心血管病人非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險及圍術(shù)期心律失常PPT課件

1、 非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險及圍術(shù)期心律失常東營市人民醫(yī)院心內(nèi)科 2011.5.25 術(shù)前評估 在術(shù)前評估時麻醉醫(yī)師應(yīng)對下列4個問題作出回答：1.此病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管意外的發(fā)病率和死亡率是否會增加？2.是否需要進(jìn)一步的診斷？3.應(yīng)采取何種措施限制其心血管風(fēng)險？4.是否需要改變手術(shù)方式？推遲手術(shù)或是取消手術(shù)？ Goldman心臟危險指數(shù)（cardiac rish indices: CRI）的分析 Goldman計分是對九個因素給予一定的計分?？傆嫹趾髮⒉∪朔譃樗募?，每級與心臟病發(fā)病率的危險性相關(guān)。心臟危險指數(shù)已被大量非心臟手術(shù)所驗證，發(fā)現(xiàn)其對擇期血管手術(shù)具有一定的說服力。值得注意的是，麻醉醫(yī)

2、師需要了解病人潛在的發(fā)展為心肌缺血及心室儲備功能的信息。因此，指數(shù)對說明基礎(chǔ)危險可能是有用的，但對于優(yōu)化圍術(shù)期的處理并無用處。（見表1） 臨床危險因素評估 (1）病人存在急性充血性心力衰竭（CHF）常是圍術(shù)期最危險的因素 。 對麻醉醫(yī)師而言，判斷充血性心力衰竭的原因是最重要的。非缺血性原因所致的充血性心力衰竭固然危險，但罕見導(dǎo)致心肌壞死；缺血性心肌病在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗塞和心室功能障礙的危險性更高。 (2） 心肌梗塞至手術(shù)的時間對提示圍術(shù)期危險性具有一定的意義。 既往認(rèn)為近期心肌梗塞尤其是36個月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞其圍術(shù)期的危險性很大，但近期的資料認(rèn)為應(yīng)將急性心肌梗塞30天作為急性期，在68周之內(nèi)行

3、手術(shù)其危險性增加。既往有心肌梗塞歸為中等度危險，其進(jìn)一步的評價有賴于其它臨床癥狀。 (3）不穩(wěn)定性心絞痛作為臨床危險因素得到重視。 心絞痛在許多研究中并沒有將其作為一個危險因素考慮，然而，不穩(wěn)定性心絞痛其圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率為28%。對這些病人而言，延期手術(shù)和進(jìn)一步的內(nèi)科治療是有益的。對慢性穩(wěn)定性心絞痛，運(yùn)動負(fù)荷試驗是評價危險性的良好方法。病人如在輕度活動后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險性較高。 (4）糖尿病患者圍術(shù)期心血管意外的發(fā)生率相對增高 。 糖尿病病人無癥狀性心肌缺血和無癥狀性心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經(jīng)功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更

4、高，對此類病人術(shù)前應(yīng)作進(jìn)一步心血管檢查。 (5） 臨床危險因素分級（見表3.） 外科術(shù)式的危險性分析 外科手術(shù)的范圍和方式是決定術(shù)中麻醉管理和術(shù)后管理的又一決定性因素。例如，對腹部或大血管手術(shù)的病人可能需要考慮肺動脈導(dǎo)管或經(jīng)食道超聲的監(jiān)測，而對于門診淺表小手術(shù)則不予考慮。冠狀動脈再建術(shù)對高發(fā)病率和死亡率的手術(shù)是有益的，而對于低危手術(shù)病人則是不必要的。非心臟手術(shù)操作的心臟危險分級見表4。 運(yùn)動試驗是預(yù)測圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生危險性和決定創(chuàng)傷性監(jiān)測的重要指標(biāo)之一 (1) 運(yùn)動耐量優(yōu)秀者（即便有穩(wěn)定性心絞痛），也提示心肌可耐受應(yīng)激而無心功能不全，提示其冠狀動脈疾病輕微，相對風(fēng)險較小。 (2) 如果病人在

