冠心病抗栓治療專家共識PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1冠心病抗栓治療專家共識冠心病抗栓治療專家共識第1頁/共50頁主要內(nèi)容STEMI NSTE ACS PCI 穩(wěn)定冠心病一級預(yù)防第2頁/共50頁ADP受體拮抗劑GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑 阿司匹林第3頁/共50頁臨床情況臨床情況推薦推薦一級預(yù)防：一級預(yù)防：1010年心臟事件風(fēng)險年心臟事件風(fēng)險10%10%阿司匹林阿司匹林75-150150mg/mg/天，優(yōu)于天，優(yōu)于VitK拮抗劑（拮抗劑（VKAVKA）不接受抗栓治療不接受抗栓治療穩(wěn)定型、慢性冠狀動脈疾病穩(wěn)定型、慢性冠狀動脈疾病每天每天7575150150mgmg懷疑為懷疑為STEMISTEMI胸痛（除非有禁忌證或已經(jīng)服用）胸痛（除非有

2、禁忌證或已經(jīng)服用）阿司匹林阿司匹林150-300150-300mgmg嚼服，非腸溶制劑更佳嚼服，非腸溶制劑更佳STEMISTEMI初診時阿司匹林初診時阿司匹林150150300300mgmg嚼服，嚼服，無限期治療，每天無限期治療，每天7575150150mgmg；NSTE ACS立即口服阿司匹林（立即口服阿司匹林（75300mg），），長期口服每日長期口服每日75150 mg NSTEACSNSTEACS或或STEMISTEMI后，后，CABGCABG術(shù)前術(shù)前不應(yīng)停藥，且不應(yīng)停藥，且CABGCABG術(shù)后應(yīng)盡快（術(shù)后應(yīng)盡快（2424小時內(nèi)）開始阿司匹林（小時內(nèi)）開始阿司匹林（75-30075-3

3、00mgmg）術(shù)前至少術(shù)前至少2 2小時阿司匹林小時阿司匹林7575mgmg300mg300mg。小劑量阿司匹林（小劑量阿司匹林（7575mgmg100mg100mg）至少應(yīng)于術(shù)前至少應(yīng)于術(shù)前2424小時服藥。小時服藥。PCIPCI阿司匹林第4頁/共50頁阿司匹林阿司匹林第5頁/共50頁阿司匹林阿司匹林第6頁/共50頁ADP受體拮抗劑受體拮抗劑 藥物劑量負(fù)荷量 維持量監(jiān)測血小板/白細(xì)胞計數(shù)氯吡格雷300-600mg75mg，每天一次否噻氯匹定500mg250mg，每天兩次是第7頁/共50頁臨床情況臨床情況推薦推薦NSTE ACSNSTE ACS：不準(zhǔn)備早期（不準(zhǔn)備早期（5 5天內(nèi)）天內(nèi)）PCI

4、或或CABG氯吡格雷（負(fù)荷劑量氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg），），然后然后75mg/d持續(xù)持續(xù)912個月個月優(yōu)于噻氯匹定優(yōu)于噻氯匹定250250mgmg，每日二次，負(fù)荷劑量每日二次，負(fù)荷劑量500500mgmg服用氯吡格雷并擬行服用氯吡格雷并擬行CABG術(shù)前術(shù)前5天停用氯吡格雷，除非天停用氯吡格雷，除非CABG緊急程度超過出血危險緊急程度超過出血危險24小時內(nèi)進(jìn)行血管造影小時內(nèi)進(jìn)行血管造影明確冠狀動脈解剖后開始口服氯吡格雷明確冠狀動脈解剖后開始口服氯吡格雷PCIPCI術(shù)前術(shù)前應(yīng)于應(yīng)于PCIPCI術(shù)前術(shù)前6小時以上預(yù)先給予氯吡格雷負(fù)荷量小時以上預(yù)先給予氯吡格雷負(fù)荷量300300mgmg，450-

5、600450-600mgmg起效起效更迅速更迅速PCIPCI術(shù)后術(shù)后術(shù)前未用藥，應(yīng)給與負(fù)荷劑量（術(shù)前未用藥，應(yīng)給與負(fù)荷劑量（300-600300-600mgmg）療程根據(jù)病變和植入支架種類（見后）療程根據(jù)病變和植入支架種類（見后）STEMISTEMI無論是否采用無論是否采用纖溶治療，纖溶治療，早期應(yīng)用早期應(yīng)用氯比格雷（負(fù)荷氯比格雷（負(fù)荷300300mg,75mg/dmg,75mg/d）可能使可能使7575歲以下患者獲益歲以下患者獲益第8頁/共50頁裸金屬支架 1個月雷帕霉素涂層支架 6 9個月紫杉醇涂層支架 9-12個月 支架類型 療程第9頁/共50頁NSTE ACSSTE ACSPCI低危？

