肛腸科常見(jiàn)病診療課件

1、肛腸科常見(jiàn)病診療1肛腸科常見(jiàn)病診療規(guī)范肛腸科常見(jiàn)病診療規(guī)范肛腸科常見(jiàn)病診療2痔（混合痔）痔（混合痔） 痔是指肛墊病理性肥大、移位，齒線遠(yuǎn)側(cè)皮下的痔是指肛墊病理性肥大、移位，齒線遠(yuǎn)側(cè)皮下的直腸下靜脈叢發(fā)生病理性擴(kuò)張或血栓形成。在肛直腸下靜脈叢發(fā)生病理性擴(kuò)張或血栓形成。在肛腸疾病中，痔是最常見(jiàn)的，任何年齡都可發(fā)病，腸疾病中，痔是最常見(jiàn)的，任何年齡都可發(fā)病，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率增高。本病以便血、痔隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率增高。本病以便血、痔核脫垂、肛門(mén)不適為臨床特點(diǎn)，屬中醫(yī)學(xué)中核脫垂、肛門(mén)不適為臨床特點(diǎn)，屬中醫(yī)學(xué)中“痔痔”的范疇。的范疇。肛腸科常見(jiàn)病診療3一、診斷一、診斷（一）疾病診斷（一）疾病診斷

2、1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。 痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類(lèi)；混合痔混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。肛腸科常見(jiàn)病診療4（1 1）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的

3、癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔脫出。度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門(mén)部軟組織團(tuán)塊，有肛門(mén)不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2 2）檢查方法）檢查方法肛門(mén)視診：檢查有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門(mén)周?chē)袩o(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無(wú)出血及痔黏膜有無(wú)充血水腫、糜爛和潰瘍。肛腸科常見(jiàn)病診療

4、5肛管直腸指診：是重要的檢查方法。、度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常；對(duì)反復(fù)脫出的、度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門(mén)直腸腫瘤和其他疾病。肛門(mén)直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過(guò)50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。( (三三) )鑒別診斷鑒別診斷1.以出血為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與肛裂、直腸癌、直腸息肉相鑒別：肛裂便血色鮮紅，多為糞便表面、手紙帶血，也可表現(xiàn)為少量滴血，伴肛門(mén)灼熱疼痛

5、或典型的周期性疼痛，肛管前后方可見(jiàn)縱行潰瘍或裂痔。直腸癌大便帶血及粘液，色暗紅，排便次數(shù)及性狀改變。直腸指檢可觸及表面不平質(zhì)地較硬的腫塊。內(nèi)窺鏡檢查可見(jiàn)腫物呈菜花樣、表面糜爛，質(zhì)脆，觸之易出血。病理學(xué)檢查多為腺癌。肛腸科常見(jiàn)病診療6直腸息肉 便血多為糞便表面帶血或粘液，一般無(wú)滴血或射血。直腸指檢可捫及帶蒂質(zhì)地柔軟腫物，活動(dòng)度大。病理學(xué)檢查多為腺瘤。2.以脫垂為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與直腸脫垂、肛乳頭肥大相鑒別：肛乳頭肥大便時(shí)可脫出肛門(mén)外，呈錐狀或鼓錘狀，表面灰白，一般不出血。直腸脫垂脫出物呈環(huán)狀，色淡紅，表面光滑，一般不出血。( (四四) )常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥包括貧血、嵌頓性內(nèi)痔等。二、治療方案二

6、、治療方案( (一一) )手術(shù)治療：手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、混合痔銅離子電化學(xué)治療術(shù)、PPH術(shù)、RPH術(shù)。1適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，影響正常工作和生活者。肛腸科常見(jiàn)病診療72 2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、生化全項(xiàng)（肝功能、腎功能等）、四抗病毒（乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒及艾滋病檢測(cè)）、胸部X線片、肛門(mén)鏡檢查、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（2）術(shù)前禁食4小時(shí)以上。（3）術(shù)前局部備皮，開(kāi)塞露外用排空直腸。（4）填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)。 3.3.麻醉方法麻醉方法一般采用腰麻或硬膜外麻醉等麻醉方法。4 4術(shù)后常規(guī)處理術(shù)