5、輕微活動后即有呼吸困難和胸痛，則提示冠狀動脈疾病較為嚴(yán)重手術(shù)風(fēng)險較大。心血管疾病的嚴(yán)重程度與圍術(shù)期的危險性相關(guān)，對于病情嚴(yán)重者，由于其術(shù)前已處于較大代償，因此對手術(shù)麻醉的進(jìn)一步代償能力差，這些病人圍術(shù)期容易發(fā)生高血壓或低血壓而增加心肌缺血的危險。對這些病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，必要時在非心臟手術(shù)前施行冠狀動脈重建術(shù)可能是有益的。 運(yùn)動代償能力及代謝等量計分（Functional Capacity and metabolic equivalent: MET）（見表5.） 診斷性檢查的選擇 運(yùn)動試驗是診斷冠心病常用的方法，但需要病人有較好的體力，因此很少適用于術(shù)前檢查。門診心電圖檢查已提示圍術(shù)期的心臟情況，

6、但多數(shù)高危病人僅靠心電圖的診斷不能反映其潛在心肌缺血的危險。對此類病人可采用Holter檢查以明確是否存在心肌缺血和心律失常及其嚴(yán)重程度。心臟超聲檢查不僅可明確各心腔的大小、室壁運(yùn)動情況，還可測定心臟的射血分?jǐn)?shù)（EF），是術(shù)前心臟功能評估時的重要指標(biāo)之一。 CAG選擇？ 對已懷疑或確診有冠心病的病人，有下列情況者需行冠狀動脈造影：1.對無創(chuàng)性運(yùn)動試驗屬于高度危險的病人，2.不穩(wěn)定性心絞痛的病人，3.尚無明確的冠心病診斷，但Holter檢查示心肌缺血、心臟超聲檢查示心室壁運(yùn)動異常、有冠心病易患危險因素（如高血壓、糖尿病、長期吸煙、高脂血癥）、特別是臨床有癥狀的需接受高危非心臟手術(shù)的病人。 不宜行

7、冠狀動脈造影術(shù)：1.已知冠心病病人接受低危非心臟手術(shù)；2.作為冠心病的篩選；3.在CABG術(shù)后無癥狀，運(yùn)動代償能力良好（MET7），4.左心功能良好的輕度穩(wěn)定性心絞痛；5.由于其它內(nèi)科疾病，病人非冠狀動脈血管重建術(shù)的候選者；6.既往冠狀動脈造影在5年以內(nèi)；7.嚴(yán)重的左心功能不全（如EF100次次/分，分，130次次/分不必處理。尋找原因、分不必處理。尋找原因、 受體阻受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。2.竇性心動過緩竇性心動過緩 竇性心律竇性心律0.12秒。秒。3）代償間期完全。許多不需治）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應(yīng)積極控制室早。

8、療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應(yīng)積極控制室早。 室性早搏 2.室性逸搏心律室性逸搏心律 室律室律=0.12秒，秒，P波。波。2）頻率）頻率=100次次/分。分。3）R-R間期規(guī)則；間期規(guī)則；4）竇性）竇性P波與無固定關(guān)系。波與無固定關(guān)系。5）有時）有時有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時直流電復(fù)律。帕酮必要時直流電復(fù)律。4.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 受體阻滯劑，利多卡受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。因和硫酸鎂。5.心室撲動和顫動心室撲動和顫動 撲動規(guī)則，頻率撲動規(guī)則，頻率150-250次次/分。分。顫動不規(guī)則

