖患者，測量腰圍，腰圍成功降低5cm 者視為控制效果良好，計(jì)算腰圍控制率。3.2 控油壺、鹽勺和控鹽罐（2008 年 5 月 -12 月）干預(yù)實(shí)施：由各縣 (市、區(qū) )提供控油壺、 鹽勺和控鹽罐， 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村負(fù)責(zé)將控油壺、鹽勺和控鹽罐發(fā)放到每個家庭，并抽取20 戶家庭，指18/23導(dǎo)家庭主婦控油壺、 鹽勺和控鹽罐的正確使用， 幫助家庭主婦合理控制鹽、 油的攝入量?？h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定期對家庭鹽、