6、低危？動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化非心源性腦卒中非心源性腦卒中CABG氯吡格雷氯吡格雷第10頁/共50頁P(yáng)opulationRR (95% CI)p value Qualifying CAD, CVD or PAD 0.88 (0.77, 0.998)0.046(n=12,153) Multiple Risk Factors 1.20 (0.91, 1.59)0.20 (n=3,284) Overall Population*0.93 (0.83, 1.05)0.22 (n=15,603) 0.60.81.41.2Clopidogrel BetterPlacebo Better1.60.4* A

7、statistical test for interaction showed marginally significant heterogeneity (p=0.045) in treatment response for these pre-specified subgroups of patientsBhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006.第11頁/共50頁第12頁/共50頁臨床情況推薦推薦NSTE ACS 中危/高?；颊?肌鈣蛋白陽性在阿司匹林和肝素基礎(chǔ)上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班 非PCI不建議使用阿昔單抗STEMI年齡

8、75歲，不宜溶栓聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。第13頁/共50頁臨床情況推薦NSTEACS直接PCI或/頑固性心絞痛/高危GPIIb/IIIa拮抗劑（阿昔單抗*或埃替非巴肽）STEMI阿昔單抗優(yōu)于埃替非巴肽 阿昔單抗0.25mg/kg靜推，繼以10g/min靜脈輸注12h 埃替非巴肽兩次靜脈沖擊（每次180g /kg間隔10min），繼以靜脈輸注18h（2.0g/kg/min） 不建議使用替羅非班代替阿昔單抗NSTEACS；TIMI積分屬于中高?；颊逷CI前盡早開始使用GPIIb/IIIa拮抗劑（埃替非巴肽或替羅非班） 伴有肌鈣蛋白水平升高：PCI前至少24h內(nèi)開始使用GPIIb/I

9、IIa拮抗劑*可能的情況下，在球囊擴(kuò)張前開始阿昔單抗。第14頁/共50頁Composite of death, MI, or urgent TVR due to Myocardial Ischemia within 30 days (%) ISAR-REACT 2 研究: 主要終點(diǎn)事件Composite of death or MI (%) 2022 patients with an episode of angina within the preceding 48 hours and an elevated troponin T level or new ST-segment depress

10、ion of 0.1 mV or transient (80KG以 1,000 U/h維持，體重200S（1C）UFH ACT值250300S(1C)按 體 重 調(diào) 節(jié) U F H 6 0 100IU/kg（2C）PCI后常規(guī)靜脈肝素后常規(guī)靜脈肝素（證據(jù)（證據(jù)1A）GPIIb/IIIa抑制劑抑制劑第21頁/共50頁第22頁/共50頁第23頁/共50頁FRAX.I.S短期短期*: 復(fù)合終點(diǎn)復(fù)合終點(diǎn)速碧林速碧林 0.1ml/10kg bid 與金標(biāo)準(zhǔn)療效相當(dāng)與金標(biāo)準(zhǔn)療效相當(dāng)14,913,818,117,80369121518216D14D%The FRAXIS Study Group. Eur H

11、eart J 1999; 20: 1553-1562p=ns*) A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit普通肝素普通肝素速碧林速碧林 6D第24頁/共50頁FRAX.I.S 短期*: 死亡或心肌梗死的硬終點(diǎn)在第6天時96.9% 的患者沒有發(fā)生心肌梗死或死亡3,13,14,55,301234566D14D%The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562*) A prolongation of Fraxi

12、parine treatment up to 14 days did not show additional benefitp=ns普通肝素普通肝素 速碧林速碧林 6D第25頁/共50頁FRAX.I.S 短期: 大出血在第6天時99.3% 的患者沒有發(fā)生出血10,71,61,500,20,40,60,811,21,41,66D14D%The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562*) A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additio

13、nal benefit in efficacy and lead to a significant increase in major bleedingP = ns普通肝素普通肝素 速碧林速碧林 6D第26頁/共50頁 歐洲多中心歐洲多中心 (27個中心個中心), 開放標(biāo)簽、前瞻性研究開放標(biāo)簽、前瞻性研究 302例速碧林例速碧林治療的患者治療的患者ANGIOFRAX 研究研究比利時比利時法國法國希臘希臘匈牙利匈牙利意大利意大利波蘭波蘭西班牙西班牙Angiofrax study report CSRCMP-EFC3369-EN, p 39-63第27頁/共50頁對于進(jìn)行冠狀動脈血管造影的患者（進(jìn)

14、行或不進(jìn)行PTCA），大出血的發(fā)生只占到所有患者的1.3小出血的發(fā)生率為23.5（進(jìn)行PTCA）和10.7（不進(jìn)行PTCA ）發(fā)生冠狀動脈血栓事件只占到所有患者的9.3 ，這一結(jié)果與已發(fā)表的其他數(shù)據(jù)有可比性Angiofrax study report CSRCMP-EFC3369-EN, p 39-63第28頁/共50頁Angiofrax study report CSRCMP-EFC3369-EN, p 39-63第29頁/共50頁臨床情況 推薦推薦 年齡75歲，腎功能良好 （男性肌酐2.5 mg/dL，女性肌酐2.0mg/dL）替奈普酶溶栓，依諾肝素(30mg靜脈沖擊量，隨后1mg/kg皮