9、，頻率顫動不規(guī)則，頻率250-500次次/分。電除顫及心肺復(fù)蘇。分。電除顫及心肺復(fù)蘇。 室性心動過速 心室顫動 （五）預(yù)激綜合征 1）P-R間期0.10秒。3）出現(xiàn)預(yù)激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預(yù)激波方向相反。（六）房室傳導(dǎo)阻滯1，I度房室傳導(dǎo)阻滯 1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期0.20秒。2. II度1型房室傳導(dǎo)阻滯 1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進(jìn)行性延長至脫落，周而復(fù)始。4）脫落前后的P-R 間期2前周期。3. II度2型房室傳導(dǎo)阻滯 1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4. III

10、度房室傳導(dǎo)阻滯 I度房室傳導(dǎo)阻滯 2度2型房室傳導(dǎo)阻滯 圍術(shù)期心律失常的治療 (1)迅速正確作出診斷；(2)了解引起心律失常的病因和誘因；(3)正確選擇抗心律失常藥物，掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證、劑量和具體用法，以及藥物的相互作用；(4)心律失常對血液動力學(xué)有何影響，是否需要治療；(5)特殊心律失常應(yīng)特殊處理 原則：原則：應(yīng)重視預(yù)防圍術(shù)期心律失常應(yīng)重視預(yù)防圍術(shù)期心律失常急則治標(biāo)、緩則治本急則治標(biāo)、緩則治本緩慢性心律失常的治療：緩慢性心律失常的治療： 起搏、竇房結(jié)興奮性、提高房室結(jié)傳導(dǎo)功能起搏、竇房結(jié)興奮性、提高房室結(jié)傳導(dǎo)功能快速性心律失常的治療：快速性心律失常的治療： 除顫、復(fù)律、抑制異位起搏點(diǎn)

11、興奮性、穩(wěn)定心肌除顫、復(fù)律、抑制異位起搏點(diǎn)興奮性、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜細(xì)胞膜 緩慢性心律失常的治療：緩慢性心律失常的治療： 臨時起搏：治療對藥物反應(yīng)較差的緩慢型心律失常。冠心病人心肌梗死后引起的心動過緩，心率50bpm，阿托品治療無效；不完全和完全性房室傳導(dǎo)阻滯；高血鉀引起的心臟阻滯；心臟手術(shù)后心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。臨時起搏方法有靜脈內(nèi)起搏、心臟表面電極起搏及胸壁外臨時起搏。胸壁外臨時起搏必須有特殊的起搏電極。起搏器按需同步輸出起搏脈沖，低電壓和低閾值的起搏脈沖清醒病人容易耐受，連續(xù)起搏不能超過8小時。胸壁外起搏有些病人效果不好，而且是非生理性的。文獻(xiàn)報告食管內(nèi)心臟起搏效果較好。 緩慢性心律失常的

12、治療：緩慢性心律失常的治療：緩慢性心律失常的治療緩慢性心律失常的治療： 藥物阿托品異丙腎上腺素 快速性心律失常的治療快速性心律失常的治療 同步電復(fù)律適用于心房纖顫和心房撲動，室上速、預(yù)激綜合征伴心動過速以及病情危急、心電圖無法識別的快速心律失常。 除顫 主要用于治療心室顫動和撲動。使用時應(yīng)注意：胸外除顫時電極應(yīng)安放在正確位置；主張從小能量開始，成人胸外100300J，400J，小兒2Jkg，胸內(nèi)成人1530J或2040J，小兒520J。能量太大，可引起心律失常及心肌損傷。若心臟肥大，應(yīng)適當(dāng)加大能量，有時可高至5060J；可與藥物一起配合應(yīng)用。 第三節(jié) 圍術(shù)期心律失常的藥物治療常用抗心律失常藥物