7、后常規(guī)處理（1）術(shù)后6小時(shí)禁飲食。（2）無(wú)需禁食，但忌辛辣之品。（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動(dòng)出血應(yīng)及時(shí)處理，術(shù)后8小時(shí)未排小便應(yīng)采取措施。 （4）酌用潤(rùn)腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞；口服聚乙二醇4000散劑或乳果糖口服液。（5）酌用抗生素預(yù)防感染，一般選用頭孢呋辛、左氧氟沙星。肛腸科常見(jiàn)病診療8（6）便后坐浴，換藥，可選用微波治療儀、紅光治療儀、熏洗儀等。（7）觀察傷口情況，術(shù)后l周，應(yīng)注意肛門(mén)功能情況，注意有無(wú)肛門(mén)狹窄。5.5.術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后并發(fā)癥的處理(1)肛門(mén)疼痛可根據(jù)疼痛評(píng)分選用曲馬多緩釋片100mg口服或曲馬多針100mg肌注，靜滴萘普生鈉等，嚴(yán)重者可選用嗎啡。

8、(2)尿潴留術(shù)后超過(guò)8小時(shí)未解小便，可拔除肛管直腸內(nèi)填塞的敷料，以解除對(duì)尿道的壓迫，但要注意觀察有無(wú)創(chuàng)面出血。誘導(dǎo)刺激法：利用自來(lái)水流水聲刺激，產(chǎn)生條件反射，幫助排尿。熱敷法：用熱水袋或熱毛巾敷下腹部或會(huì)陰以緩解括約肌痙攣。針灸：可給予針灸足三里、三陰交等穴位；或肌注新斯的明0.5mg。導(dǎo)尿：經(jīng)使用以上方法無(wú)效，膀胱已充盈或術(shù)后超過(guò)12小時(shí)仍未排尿，尿潴留癥狀明顯者，可予導(dǎo)尿。(3)繼發(fā)性大出血：指術(shù)后1次出血量超過(guò)lOOmL者，多發(fā)生在術(shù)后510日。肛腸科常見(jiàn)病診療9全身處理：估計(jì)出血量(包括已排出體外和積存在腸腔內(nèi)的血量)；建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血；注意觀察生命體征、神志

9、和尿量。局部處理：在良好麻醉下，用肛門(mén)鏡或拉鉤顯露創(chuàng)面，清除腸腔內(nèi)積血，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，對(duì)搏動(dòng)性出血須作縫扎止血；如為靜脈滲血可壓迫止血。使用止血?jiǎng)┖涂股亍?4)排便障礙藥物療法：可選用軟化大便藥物或輕瀉劑，如聚乙二醇4000散劑、石蠟油等。灌腸法：可用生理鹽水500mL或開(kāi)塞露23支灌腸。必要時(shí)用手法挖出嵌塞在直腸內(nèi)的糞塊。(5)肛緣水腫:用中藥熏洗（金玄痔科熏洗散），藥膏外敷局部（肛泰軟膏），微波理療。(6)肛門(mén)狹窄：輕度狹窄可用食指擴(kuò)肛直至痊愈；對(duì)食指擴(kuò)肛?zé)o效的重度狹窄者，需手術(shù)治療。 肛腸科常見(jiàn)病診療10（二）中藥坐浴熏洗（二）中藥坐浴熏洗術(shù)后首次排便之后，選用金玄痔科熏洗散，坐浴熏

10、洗，也可用中草藥，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。推薦處方：蒲公英、生側(cè)柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地榆、防風(fēng)、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。 （三）中藥外敷或中藥紗條換藥（三）中藥外敷或中藥紗條換藥1術(shù)后可選用肛泰軟膏、濕潤(rùn)燒傷膏油紗條換藥，每日一次。2術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條外敷。（四）中藥塞藥法（四）中藥塞藥法便后或睡前或換藥時(shí)選用栓劑納肛，如：肛泰栓、復(fù)方角菜酸酯栓等。三、出院標(biāo)準(zhǔn)：三、出院標(biāo)準(zhǔn)：1、混合痔住院時(shí)間7天左右，環(huán)狀混合痔10天左右，患者自覺(jué)癥狀較輕，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，直腸指診集束結(jié)扎線頭脫落。2、出院后每隔3至4天換藥一次，直至創(chuàng)面