15、下注射，q12h)優(yōu)于UHF，7天。未進(jìn)行再灌注治療沒有抗凝禁忌 皮下LMWH至少48小時。延長臥床時間和/或限制活動時，抗凝至可以活動。預(yù)防深靜脈血栓形成*皮下LMWH至患者下床能活動STEMI伴發(fā)DVT或肺栓塞時足量LMWH至少5天，直至華法林充分抗凝（INR2.0-3.0）。如：STEMI后發(fā)生充血性心力衰竭，住院延長，不能行走或有其他DVT高危，未抗凝者75歲以上患者或75歲以下合并明顯腎功能障礙不應(yīng)以LMWH代替UFH輔助溶栓可以考慮低分子肝素替代普通肝素用于輔助溶栓，但75歲以上老年人要調(diào)整劑量。第30頁/共50頁第31頁/共50頁 03691215051015202530LMWH

16、UFH 9.9% 12.0% 17% RRR 第32頁/共50頁7.54.52.86.932.1012345678DeathNonfatal MIUrg Revasc 8% 33%26%第33頁/共50頁1.40.90.72.11.30.80246810第34頁/共50頁 UFH (%) LMWH (%) RRR (%)12.3 10.11812.8 11.01412.2 10.117P 0.0001P 0.0001P 0.0001第35頁/共50頁臨床情況推薦推薦高危MI患者*聯(lián)合應(yīng)用中等強(qiáng)度口服VKAs (INR 2.03.0)加小劑量阿司匹林(100 mg/d) 3個月，早期重疊低分子肝

17、素或肝素至華法林達(dá)到充分抗凝。無阿司匹林過敏，有抗凝治療的指征：如持續(xù)性心房顫動、左心室功能不全和廣泛室壁運(yùn)動障礙等 阿司匹林（75-162mg）加華法林（INR 2.0-3.0）或較高強(qiáng)度華法林（INR 2.5-3.5）如植入支架術(shù)后可聯(lián)合阿司匹林（75-162mg）加氯吡格雷（75mg）加華法林（INR 2.0-3.0）阿司匹林過敏 年齡75，出血危險小且可監(jiān)測INR 華法林維持INR 2.5-3.5，可用于替代氯比格雷有抗凝指征未植入支架植入支架 較高強(qiáng)度華法林（INR2.5-3.5）氯比格雷75mg加中等強(qiáng)度華法林（INR2.0-3.0）STEMI伴缺血性卒中并有持續(xù)性房顫終生華法林抗

18、凝（INR2.0-3.0）可以按標(biāo)準(zhǔn)方法并常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測INR的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年齡75歲長期（4年）高強(qiáng)度VKAs (目標(biāo)INR 3.5; 3.04.0)不聯(lián)合阿司匹林中等強(qiáng)度VKAs (目標(biāo)INR 2.5，2.0-3.0)聯(lián)用阿司匹林*大面積前壁心梗、嚴(yán)重心力衰竭、超聲心動圖可見心腔內(nèi)血栓或血栓栓塞事件病史)第36頁/共50頁第37頁/共50頁第38頁/共50頁05101505101520253035Cumulative Events (%)Days from RandomizationEstimateP(log rank)7.3%UFH/LMWH + IIb/IIIa (N=4603)Bival

19、irudin + IIb/IIIa (N=4604)0.377.7%Bivalirudin alone (N=4612)0.307.8%UFH/LMWH + GPI vs. Bivalirudin + GPI vs. Bivalirudin Alone第39頁/共50頁05101505101520253035Cumulative Events (%)Days from RandomizationEstimateP(log rank)5.7%UFH/LMWH + IIb/IIIa (N=4603)Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604)0.415.3%Bivalirudin

20、 alone (N=4612)0.00013.0%UFH/LMWH + GPI vs. Bivalirudin + GPI vs. Bivalirudin Alone第40頁/共50頁05101505101520253035Cumulative Events (%)Days from RandomizationEstimateP(log rank)11.7%UFH/LMWH + IIb/IIIa (N=4603)Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604)0.8911.8%Bivalirudin alone (N=4612)0.01410.1%UFH/LMWH + GPI v

21、s. Bivalirudin + GPI vs. Bivalirudin Alone第41頁/共50頁第42頁/共50頁DaysCumulative Hazard0.00.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12036912151821242730 UFH/PlaceboFondaparinuxDeath/MI/Severe Hemorrhage at Day 30HR=0.86 (0.77-0.95)P=0.005 STEMI ( OASIS-6)第43頁/共50頁Number of EventsControlFondaparinuxOverall5543Ischemic St

22、rokes3826Hemorrhagic or uncertain strokes1717第44頁/共50頁P(yáng)rimary PCIPrimary PCIPCI After RandPCI After Rand* *No UFH PriorNo UFH PriorUFH PriorUFH PriorUFH by ProtocolUFH by Protocol# of EventsUFHN=1652FondaN=1641UFHN=251FondaN=245UFHN=226FondaN=231Catheter Thrombus0190200(1)*Death/MI 30 d89107983331Major Bleed3546451110*