大腦凸面腦膜瘤臨床路徑(2019年版)

1、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑（ 2019 年版）一、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10 ： D32.0 ）。行開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(ICD-9-CM-3:01.51)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·神經(jīng)外科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術操作規(guī)范·神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社） 、神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 臨床表現(xiàn)（ 1）病史：病程一般較長，許多患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原

2、因，經(jīng)頭顱 CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。（ 2）顱高壓癥狀：癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當失代償時，病情可迅速惡化。（ 3）局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長部位及臨近結(jié)構(gòu)的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀，引起癲癇發(fā)作，以局限運動性發(fā)作常見，表現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺性發(fā)作少見。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光，需仔細詢問病史方可發(fā)現(xiàn)。（ 4）局部神經(jīng)功能缺失： 以肢體運動、 感覺障礙多見，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時因視路受壓出現(xiàn)視野改變，優(yōu)勢半球的腫瘤還可導致語言障礙。2. 輔助檢查（ 1）頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強化，腫

3、瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見局部顱骨骨質(zhì)改變。（ 2）頭顱 MRI：一般表現(xiàn)為等或稍長 T1、T2 信號影，注射造影劑后 60% 70%的大腦凸面腦膜瘤， 其基底部硬腦膜會出現(xiàn)條形增強帶“腦膜尾征” ，為其較特異的影像特點。（ 3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查：腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術前、術后評估; DSA：可了解腫瘤的血運情況和供血動脈的來源，以及靜脈引流情況; 行 2D-TOF和 3D-CE-MRV檢查，了解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術操作規(guī)范·神經(jīng)外

4、科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床診斷為大腦凸面腦膜瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療，手術方法為開顱幕上凸面腦膜瘤切除術，必要時術中行腦電監(jiān)測。2. 患者一般情況好，無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術。3. 手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為12 16 天（五）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：D3

5、2.0 大腦凸面腦膜瘤疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2 5 天1. 必需的檢查項目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型。（ 2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（ 3）心電圖、胸部 X 線平片。（ 4）頭顱 CT，包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描。（ 5）頭顱 MRI。（ 6）電生理功能檢查。（ 7）認知功能評定。2. 根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對性檢查：如視力視野檢查等檢查，建議行 DSA、CE-MRV,功能區(qū) DTI 檢查，明確腫瘤

6、與顱內(nèi)血管、傳導束的關系。3. 根據(jù)患者病情或年齡 65 歲，行心、肺功能檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）選擇用藥，建議使用第一代、第二代頭孢菌素。 MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝?. 預防性用抗菌藥物，時間為術前30 分鐘。（八）手術日為入院第36天1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術方式：開顱大腦凸面腦膜瘤切除術；根據(jù)患者病情，術中可選用手術相關設備包括神經(jīng)導航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測、超聲吸引器系統(tǒng)等。3. 手術置入物： 顱骨、硬腦膜修復材料， 顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。4.

7、術中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物。5. 輸血：根據(jù)手術失血情況決定。（九）術后住院恢復10 天1. 必須復查的檢查項目：頭顱CT、 MRI 掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2. 根據(jù)患者病情，可選擇檢查：視力視野、腦電圖、腦皮層 / 腦干誘發(fā)電位、心肺功能檢查、神經(jīng)電生理檢查、認知功能評定。3. 術后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。（十）出院標準1. 患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1. 術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2.

8、術后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合，顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導致住院時間延長、費用增加。3. 術后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。二、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10 ： D32.0 ）行大腦凸面腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日： 14 16 天時間住院第 1天術前準備期（住院第 24 天）預約手術日（住院第 3 5 天）詢問病史及體格檢查整理并匯總輔助檢查結(jié)果術者術前查房，完成相關記錄完成入院常規(guī)文書簽字上級醫(yī)師查房根據(jù)術前檢查結(jié)

9、果，術前討論，主要上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估明確診斷，決定術式，制定圍手術前系統(tǒng)、 認知、 DVT風險評估完成必要的相關科室會診術期治療方案診療初步確定手術方式和日期預約術中電生理監(jiān)測 （必要時）向患者和（或）家屬交代病情，工作向患者和家屬交代圍手術期注術前討論并簽署手術知情同意書、 輸血同意事項和可能出現(xiàn)的病情變化完成術前小結(jié)，術前討論記錄意書、授權委托書、麻醉知情同完成病歷書寫意書等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：二級護理根據(jù)病情變化下達醫(yī)囑根據(jù)病情變化下達醫(yī)囑執(zhí)行會診意見（必要時）普食執(zhí)行會診意見（必要時）臨時醫(yī)囑：降顱壓或激素治療（必要時）臨時醫(yī)囑：預防癲癇藥物（必要時）執(zhí)行會診