11、愈合。 肛腸科常見(jiàn)病診療11肛管直腸周?chē)撃[肛管直腸周?chē)撃[一、診斷一、診斷（一）疾病診斷（一）疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照外科學(xué)第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。（1）肛門(mén)燒灼痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。（2）可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。（3）肛周超聲檢查可探及膿腔。（4）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增多。（5）肛門(mén)周?chē)杏步Y(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動(dòng)感。位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。必要時(shí)輔助直腸腔內(nèi)

12、超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。肛腸科常見(jiàn)病診療12（二）疾病分期（二）疾病分期1.急診期：肛管直腸周?chē)步Y(jié)或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重；2.成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動(dòng)感，墜脹不適，伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結(jié)，小便黃赤等；3.潰破期：腫塊縮小，形成硬結(jié)逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經(jīng)久不愈。（三）疾病分類(lèi)（三）疾病分類(lèi)1.根據(jù)膿腫形成部位，一般可以分為以下6個(gè)類(lèi)型：皮下膿腫：在肛門(mén)周?chē)つw下面形成的膿腫。粘膜下膿腫：在直腸粘膜下層內(nèi)形成的膿腫。坐骨直腸間隙膿腫：在坐骨直腸間隙形成的膿腫。骨盆直腸間隙膿腫：在骨盆直腸間隙內(nèi)形成的

13、膿腫。肛管后膿腫：在肛管后間隙形成的膿腫。直腸后間隙膿腫：在直腸后間隙內(nèi)形成的膿腫。肛腸科常見(jiàn)病診療132.根據(jù)膿腫的致病菌和性質(zhì)可分為：急性化膿性膿腫：多為葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌等所引起。慢性化膿性膿腫：多為結(jié)核桿菌引起。3.根據(jù)膿腫解剖位置的高低可分為：高位膿腫（肛提肌以上膿腫）：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、粘膜下膿腫。低位膿腫（肛提肌以下膿仲）：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。（四）鑒別診斷（四）鑒別診斷1肛周毛囊炎、癤腫好發(fā)于肛門(mén)周?chē)は?，因發(fā)病與肛隱窩無(wú)病理性聯(lián)系，破潰后不會(huì)形成肛瘺。2肛旁皮脂腺囊腫肛旁包塊，但無(wú)皮膚紅腫和壓痛，表面光滑成圓形，邊緣清楚，無(wú)

14、全身癥狀。3克隆氏病之肛周病變常伴結(jié)腸克隆氏病，局部紅腫，疼痛較輕，肛周感染也可成克隆氏病的首發(fā)癥狀。結(jié)合病史、全身癥狀、腸鏡和活檢可鑒別。 肛腸科常見(jiàn)病診療14二、治療方案二、治療方案手術(shù)治療：肛管直腸周?chē)撃[切開(kāi)掛線術(shù)、肛管直腸周?chē)撃[切開(kāi)引流術(shù)。1 1適應(yīng)證適應(yīng)證膿已成，及時(shí)切開(kāi)引流或行一期根治術(shù)。2 2禁忌證禁忌證嚴(yán)重凝血功能障礙者。3 3、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、生化全項(xiàng)（肝功能、腎功能等）、四抗病毒（乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒及艾滋病檢測(cè)）、胸部X線片、肛門(mén)鏡檢查、心電圖，肛周彩超，高位膿腫需行核磁共振檢查。必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（

15、2）術(shù)前禁食4小時(shí)以上。（3）術(shù)前局部備皮，開(kāi)塞露外用排空直腸。（4）填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)。 4 4手術(shù)方式手術(shù)方式低位膿腫可行切開(kāi)引流術(shù)，高位膿腫可行切開(kāi)掛線引流術(shù)。肛腸科常見(jiàn)病診療155 5注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)(1)切口大小適度，使引流通暢徹底，膿液易于流出，膿腔充分打開(kāi)，用手指探查膿腔。分離膿腔內(nèi)纖維隔，不要遺留死腔導(dǎo)致以后復(fù)發(fā)。(2)要爭(zhēng)取找到原發(fā)病灶，也就是內(nèi)口，一次手術(shù)徹底處理，以免形成肛瘺，未找到內(nèi)口者，先切開(kāi)排膿，最好待炎癥消退，局部病灶纖維化，待形成肛瘺再行二期手術(shù)。(3)對(duì)肛提肌以上的膿腫要慎重處理肛門(mén)外括約肌深部，不宜一次性切斷，宜掛線處理，否則易引起肛門(mén)失禁，如果完全切斷了肛

