盆腔臟器切除與重建在治療婦科晚期或復(fù)發(fā)性惡性腫瘤的意義

1、盆腔臟器切除術(shù)及重建在晚期婦科惡性腫瘤或復(fù)發(fā)性腫瘤治療中的意義摘要：盆腔臟器切除術(shù)是晚期婦科惡性腫瘤或復(fù)發(fā)性腫瘤最后一次治愈機會。5年中統(tǒng)計46例該類患者進行了盆腔臟器切除術(shù)，所有手術(shù)都是由婦科腫瘤醫(yī)生完成。多因素分析結(jié)果：腫瘤直徑>4cm是該術(shù)式后腫瘤復(fù)發(fā)的唯一相關(guān)因素；標本中無瘤區(qū)大小是唯一與無瘤生存期相關(guān)因素；而與最終生存期有關(guān)的因素有二即標本中無瘤區(qū)大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：盡管盆腔臟器切除術(shù)有很高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但目前大都非致死性的，則該術(shù)式可能為患者獲得長期生存的機會。 前言盆腔臟器切除術(shù)最早是于1948年開始出現(xiàn)，最初是為了緩解盆腔惡性腫瘤癥狀，后來逐漸轉(zhuǎn)入擬行治愈局

2、限于盆腔的晚期惡性腫瘤或復(fù)發(fā)性腫瘤，隨著盆腔臟器切除術(shù)的術(shù)后發(fā)病率（相當于并發(fā)癥）及致死率的降低，該術(shù)式逐漸變?yōu)槠谕斡窒抻谂枨煌砥趷盒阅[瘤或復(fù)發(fā)性腫瘤的標準選擇，尤其適用于婦科惡性腫瘤。但就該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)、無病生存期、5年生存率的前瞻性研究鮮有報道。研究方法研究資料這項前瞻性研究起止于2001、72006、2月，入選病人首先進行評估，內(nèi)容大致包括手術(shù)可能性、安全性、盆腔臟器切除及重建的治療意義、病變?yōu)榫窒抻谂枨坏耐砥趷盒陨车滥[瘤或中央復(fù)發(fā)性腫瘤。研究操作草案為IRB承認的NCCCTS-01-012.共有46個病人入選。入選標準具體包括：1組織病理學證實為晚期或中央復(fù)發(fā)性生殖道惡性腫瘤；2

3、年齡在1880歲之間；3正常骨髓功能、肝腎功能、心肺功能4書面簽署同意入組協(xié)議。不能入選標準包括：1臨床或病理學證實遠處轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2其他婦科惡性腫瘤病史；3急性感染需進行靜脈抗生素治療者；4孕期或哺育期；5嚴重心里障礙甚至精神病患者。術(shù)前對病人進行詳盡的全身檢查評價是否適合進行該項手術(shù)治療。所需檢查包括：盆腹腔CT或MRI排除腹腔遠隔轉(zhuǎn)移的同時估計盆腔臟器切除可能達到的程度；PET或PET-CT排除全身轉(zhuǎn)移的情況。多領(lǐng)域腫瘤腫瘤專家（婦科腫瘤組、放射診斷組、放療組、核素治療組、病理組）共同討論影像學檢查結(jié)果及活組織檢查結(jié)果。盆腔病變并懷疑有遠處轉(zhuǎn)移通常被先排除，需要進行

4、進一步的組織活檢確定后方可最后決定能否入選。一旦決定進行該項治療，則將該治療方案詳盡的告知患者，患者有權(quán)知道關(guān)于手術(shù)及術(shù)后可能的結(jié)局的全部細節(jié)。心理學者進行評估患者的精神及心里狀態(tài)能否承受。術(shù)前進行常規(guī)的準備，如腸道準備，口服腸道抗生素，手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素，低分子肝素鈣預(yù)防血栓性疾病、彈力長襪等。術(shù)前由造瘺護理治療專業(yè)人員進行結(jié)腸或回腸造瘺定位標志（糞尿分流）。術(shù)前聯(lián)系重癥監(jiān)護病房備術(shù)后觀察用。手術(shù)過程 下腹部正中切口臍上延長至便于進行全腹部探查排除超出盆腔的轉(zhuǎn)移（如有陽性發(fā)現(xiàn)則排除入組，調(diào)整手術(shù)策略）。首先是全腹腔的視診和觸診，如果發(fā)現(xiàn)任何可疑的病灶或淋巴結(jié)立即進行冰凍活檢。測量盆腔

