膽結(jié)石術(shù)后飲食

1、20世紀60年代之前，外科感染的主要病原菌是革蘭陽性球菌，尤其是金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。70年代起，革蘭陰性桿菌開始逐漸增多，以大腸桿菌、銅綠假單胞菌為 代表，成為外科感染的主要致病菌。隨著抗生素的廣泛應用，大量敏感的革蘭陰性菌被選擇 性殺滅，革蘭陽性球菌又有了增加的趨勢。中國細菌耐藥檢測研究結(jié)果顯示：革蘭陽性球菌所占比例在1999年為28.8% , 2001年為33.5% , 2003年為38.2% 1-2。其中，金黃 色葡萄球菌最多見，其次為凝固酶陰性葡萄球菌(主要是表皮葡萄球菌)和腸球菌。在革蘭陰性需氧桿菌中，大腸桿菌比例有所下降，但陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌、不動 桿菌、

2、嗜麥芽窄食單胞菌等越來越常見。80年代厭氧菌參與的混合感染和真菌感染日益增多，此類感染多發(fā)于病情復雜、久治不愈、免疫力低下、長期使用抗生素的患者，病死率高3。隨著厭氧菌培養(yǎng)、分離和鑒定技術(shù)的改進，厭氧菌的檢出率大大提高。根據(jù)國內(nèi)多 個研究報告，目前外科感染常見菌種為大腸桿菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌，三者合計占病原菌總數(shù)的50%。其他較常見細菌是不動桿菌、腸桿菌屬、腸球菌和克雷伯肺炎桿菌?？傮w上革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢，約60%80%。革蘭陽性球菌占30%35% ,另外還有3%8%的真菌4-6。值得注意的是常見病原菌的耐藥菌株增加迅速，如甲氧西林耐藥的金黃 色葡萄球菌(Methicillin res

3、istant Staphylococcus aureus , MRSA )，產(chǎn)超廣譜 3內(nèi)酰胺 酶(extended spectrum beta-lactamase , ESBLs )的大腸桿菌或克雷伯肺炎桿菌7-8,它們對多種抗生素交叉耐藥，臨床治療困難，應引起重視。2病原菌的耐藥性不斷增加濫用抗生素的直接后果是篩選出大量耐藥菌株，引起難治性或繼發(fā)性感染9。其對多種抗生素的耐藥率因時因地而異。黎沾良6研究發(fā)現(xiàn)，MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌(Methicillin resistant coagulase negative Staphulococcus , MRCNS )對全部 。-內(nèi)酰胺 類抗

4、生素耐藥，即使體外試驗有一定敏感率，在體內(nèi)均耐藥。對其他絕大多數(shù)抗生素也有很強的耐藥性，但對糖肽類抗生素(萬古霉素、替考拉寧)仍十分敏感。但已有報道耐萬古霉 素的金黃色葡萄球菌感染10。此外腸球菌也對多種抗生素耐藥，更出現(xiàn)了對萬古霉素 耐藥的菌株(Vancomycin-resistant Enterococcus , VRE ),大大增加了防治的難度。革蘭陰性桿菌的耐藥率也有了不同程度的提高，而且出現(xiàn)了較多產(chǎn) ESBLs或AmpC酶的菌株。已有研究表明，ESBLs能抑制三代頭弛菌素的抗菌能力，并可對非3-內(nèi)酰胺酶類抗生素產(chǎn)生交叉耐藥11。非發(fā)酵菌包括銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞 菌耐

5、藥情況都很嚴重。碳青霉烯類的亞胺培南、美羅培南抗革蘭陰性桿菌效果最好，但是仍有個別革蘭陰性桿菌對其耐藥。3 外科感染的預防措施外科感染中最常見的是外科切口部位感染(Surgical site infection , SSI),這是美國疾病預防控制中心 1999年提出和發(fā)展的一種新概念，包括任何一種發(fā)生于手術(shù)部位的感 染12。主要包括：1)淺表SSI，發(fā)生在切口皮膚和皮下組織；2)深層SSI ,侵入肌肉和筋膜；3)器官/間隙SSI ,如腹腔膿腫、膿胸、關(guān)節(jié)間隙感染。SSI的發(fā)生取決于細菌的數(shù)量和毒力、局部環(huán)境、宿主全身抵抗力13。此外還與外科手術(shù)切口種類密切相關(guān)。根據(jù)手術(shù)切口被細菌污染的情況，美