16、門(mén)外括約肌深部或肛提肌，就會(huì)引起肛門(mén)失禁。6 6術(shù)后處理術(shù)后處理(1)術(shù)后每日或每次大便后用中藥外洗液。(2)肛門(mén)局部每日換藥l一2次，酌情選用肛泰軟膏等。(3)早期換藥（術(shù)后7天之內(nèi)），傷口放置康復(fù)新液或復(fù)方黃柏液水紗條，7天后創(chuàng)面新鮮放置燒傷膏油紗條。(4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用微波治療儀、紅光治療儀、熏洗儀等。肛腸科常見(jiàn)病診療167 7術(shù)后并發(fā)癥的治療術(shù)后并發(fā)癥的治療(1)肛門(mén)疼痛根據(jù)疼痛評(píng)分選用 曲馬多緩釋片100nmg口服或曲馬多針100nmg肌注或萘普生鈉，疼痛嚴(yán)重時(shí)可選用嗎啡。(2)術(shù)后肛門(mén)傷口出血 肛周膿腫術(shù)后傷口出血屬于原發(fā)性出血，多屬于術(shù)中止血不徹底，可在局麻下，用肛窺

17、鏡或皮鉗暴露好術(shù)野，尋找出血點(diǎn)，如為搏動(dòng)性出血，用小彎針及可吸收縫線在出血部位作“8”字縫扎止血；如為靜脈滲血，可用明膠海綿或腎上腺素棉球加凡士林紗條壓迫止血。8.8.中成藥中成藥（1）栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓等。（2）中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、肛泰軟膏等。9.9.中藥熏洗療法中藥熏洗療法根據(jù)病情辨證使用中藥熏洗或使用金玄痔科熏洗散。10.10.基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療感染、發(fā)熱、疼痛等合并癥的治療，可選用抗生素。肛周膿腫患者只要未破潰，需抽取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。肛腸科常見(jiàn)病診療17三、護(hù)理：辨證護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理三、護(hù)理：辨證護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理1、辨證護(hù)理：肛癰病

18、人的體質(zhì)多屬陰虛、偏熱，在整體護(hù)理中，應(yīng)首先考慮這個(gè)因素。安排病床時(shí)應(yīng)注意病房的朝向，衣被適當(dāng)減少。要注意采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理為主的護(hù)理措施，要以患者疾病本身變化，情緒不調(diào)，飲食不節(jié)，調(diào)護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩貙?duì)健康的影響綜合考慮。2、情志護(hù)理：由于肛癰患者大多數(shù)是以局部疼痛為主要癥狀入院，同時(shí)又伴有發(fā)熱等癥狀，所以易產(chǎn)生煩躁、焦慮不安等緊張情緒。因而要求護(hù)理人員做好身、心兩方面的護(hù)理工作，減輕患者對(duì)醫(yī)院的陌生感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者的社會(huì)背景、文化層次，組織結(jié)構(gòu)、家族內(nèi)部情況及其患者本人的性格等加以了解，開(kāi)展全方位的護(hù)理。 3、飲食護(hù)理：飲食對(duì)肛癰的治療、康復(fù)起著極為重要的作用。囑病人忌煙酒

19、，勿食辛辣刺激性食物。宜進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、少渣、易消化的飲食。多食蔬菜、瓜果，預(yù)防便秘。不能過(guò)度勞累，配合服用潤(rùn)腸通便中藥，使之盡早康復(fù)。肛腸科常見(jiàn)病診療18四、療效評(píng)價(jià)四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頌布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合，積分較治療前降低2/3好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小，積分較治療前降低1/3未愈：癥狀及體征均無(wú)變化，積分較治療前降低不足1/3（二）評(píng)價(jià)方法（二）評(píng)價(jià)方法1.癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。出血0級(jí)：正常 0分1級(jí)：輕度 2分 帶血2級(jí)：中度 4分 滴血3級(jí)：重