5、病灶大小及探知其活動性。一旦最后確定適合手術(shù)，選擇術(shù)式有全盆臟器切除、前盆、后盆臟器切除；如果病變局限于盆底肌肉以上水平，可給與肛提肌上盆腔臟器切除術(shù)；如果一側(cè)盆壁受侵，則給與包括單側(cè)盆壁軟組織切除的盆腔臟器切除術(shù)(LEER: laterally extended endopelvic resection)，切緣送冰凍檢查，如果切緣不凈、過于接近或手術(shù)根本無法切凈病灶除非手術(shù)涉及供應(yīng)下肢重要的神經(jīng)血管組織（髂總、髂外血管、腰骶部神經(jīng)叢等），這種情況下需給于手術(shù)并術(shù)后放療（CORT：combined operation and radiotherapy），術(shù)中殘留部位放置導管準備進行術(shù)后近距離放

6、療，由大腿或前腹壁非放療敏感的自體組織瓣移植該部進行置換。手術(shù)功能重建：回腸代膀胱進行尿液分流；永久性結(jié)腸腹壁造瘺進行糞便分流；肛提肌水平上盆腔臟器切除術(shù)低位結(jié)腸直腸吻合可加預(yù)防性回腸造瘺術(shù)；盆底重建利用自體組織瓣（帶蒂大網(wǎng)膜、腹直肌瓣）填充盆腔死腔；利用各種組織瓣可進行陰道重建。術(shù)后處理及隨訪術(shù)后入重癥監(jiān)護病房觀察，待患者可以自己照顧自己時方能出院，出院前接受造瘺護理師的指導學會如何使用結(jié)腸及回腸造瘺袋及進行造瘺口護理。出院后6周內(nèi)密切觀察，3年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，其后每半年復(fù)查一次。統(tǒng)計學方法及結(jié)果性質(zhì)界定術(shù)后發(fā)熱發(fā)病率定義為術(shù)后有2次體溫38（兩次間隔時間超過4個小時），術(shù)后第一個24h

7、除外。術(shù)后病死率定義為術(shù)后30天內(nèi)手術(shù)相關(guān)死亡?？偵鏁r間：手術(shù)至死亡時間。無病生存期：手術(shù)至復(fù)發(fā)的時間。生存曲線和生存率用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計，生存期的差異以Log-rank檢測各種因素多危險因素模型COX分析及單因素分析。頻率比較采用卡方檢驗及Fisher精確概率法檢驗，不同組的平均數(shù)和中位數(shù)比較采用u檢驗和t檢驗。P值小于0.05檢測標準被認為存在差異。資料統(tǒng)計處理采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行。結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例存在腹腔轉(zhuǎn)移而被排除在外。只有44例進入研究范圍。手術(shù)類型及病變來源表腫瘤前盆切除術(shù)后盆切除術(shù)全盆切除術(shù)總數(shù)宮頸癌原發(fā)0000復(fù)發(fā)812433子宮內(nèi)膜癌原發(fā)000

8、0復(fù)發(fā)0011子宮肉瘤原發(fā)0011復(fù)發(fā)0022外陰癌原發(fā)2002復(fù)發(fā)1012陰道癌原發(fā)1102復(fù)發(fā)0000卵巢癌原發(fā)0011復(fù)發(fā)0000總數(shù)122304430例患者進行了全盆臟器切除術(shù)、12例前盆切除術(shù)2例進行后盆切除術(shù)，復(fù)發(fā)性宮頸癌患者為主要病材來源。肛提肌上盆腔臟器切除9例，均為復(fù)發(fā)性宮頸癌患者，3例進行單側(cè)盆壁軟組織切除6例進行了手術(shù)聯(lián)合插植近距離放療治療（CORT）。根治術(shù)后27的患者進行了自體組織盆腔或陰道重建，帶蒂大網(wǎng)膜瓣重建17例（41），垂直腹直肌瓣重建5例（15.4），橫斷腹直肌瓣重建1例，股薄肌肌皮瓣重建（外陰重建）2例，雙側(cè)大腿全層皮瓣移植及部分真皮層游離皮片移植各1例。

9、2例患者進行陰道重建，分別采用帶蒂腹直肌瓣和股薄肌瓣進行。對于32例糞便分流，23例患者進行了結(jié)腸造瘺、9例進行了肛提肌上盆腔臟器切除術(shù)后低位直腸結(jié)腸吻合術(shù)（同期進行或不進行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)）。對于尿液分流，40例患者進行了回腸代膀胱手術(shù)，無一例進行永久性尿液分流術(shù)？。中位年齡52歲（2970歲）。38例患者術(shù)前有放療病史，計量6000cGy上下者各19例。術(shù)前化療基本對半。6例復(fù)發(fā)性宮頸癌術(shù)后因單側(cè)切緣不凈或切緣距離腫瘤過近而進行了CORT，2例宮頸癌因雙側(cè)盆壁切緣不凈及淋巴結(jié)陽性進行術(shù)后輔助化療，1例卵巢癌及2子宮肉瘤術(shù)后接受了輔助化療。手術(shù)結(jié)果：手術(shù)時間平均559分鐘（2851005分鐘