6、國國家院內(nèi)感染評估中心（NNIS ）將手術(shù)切口分為清潔、清潔 -污染、污染和污穢 4類，切口感染率從2%依次升 高至10%。 外科感染的預防措施包括三個方面，一是通過手術(shù)部位皮膚準備，調(diào)整患者的血糖 等，將患者抵抗力提高到最佳狀態(tài)；二是手術(shù)操作要輕柔，減少損傷；三是加強圍手術(shù)期處理，合理使用抗生素等。 近年來，部分外科醫(yī)生過分相信抗生素的作用，盲目地大量聯(lián)合使 用抗生素。在我國，這種現(xiàn)象尤為嚴重。據(jù)文獻報道，美國住院患者使用抗生素約占30% ,而我國高達67%80% 14。1997年一項全國性調(diào)查顯示，我國一、二、三級醫(yī)院住院 患者抗生素的使用率分別為 90%、80%和70% 15。造成這種現(xiàn)

7、象的原因是多樣的，如 何合理應用抗生素防治外科感染，成為一個非常重要的問題。4預防性抗生素的使用預防性抗生素應短期使用以減少手術(shù)部位的細菌數(shù)量，提高患者預防感染的能力， 建議只用在清潔-污染或污染手術(shù)，污穢手術(shù)則應治療性使用抗生素。對于清潔手術(shù)是否使 用預防性抗生素 ，目前還存在爭議。清潔手術(shù)感染率2% , 一般認為清潔手術(shù)無需使用預防性抗生素16，除非有以下明確指征：1）患者有感染高危因素，如高齡、營養(yǎng)不良、 肥胖、糖尿病、免疫力低下等。2）清潔大手術(shù)，一旦感染后果嚴重，如乳腺癌根治術(shù)、門脈高壓的門體分流術(shù)、門奇斷流術(shù)等。3）植入人工材料的手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等17。4）術(shù)

8、中手術(shù)野污染。5）手術(shù)時間2 ho預防性抗生素使用應遵循以下原則：1）選擇理想的預防性抗生素，應視預防目的而定。預防切口感染，應選用針對金黃色葡萄球菌的抗生素；預防手術(shù)部位或全身感染，應依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種選用。選用的抗生素必須是療效肯定、安全、使用方便及價格低廉的藥物。2）合理的給藥時間是切口前 0.5 h 18。有研究表明在手術(shù)即將開始時 使用抗生素，能使整個手術(shù)期間即發(fā)生細菌污染期間的血液和組織中維持有效的殺菌濃度， 此時手術(shù)部位流出的血液和組織也有強大的殺菌活性，可收到最佳預防效果19。過早給藥或術(shù)后給藥，對患者有害無益。3）原則上使用單次劑量即可。如抗生素半衰期短、手術(shù)時間

9、長，要在手術(shù)全程維持有效的血藥濃度，可在術(shù)中加用1次。有報道手術(shù)時間、術(shù)中失血、輸液等因素可影響血藥濃度20-21 。我國衛(wèi)生部建議手術(shù)時間超過3h或失血量1500 mL，可在手術(shù)中給予第 2次。4）持續(xù)時間。術(shù)后是否繼續(xù)使用抗生素，取決于 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔感染的程度和術(shù)后發(fā)展趨勢22。延長用藥時間不會增加預防感染效果，相反會引起二重感染產(chǎn)生耐藥菌株。有報道發(fā)現(xiàn)難辨梭狀芽弛桿菌性腸炎與不恰當?shù)氖褂每?生素有關(guān)23。美國外科感染協(xié)會建議預防性使用抗生素不應超過24 h 18。我國衛(wèi)生部也建議清潔手術(shù)預防用藥應不超過24 h。清潔-污染手術(shù)預防用藥時間也為 24 h ,必要時可延長至48 h。污染手術(shù)

10、依據(jù)患者情況適當延長。污穢手術(shù)抗生素應按治療性應用而定。 但有時臨床難以鑒別感染與炎癥反應，為求穩(wěn)妥，延長預防性抗生素使用時間是認識上的誤區(qū)。只有證據(jù)明確的感染或發(fā)生感染將是災難性的，才是繼續(xù)使用抗生素的指征。5治療性抗生素的使用治療性抗生素使用應有明確指征，臨床上應有明確證據(jù)診斷為細菌性感染，積極采 集標本送檢，盡早查明感染源。選用何種抗生素應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果而定。在未獲得藥敏結(jié)果前，根據(jù)感染的性質(zhì)和部位推斷最可能的病原菌，進行經(jīng)驗性治療，根據(jù)藥敏結(jié)果過渡到針對性用藥。能用窄譜抗生素就不隨意使用廣譜藥物。外科醫(yī)師應掌握本地區(qū)本單位感染性疾病常見病原菌種類及耐藥情況，對控制及預 防感染的發(fā)生具