20、度 6分 射血疼痛 0級(jí)：正常 0分1級(jí)：輕度 2分 輕度疼痛，可以忍受2級(jí)：中度 4分 明顯疼痛，用藥緩解肛腸科常見(jiàn)病診療193級(jí)：重度 6分 劇烈疼痛，難以忍受分泌物0級(jí)：無(wú) 0分1級(jí)：有 1分2.證候評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。 舌紅，苔黃0級(jí)：無(wú) 1級(jí)：有 脈數(shù)或滑數(shù)0級(jí)：無(wú) 1級(jí)：有 五、出院標(biāo)準(zhǔn)五、出院標(biāo)準(zhǔn)1、創(chuàng)面引流條及沖洗管拔出，肉芽組織新鮮且平整，創(chuàng)面引流通暢，患者自覺(jué)癥狀輕。2、低位膿腫一般住院8天左右，高位膿腫住院15天左右。3、出院后23天需回院換藥一次，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或肉芽過(guò)度增生，需及時(shí)處理，換藥直至創(chuàng)面完全愈合。肛腸科常見(jiàn)病診

21、療20肛肛 裂裂 以肛門(mén)周期性疼痛，即排便時(shí)陣發(fā)性刀割樣疼痛，便以肛門(mén)周期性疼痛，即排便時(shí)陣發(fā)性刀割樣疼痛，便后數(shù)分鐘緩解，隨后又持續(xù)劇烈疼痛可達(dá)數(shù)小時(shí)，后數(shù)分鐘緩解，隨后又持續(xù)劇烈疼痛可達(dá)數(shù)小時(shí)，伴有習(xí)慣性便秘，便時(shí)出血為主要表現(xiàn)的疾病。肛伴有習(xí)慣性便秘，便時(shí)出血為主要表現(xiàn)的疾病。肛裂的部位大多發(fā)生在肛管后側(cè)，少數(shù)在前側(cè)，兩側(cè)裂的部位大多發(fā)生在肛管后側(cè)，少數(shù)在前側(cè)，兩側(cè)極為少見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生在前側(cè)者多見(jiàn)于女性極為少見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生在前側(cè)者多見(jiàn)于女性，發(fā)病率約，發(fā)病率約2.43%2.43%，占肛腸疾病的，占肛腸疾病的4.12%4.12%，好發(fā)于青，好發(fā)于青壯年，女性多于男性，中醫(yī)學(xué)稱之

22、為脈痔、裂肛痔壯年，女性多于男性，中醫(yī)學(xué)稱之為脈痔、裂肛痔、鉤腸痔等。、鉤腸痔等。肛腸科常見(jiàn)病診療21一、診斷一、診斷（一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1.1.癥狀癥狀疼痛 特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與排便有直接關(guān)系，可放射至骶尾部，大便干結(jié)時(shí)尤甚，典型疼痛者，便時(shí)痛輕，便后痛重，先輕后重，中有間歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表現(xiàn)為便后片刻發(fā)生之疼痛遠(yuǎn)較排便時(shí)劇烈，而劇痛來(lái)臨前常有小息，稱為疼痛間歇期。出血 出血時(shí)有時(shí)無(wú)，一般出血量不多，表現(xiàn)為手紙帶血或便后滴血，出血顏色鮮紅。瘙癢 由于肛裂潰瘍的分泌物或因肛裂所并發(fā)的肛竇炎、肛乳頭炎等所產(chǎn)生的分泌物刺激所致。便秘 便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反過(guò)來(lái)又可引起