13、的治療1.利多卡因.2.胺碘酮3.普魯帕酮4.維拉帕米5.艾司洛爾6.阿托品7.溴芐胺8.硫酸鎂 利多卡因： 屬Ib類抗心律失常藥,是緊急抑制室性心律失常的首選藥物，但不適用于室上性心律失常，很少出現(xiàn)致心律失常的副作用。利多卡因靜脈注射的半衰期是1.5-1.8h,主要在肝內(nèi)代謝。首次劑量為1.5mg/kg,推注后以1-4mg/min速度靜注維持。 胺碘酮（amiodaron）有擴(kuò)張冠脈血管和阻斷受體作用，屬于類抗心律失常藥。其電生理作用為：抑制竇房結(jié)自發(fā)激動，使竇率減慢，產(chǎn)生竇性心動過緩；延長心房有效不應(yīng)期，減慢房性早搏；減慢P-R和A-H傳導(dǎo)，治療房室交界處由折返激動所致的心律失常；對希氏束

14、和浦肯野纖維作用不明顯，偶爾可見H-V延長；延長心室有效不應(yīng)期，減少興奮性，使室內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢。ECG的Q-T間期延長，T波平坦，并出現(xiàn)U波，心肌收縮減弱。胺碘酮使全身血管擴(kuò)張，SVR和DBP降低，冠狀動脈擴(kuò)張，阻力降低及血流增多。胺碘酮用于治療難治的房性和室性心律失常，屬于光譜高效抗心律失常藥物，禁用于心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭病人。用法：3mg/kg用葡萄糖或生理鹽水稀釋后緩慢(3分鐘以上)靜注；或置于250ml葡萄糖液中靜滴30分鐘，600mg*24h1。胺碘酮可引起竇緩，加重房室傳導(dǎo)阻滯，引起 肺炎 和肺纖維化（發(fā)生率0.6%），也影響血漿中T3、T4的水平，導(dǎo)致 甲狀腺 機(jī)能減

15、退。 普羅帕酮(propafenone) 又名心律平，是IC類抗心律失常藥。普羅帕酮顯著的抑制0相的Vmax，從而明顯減低傳導(dǎo)速率，對正常和異常組織中的希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)影響較大，對心肌應(yīng)激性有輕度或中度影響?？捎糜诟鞣N類型的室上性心動過速，室性早搏，難治性、致命性的室速的治療。靜注1-2mg/kg，注射須慢，必要時20min后可重復(fù)給藥，總量不宜超過350mg。副作用是負(fù)性肌力作用，故有器質(zhì)性心臟病，特別是心功能減退者。 維拉帕米(verapamil)也屬類抗心律失常藥。其電生理作用為抑制竇房結(jié)的自發(fā)激動頻率和舒張期除極斜度，抑制動作電位上升的速度和振幅及最大舒張期電位，延長房室結(jié)的有效

16、不應(yīng)期和傳導(dǎo)時間。維拉帕米是一外消旋混合物，有D、L兩個異構(gòu)體。L異構(gòu)體具有鈣通道阻滯作用，并有強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)。此藥能選擇性擴(kuò)張冠脈血管，減低外周血管阻力，降此藥適用于陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)及心房纖顫、心房撲動。劑量：0.005mg*kg1*min1靜滴。一般用2mg稀釋至20ml，緩慢靜注，應(yīng)密切監(jiān)測ECG，根據(jù)心率和血壓決定注速。不良反應(yīng)為惡心、頭暈、房室阻滯、竇性停搏、低血壓。使用時應(yīng)注意房顫合并預(yù)激綜合征禁用。不可與受體阻滯藥合用。緩慢靜注，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。 艾司洛爾(esmolol) 是超短效的受體阻滯藥。其電生理作用為：降低竇房結(jié)的自律性；降低房室結(jié)的傳導(dǎo)性；對房室結(jié)不應(yīng)期和房室結(jié)逆行傳導(dǎo)無明顯改變，對心房肌、心室肌、希氏束和房室傳導(dǎo)無直接影響，很少引起嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。此藥用于治療室上性心動過速，0.51.0mgkg靜注，每分鐘300500gkg靜滴。常見的副作用為劑量依賴性低血壓，一般停藥30分鐘內(nèi)即可恢復(fù)。