11、有重要價值，因此對本地區(qū)本單位近期細菌譜及耐藥性進行動態(tài)監(jiān)測是非常 有必要的。此外還應掌握藥物的藥理作用特點，針對具體患者制定合理的給藥方案?？股丿煶桃蚋腥静煌饔胁町悾话阌弥馏w溫正常及癥狀消退后7296 h ,特殊情況需較長療程。聯(lián)合用藥應有明確指征，單一藥物可有效治療的感染不必聯(lián)合用藥。除以下幾種情 況：1）病原菌未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2）單一抗生素不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3）單一抗生素不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4）需長程治療，但病原菌易對某些抗生素產(chǎn)生耐藥性的感染。5）聯(lián)合用藥選用協(xié)同或相加抗菌作用的藥

12、物。通常采用2種藥物聯(lián)合，3種以上僅使用于個別情況。6膽道感染的常見病原菌和耐藥性膽道感染是外科常見疾病，多由于進入膽道的細菌在結(jié)石、狹窄、外來壓迫等機械 性梗阻因素和伴隨的充血、水腫、痙攣等因素刺激下異常繁殖而致的膽道炎癥，嚴重時會導致多個器官功能受損，危及生命。通常認為正常膽汁是無菌的，當機體抵抗力下降時人體防御機制被削弱，在某些致 病因素誘導下，菌群發(fā)生異位，轉(zhuǎn)移到肝膽道產(chǎn)生致病作用。一般認為膽道感染細菌主要來源于腸道，經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染的細菌最多24,最常見的是革蘭陰桿菌，以大腸桿菌和克雷伯桿菌為主，隨著時間和地區(qū)的改變，細菌的種類有所變化。表現(xiàn)為：1）菌群種類增加，混合厭氧菌感染

13、比例增加，革蘭陽性球菌感染增多。Mukaiya等25分離109株膽道病原菌，其中革蘭陰菌 70株，革蘭陽性菌27株，厭氧菌12株，最主要的致病菌為 肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等，占 75%。Waele等26報道最主 要致病菌為大腸桿菌、腸球菌、鏈球菌。國內(nèi)多篇報道也基本一致27-28 。2）真菌感染增多。隨著抗生素及免疫抑制劑的廣泛使用，真菌感染有所上升。3） L型細菌引起關(guān)注。L型細菌是受某些條件影響而失去細胞壁的狀態(tài)下，仍能繼續(xù)繁殖的一類變異細菌的統(tǒng)稱。 抗生素的大量使用干擾了細菌細胞壁的合成，膽汁高鹽能維持L型細菌長期存活、生長或繁殖，引起膽囊炎的反復發(fā)作。探究這些改變

14、的原因，可能是盲目的大量使用抗生素導致敏 感菌株被抑制或殺滅， 耐藥菌株大量滋生或繁殖，成為主要致病菌，這無疑增加了治療膽道感染的難度。與此同時，伴隨著細菌譜的改變，細菌的耐藥性也明顯增加，尤其是對青霉素及多種頭弛菌素類抗生素產(chǎn)生了極高的耐藥率。陳國忠等28報道膽汁中分離的致病菌對常用抗生素幾乎均有不同程度的耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴重。7膽道感染的抗生素應用治療膽道感染的抗生素應選用能在膽汁中形成較高濃度的種類，如氨節(jié)西林、美洛 西林、哌拉西林、頭孑包哌酮、頭孑包曲松及環(huán)丙沙星等。有報道哌拉西林/他哩巴坦、頭孑包哌酮/舒巴坦和頭跑曲松在膽汁中的濃度可以達到血

15、藥濃度的10倍以上29-31 : o膽道內(nèi)抗生素的濃度會受以下幾個因素影響：1）肝功能。肝功能異常的患者膽汁內(nèi)抗生素濃度一般低于肝功能正常的患者。 2）膽管有無梗阻。膽道梗阻時由于膽道內(nèi)壓力增高，抗生素在膽 汁內(nèi)的濃度會相應減少，嚴重時膽汁內(nèi)幾乎沒有抗生素。3）給藥途徑。大多數(shù)抗生素注射較口服后膽汁濃度高。4）藥物用量。因膽道感染主要以革蘭陰桿菌為主，臨床上治療膽道感染應選用針對革蘭陰桿菌的 抗生素。重度感染和復雜病例還需考慮覆蓋綠膿桿菌和厭氧菌。感染早期，無需考慮腸球菌，當感染不易控制，反復培養(yǎng)出腸球菌，尤其血中出現(xiàn)腸球菌，應考慮腸球菌膽道感染可能。 經(jīng)驗性用藥應結(jié)合當?shù)爻Ｒ娭虏【捌鋵股啬退幮缘惹闆r，選用能覆蓋革