10、），中位出血量1200ml（4504000ml）,手術(shù)切除腫瘤獲得干凈切緣37例（84），術(shù)后ICU中位時間1天（17天），術(shù)后住院中位時間6天（373天），41例患者進行了輸血，術(shù)后血色素11.8g/dl（8.115.5g/dl），其他資料見表項目例數(shù)項目例數(shù) 腫瘤大小<4cm23淋巴管浸潤無28>4cm21有16膀胱受侵無28直腸受侵無31有16有13盆壁受侵無35淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無40有9有4切緣凈Paralmetrialinvasive無33不凈有11術(shù)后發(fā)病率（術(shù)后并發(fā)癥）和病死率：15例患者出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥，21例患者出現(xiàn)了一般并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是感染，共有18例。12例

11、患者因為并發(fā)癥進行了2次手術(shù)治療，主要原因是胃腸道瘺及泌尿道瘺形成。腸道及泌尿道并發(fā)癥見下表。30天內(nèi)無手術(shù)相關(guān)死亡。并發(fā)癥例數(shù)瘺輸尿管回腸瘺2皮膚尿道瘺2皮膚回腸瘺1直腸陰道瘺1腸道穿孔結(jié)腸2空腸1輸尿管造瘺口漏1人工造瘺失敗結(jié)腸造瘺裂開1結(jié)腸造瘺梗阻1輸尿管造瘺壞死1輸尿管造瘺回縮1輸尿管造瘺狹窄1輸尿管造瘺梗阻1分析未發(fā)現(xiàn)與嚴重術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素。生存時間：中位和平均隨訪時間分別為24月和31個月（562）.中位無瘤生存期為24月，5年的無瘤生存率為47?？偟纳鏁r間尚無結(jié)果，5年總的生存率54。分析與生存期相關(guān)因素見表術(shù)后無瘤生存的單因素及多因素分析表相關(guān)因素總數(shù)復(fù)發(fā)DFS（95CI）

12、單因素分析多因素分析危險率P值危險率P值盆腔臟器切除類型全盆301812(4.5-19.5)10.05610.54部分143NR0.3040.54腫瘤大小<4cm236NR10.01210.116>4cm211510.9(4.20-15.8)3.3662.252淋巴管浸潤無289NR10.00910.280有16128（1.7114.3）3.221.782膀胱受侵無289NR10.04510.77有16129（5.7912.2）2.4341.162切緣凈3715NR10.00710.047不凈764（0.807.20）3.8802.942年齡（連續(xù)變量）0.9430.0240.95

13、10.058上圖為切緣干凈與否與無病生存期關(guān)系：橫坐標（隨訪時間月），縱坐標（累積無瘤生存率），黑線切緣凈，灰線切緣不凈。術(shù)后生存時間的單因素及多因素分析表相關(guān)因素總數(shù)死亡OS（95CI）單因素分析多因素分析危險率P值危險率P值腫瘤大小<4cm236NR10.06810.280>4cm211217.0(15.15-18.85)2.4901.766淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無4015NR10.06210.012有435（0.0011.86）3.2815.645膀胱受侵無288NR10.01110.12有16109（5.3012.7）3.4102.293切緣凈3712NR10.00310.017不凈7

14、69（4.6613.34）4.6373.863年齡（連續(xù)變量）0.9430.0240.9510.058上圖為切緣干凈與否與生存期關(guān)系：橫坐標（隨訪時間月），縱坐標（累積生存率），黑線切緣凈，灰線切緣不凈。上圖為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與生存期關(guān)系：橫坐標（隨訪時間月），縱坐標（累積生存率），黑線淋巴結(jié)陰性，灰線陽性。復(fù)發(fā)與治療 44例患者21例術(shù)后復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時間5個月（124個月），主要表現(xiàn)為遠處復(fù)發(fā)，僅有1例患者為孤立盆腔復(fù)發(fā)，8例患者盆腔并遠處復(fù)發(fā)，12例患者僅有遠處復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后1例患者接受了化療、1例患者再次手術(shù)并化療、7例患者放療并化療、12例患者拒絕抗腫瘤治療僅進行對癥治療。截至隨訪結(jié)束已