23、便秘，因排便時(shí)肛門(mén)劇烈疼痛，患者常產(chǎn)生懼便心理，從而人為地控制排便，致使大便在直腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水份吸收過(guò)多而更加干燥，排便愈困難，從而形成惡性循環(huán)。肛腸科常見(jiàn)病診療222.體征體征肛裂檢查應(yīng)以視診為主，患者可取適宜體位，檢查者用雙手拇指將肛緣皮膚輕輕向兩側(cè)分開(kāi)可見(jiàn)肛管移行區(qū)皮膚有一梭形潰瘍，如用探針輕觸潰瘍面，可引起明顯疼痛。陳舊性肛裂潰瘍面顏色灰白、底深、邊緣增厚明顯，下端可形成裂痔，與潰瘍上端肥大的肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征，指診可發(fā)現(xiàn)肛門(mén)緊縮。3.鑒別診斷鑒別診斷 肛管上皮癌潰瘍凹凸不平，形狀不規(guī)則，邊緣隆起堅(jiān)硬，周?chē)醒装Y浸潤(rùn)，持續(xù)疼痛，有特殊臭味，如腫瘤侵及括約肌，可見(jiàn)肛門(mén)松弛或失禁現(xiàn)

24、象，病理檢查多可確診。肛門(mén)皮膚皸裂可發(fā)生在肛管任何部位，其裂口表淺，僅見(jiàn)于皮下，?？梢?jiàn)數(shù)處裂口同時(shí)存在，疼痛輕，出血少，無(wú)潰瘍、裂痔、肛乳頭肥大等并發(fā)癥，瘙癢癥狀明顯?？寺∈喜「毓軡儩兛砂l(fā)生于肛門(mén)任何部位，其特點(diǎn)是潰瘍形狀不規(guī)則，底深、邊緣潛行，常與肛瘺并存。同時(shí)伴有貧血、腹痛、腹瀉、間歇性低熱和體重減輕等克隆氏病的一系列特征。 肛腸科常見(jiàn)病診療23（二）分類(lèi)（二）分類(lèi)一期肛裂：肛裂初發(fā)，裂口新鮮，病程短；二期肛裂：創(chuàng)緣隆起，增原變硬，有明顯潰瘍形成，但無(wú)其它病理改變；三期肛裂：除梭形潰瘍外，并發(fā)裂痔，肛乳頭肥大，肛竇炎，潛行瘺管等。（三）肛裂分期（三）肛裂分期肛裂分期有多種，但臨床上以下

25、述較為實(shí)用。 1.早期肛裂早期肛裂(新鮮肛裂新鮮肛裂) 在肛管上皮有梭形潰瘍，創(chuàng)面較淺，邊緣整齊而有彈性，基底新鮮，無(wú)明顯瘢痕，容易愈合。2.陳舊性肛裂陳舊性肛裂 由于括約肌經(jīng)常保持收縮狀態(tài)，潰瘍面合并感染，創(chuàng)面引流不暢，致潰瘍邊緣變硬變厚，周?chē)M織發(fā)炎、充血、水腫、纖維化、靜脈及淋巴回流受阻，引起水腫及結(jié)締組織增生。常合并肛乳頭肥大、贅皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘺等病理改變。 肛腸科常見(jiàn)病診療24二、治療方案二、治療方案（一）一般治療（一）一般治療1飲食調(diào)攝合理飲食，多進(jìn)含纖維食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及飲酒過(guò)度。2起居衛(wèi)生生活規(guī)律，起居有時(shí)。應(yīng)保持肛門(mén)部清潔，可于便后及睡前溫水

26、坐浴，清洗肛門(mén)，以減少對(duì)肛門(mén)的刺激。3治療它病患有肛隱窩炎、肛門(mén)濕疹、皮炎者，應(yīng)及時(shí)治療，避免誘發(fā)肛裂。積極治療各種原因所致的肛管上皮損傷，防止其繼發(fā)感染，形成潰瘍。（二）西醫(yī)治療（二）西醫(yī)治療1治療原則肛裂的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。除陳舊性肛裂長(zhǎng)期不愈者外，一般都可采用非手術(shù)治療。治療原則是：消除肛裂癥狀，促進(jìn)裂損愈合。2具體措施及藥物肛腸科常見(jiàn)病診療25(1)常規(guī)治療金玄痔科熏洗散坐浴，每日12次，每次1530分鐘。凡士林油紗換藥，每日2次。(2)對(duì)癥治療疼痛：解疼止痛，口服曲馬多緩釋片lOOmg，每日2次，去痛片2片，每日3次，或必要時(shí)舌下含服硝酸甘油每次10mg。不宜用嗎啡類(lèi)藥物

27、，因可引起便秘，影響肛裂愈合。出血：口服維生素C200mg，每日3次，維生素kl 48mg，每日3次，或肌注止血敏每次05g，安絡(luò)血每次lOmg，立止血1 000U等。便秘：口服液狀石蠟或蓖麻油30mL，每日23次，口服聚乙二醇4000散劑每次一包，每日2-3次?；蛴瞄_(kāi)塞露l2支灌腸助便。(3)并發(fā)癥的處理要點(diǎn)肛裂并發(fā)感染者可酌情應(yīng)用抗生素，如甲硝唑及頭孢類(lèi)抗生素等。如形成膿腫應(yīng)切開(kāi)引流。慢性肛裂肛乳頭肥大形成肛乳頭纖維瘤者可予以手術(shù)切除。肛腸科常見(jiàn)病診療26肛裂瘢痕收縮形成肛門(mén)狹窄者可予以擴(kuò)肛治療。 ( (三三) )手術(shù)療法手術(shù)療法1 1適應(yīng)證適應(yīng)證(1)陳舊性肛裂。(2)肛裂疼痛，合并排便

28、困難者。2 2禁忌證禁忌證(1)妊娠頭3個(gè)月及臨產(chǎn)前3個(gè)月。(2)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及血液病者。3 3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備(1)實(shí)驗(yàn)室和理化檢查血、尿、大便常規(guī)，血型、凝血四項(xiàng)、生化全項(xiàng)、心電圖、胸部X線透視或照片，必要時(shí)腹部彩超。(2)腸道準(zhǔn)備術(shù)前晚口服輕瀉劑聚乙二醇4000散劑或乳果糖，術(shù)前4小時(shí)用開(kāi)塞露外用灌腸。(4)肛周備皮及清潔肛門(mén)。肛腸科常見(jiàn)病診療274 4體位體位可選用俯臥折刀位、側(cè)臥位或截石位。5 5麻醉麻醉可選用腰麻或硬膜外麻醉。6 6術(shù)式術(shù)式內(nèi)括約肌切斷術(shù)又稱肌松解術(shù)，是治療慢性肛裂的基本術(shù)式，臨床有多種不同切開(kāi)方式，也可合并使用內(nèi)括約肌松解術(shù)。內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)：可分

29、為排出切斷術(shù)和潛行切斷，適用于二期肛裂。內(nèi)括約肌后方切斷術(shù)，適用于二期肛裂裂口位于后側(cè)者。肛裂切除術(shù)適用于三期肛裂?？v切橫縫術(shù)及改良術(shù)式，適于二、三期肛裂合并肛管狹小者。7 7術(shù)后處理術(shù)后處理(1)術(shù)后一般不用抗生素，但對(duì)內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)者，可酌情使用。(2)手術(shù)當(dāng)天起半流飲食，3日后改普食。(3)每日大便后可用中藥洗液或金玄痔科熏洗散坐浴30分鐘。(4)術(shù)后24小時(shí)可更換敷料，可用凡士林紗條或燒傷膏油紗條隔開(kāi)創(chuàng)面，以防創(chuàng)口假愈合。肛腸科常見(jiàn)病診療28(5)術(shù)后定期擴(kuò)肛，以預(yù)防傷口粘連，使內(nèi)括約肌達(dá)到充分?jǐn)U張的目的。（6）根據(jù)情況選用微波、紅光治療儀、熏洗儀。三、預(yù)防護(hù)理三、預(yù)防護(hù)理1術(shù)前常規(guī)備

30、皮、灌腸。2術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食2天，控制大便12天，以后注意保持大便通暢。3選用適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染。4便后坐浴清潔肛門(mén)，肛內(nèi)注入肛泰軟膏，放置濕潤(rùn)燒傷膏紗條，換藥至傷口痊愈。5縫線57天拆除。四、療效評(píng)價(jià)四、療效評(píng)價(jià)治愈：癥狀消失，裂口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮小。未愈：癥狀無(wú)改善，裂口無(wú)變化。五、出院標(biāo)準(zhǔn)五、出院標(biāo)準(zhǔn) 1、住院時(shí)間5天左右。2、患者大便通暢，創(chuàng)面滲液少，肉芽組織新鮮平整，創(chuàng)面引流通暢。3、出院后34天回院復(fù)查一次，直至創(chuàng)面愈合。肛腸科常見(jiàn)病診療29肛瘺肛瘺 肛瘺又謂肛門(mén)直腸瘺，是指肛管或直腸與肛門(mén)周?chē)徃丿浻种^肛門(mén)直腸瘺，是指肛管或直腸與肛門(mén)周?chē)徑M織因病理性原因所形