15、有18例患者死亡，手術(shù)后復(fù)發(fā)至死亡中位時間4月（116月）。復(fù)發(fā)的風險因素 單因素分析結(jié)果與復(fù)發(fā)相關(guān)因素：盆腔切除術(shù)類型、腫瘤大于4cm、淋巴管浸潤、切緣干凈與否。多因素分析結(jié)果與復(fù)發(fā)相關(guān)因素：腫瘤大于4cm是唯一相關(guān)因素。討論將盆腔膀胱、直腸、生殖道切除的盆腔臟器切除術(shù)有著很高的術(shù)后發(fā)病率及致死率（90年代以前）。盡管早期將其作為一種緩解癥狀的治療方式，現(xiàn)在逐漸將其作為一種有望將5年生存率提高到2060治愈性手段（80年代末及今）。由于手術(shù)麻醉技能、手術(shù)設(shè)備器械、圍手術(shù)期管理水平的提高，術(shù)后病率及致死率大大降低。但是針對術(shù)后復(fù)發(fā)及生存期的危險因素還鮮有報道。本前瞻性研究針對婦科晚期惡性腫瘤及

16、復(fù)發(fā)性腫瘤進行了探討。研究表明盆腔臟器切除術(shù)適應(yīng)于局部晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌（局限于盆腔）的治療，包括放療后仍存在的盆腔病灶，而晚期原發(fā)或復(fù)發(fā)的外陰癌、陰道癌、某些子宮內(nèi)膜癌也常適合于進行該項手術(shù)治療。卵巢癌由于有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移傾向及對化療非常敏感，很少有適合于盆腔臟器切除術(shù)。偶而有盆腔肉瘤進行該項手術(shù)，盡管作用有限，但在精選病材后該項手術(shù)實施在治療中占有重要地位。在我們的研究中主要是宮頸癌、外陰癌和陰道癌，也包括1例卵巢癌及3例子宮肉瘤，因為在我們中心能進行盆腔臟器切除的患者較少，此4位患者前次手術(shù)中確認存在膀胱或直腸受侵，要求進行該項手術(shù)治療，我們認為盡管該項手術(shù)作用有限但對于此4位患者的總體治

17、療有重要意義。在我們的研究中只有2為患者原定進行盆腔臟器切除術(shù)后因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移而放棄，所以經(jīng)過嚴格篩選后開腹后適合進行該項手術(shù)的符合率達到97。我們認為歸功于將PET或PETCT作為常規(guī)檢查的原因?，F(xiàn)今報道盆腔臟器切除術(shù)術(shù)后病死率58，術(shù)后病率3284，可以危及生命的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率3050，術(shù)中出血中位數(shù)為3000ml，需再次手術(shù)達3245。主要并發(fā)癥：傷口或盆腔感染、胃腸道瘺、泌尿生殖道瘺、腸梗阻。本研究中大小并發(fā)癥發(fā)生率分別為34、38，需要再次手術(shù)的有27，主要并發(fā)癥為感染，再次手術(shù)的主要原因是胃腸道瘺和泌尿生殖道瘺。30天內(nèi)無手術(shù)相關(guān)性死亡。盡管術(shù)后病率還很高，但與其他研究相比術(shù)

18、后病死率很低。這可能源于細致的病材篩選、抗生素應(yīng)用、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、圍手術(shù)期合理治療、有經(jīng)驗的手術(shù)協(xié)作組。Goldberg（1998年） 對此作出了重要貢獻，將術(shù)后病死率由18降至8，以及術(shù)后病率也大為降低。多項研究表明與盆腔臟器切除術(shù)術(shù)后病率及死亡率密切相關(guān)的因素有：前次開腹手術(shù)、失血量、內(nèi)科合并癥、營養(yǎng)失調(diào)、術(shù)前放療、盆腔放射計量>6000cGy、術(shù)前1年內(nèi)進行的放療、體重超過200磅。但在我們的研究中無此類發(fā)現(xiàn)。在本研究中64.1以自體組織瓣進行了盆腔或陰道重建，如帶蒂大網(wǎng)膜、帶蒂肌肉組織移植入盆腔或會陰進行修復(fù)填充死腔或隔離吻合口。但是本研究中陰道重建很少，原因是該項操作增加術(shù)后病率、對術(shù)后進行性生活的懷疑態(tài)度、醫(yī)生不積極建議進行該項手術(shù)是因為缺乏實施的技能。我們認為應(yīng)告知患者術(shù)后病率不高、性生活是可能的、并與病人講述該手術(shù)實施方法、該手術(shù)應(yīng)有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。多數(shù)研究表明術(shù)后5年生存率2060，這些數(shù)字差異源于病材選擇、中途出組的標準。在本研究中中位無瘤生存期為24月，5年無瘤生存率為47，總的生存期結(jié)果未知，5年生存率為54。多項報道臨床特點及組織病理學因素與預(yù)后相關(guān)，這些因素包括腫瘤類型、腫瘤大小、區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣邊界大小、盆腔軟組織或結(jié)蒂組織受侵，盆壁固定