31、成的不正常通道，多繼發(fā)近組織因病理性原因所形成的不正常通道，多繼發(fā)于肛門(mén)和直腸周?chē)撃[。以反復(fù)肛旁流膿、疼痛、于肛門(mén)和直腸周?chē)撃[。以反復(fù)肛旁流膿、疼痛、瘙癢為臨床特征。中醫(yī)學(xué)稱瘙癢為臨床特征。中醫(yī)學(xué)稱“肛瘺肛瘺”或或“肛漏肛漏”。肛腸科常見(jiàn)病診療30一、診一、診 斷斷( (一一) )診斷依據(jù)診斷依據(jù)1 1癥狀癥狀(1)有肛門(mén)直腸周?chē)撃[病史。(2)具有肛旁流膿或膿血、肛門(mén)脹痛、肛周皮膚瘙癢等典型的癥狀。2 2體征體征肛旁有一個(gè)或多個(gè)瘺口與肛管相通。肛門(mén)周?chē)型饪谂c瘺道相通，或直腸有內(nèi)口與瘺道直通，或肛門(mén)周?chē)耐饪诮杷淼琅c直腸內(nèi)口相通，外口周?chē)つw可見(jiàn)紅斑、丘疹。3 3肛瘺分類(lèi)肛瘺分類(lèi)(1)按

32、病原菌分類(lèi)化膿性肛瘺：多由大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等細(xì)菌感染引起。結(jié)核性肛瘺：由結(jié)核菌引起。(2)按病變程度分類(lèi)單純性肛瘺肛腸科常見(jiàn)病診療311)低位單純性肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 2)高位單純性肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 復(fù)雜性肛瘺1)低位復(fù)雜性肛瘺：具有2條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有2個(gè)以上外口或內(nèi)口。2)高位復(fù)雜性肛瘺：具有2條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以上，且有2個(gè)以上外口或內(nèi)口。3)馬蹄形肛瘺：瘺管環(huán)行，外口在肛門(mén)部?jī)蓚?cè)，內(nèi)口多在截石位6點(diǎn)或12點(diǎn)處。( (二二) )鑒別診斷鑒別診斷1肛周化膿性汗腺炎瘺管在皮膚和皮下組織，范圍

33、廣而瘺口多，呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀。瘺道淺，一般無(wú)內(nèi)口。病變區(qū)皮膚常見(jiàn)色素沉著。2肛周毛囊炎和癤腫初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形突起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色膿腫栓，紅、腫、痛范圍擴(kuò)大，待膿栓脫落分泌物排出，諸癥便逐漸消失而愈。若多個(gè)癤腫同時(shí)發(fā)生，形成瘺管，病變表淺，不與肛門(mén)相通。肛腸科常見(jiàn)病診療323骶尾部囊腫是一種先天性疾病，常見(jiàn)為表皮囊腫和皮樣囊腫，位于骶骨前直腸后間隙。多在青春期2030歲發(fā)病。其鑒別要點(diǎn)是：囊腫常有骶尾部脹痛，其瘺口多在臀中縫或附近，距肛緣較遠(yuǎn)而尾骨尖較近，有上皮組織向瘺口延伸，瘺口陷入，不易閉合，若囊腫較大，直腸指診時(shí)可發(fā)現(xiàn)骶前膨隆，可觸到囊腫物，表面光滑，界限清楚，探針檢查可向骶骨前肛門(mén)后方深入，深者可達(dá)10cm。病理檢查可確診。4肛管直腸癌肛管直腸癌晚期潰爛后也可形成瘺管，但其特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬呈菜花樣，潰瘍深大，分泌物為膿血、有全身惡液質(zhì)癥狀。結(jié)合病理檢查可確診。 5骶尾部骨髓炎由骶骨骨髓炎造成骶骨與直腸之間的膿腫，膿液由尾骨附近穿破，成瘺管。瘺口常在尾