10、意見（必要時）院內(nèi)會診（呼吸、循環(huán)、內(nèi)分臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑： 明日全麻下行大腦凸泌等）（必要時）面腦膜瘤切除術化驗檢查（血、尿常規(guī)，血型，重在局麻 / 全麻下行全腦 DSA 造備皮肝腎功能及血電解質(zhì)，感染性影（酌情；必要時栓塞）抗菌藥物皮試點疾病篩查，凝血功能）執(zhí)行會診意見（必要時）根據(jù)手術情況備血醫(yī)心電圖，胸片麻醉科會診（必要時）MRI平掃加強化 （冠、 矢、軸），囑標記手術側(cè)別酌情行功能磁共振 fMRI 、 MRV、MRA、DTI 等檢查，病變區(qū)域顱骨質(zhì)薄層 CT掃描（冠、軸）腦電圖、電生理檢查（酌情）心、肺功能、下肢深靜脈超聲（視患者情況而定）相關科室會診（必要時）根據(jù)病情需要下達相應醫(yī)

11、囑入院護理評估及入院宣教觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況觀察神志、瞳孔及生命體征觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況主要完成首次護理記錄全腦 DSA檢查前準備及宣教術前宣教護理遵醫(yī)囑完成化驗檢查遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應完成術前準備工作完成護理記錄遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應心理護理及基礎護理完成護理記錄病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)生簽字時間手術日（住院第 4 6 天）術后第 1 天（住院第 5 7 天）術前核對患者、疾病、病變部上級醫(yī)師查房，注意病情變化位根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管術中電生理監(jiān)測（必要時）注意體溫、 血象變化， 必要時行腰椎

12、主要實施手術穿刺，送腦脊液化驗術后上級醫(yī)師查房注意有無意識障礙、 呼吸障礙、 偏癱診療向患者及家屬交代手術情況等（對癥處理）工作及術后情況，囑咐注意事項復查頭部 CT，排除顱內(nèi)出血和明確觀察術后病情變化術后腦水腫的情完成手術記錄注意化驗指標有無異常，酌情處理完成術后病程記錄完成病歷書寫長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑多功能監(jiān)護，吸氧/臨時醫(yī)囑：流食（術后無吞咽障礙者）根據(jù)病情變化下達醫(yī)囑胃管鼻飼（伴有吞咽障礙者）換藥、拔除引流管（酌情）引流護理（術中置放引流者）重頭顱 CT（酌情）降顱壓，補液根據(jù)血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，點預防性抗菌藥物，激素，抑酸凝血功能，血氣等，酌情

13、對癥處理醫(yī)等藥物囑神經(jīng)營養(yǎng)藥（必要時）預防癲癇藥物（必要時）控制血壓和血糖等藥物臨時醫(yī)囑：術中預防性抗菌藥物術后化驗根據(jù)病情需要下達相應醫(yī)囑觀察患者一般狀況及神經(jīng)系觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察記錄患者神志、瞳孔、生及手術切口敷料情況命體征及手術切口敷料情況有引流管者觀察引流液性狀及記量主要有引流管者觀察引流液性狀遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應及記量遵醫(yī)囑完成化驗檢查護理遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反預防并發(fā)癥護理工作應進行心理護理及基礎護理遵醫(yī)囑完成化驗檢查完成護理記錄預防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎護理完成護理記錄病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記

14、錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名術后第 2 天（住院第 6 8 天）注意病情變化注意是否有發(fā)熱、 腦脊液漏等必要時行腰椎穿刺采集腦脊液拔除引流管，切口換藥，注意有無皮下積液， 必要時加壓包扎停用預防性抗菌藥物完成病歷書寫長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、 肝腎功能及血電解質(zhì)（必要時）根據(jù)病情變化下達醫(yī)囑換藥、拔除引流管觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應遵醫(yī)囑完成化驗檢查預防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎護理進行術后宣教及用藥指導完成護理記錄無有，原因：1.2.時間主要診療工作術后第 3天（住院第7 9 天）上級醫(yī)

15、師查房， 注意病情變化注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙， 必要時盡早行康復訓練注意化驗指標有無異常注意是否有發(fā)熱、 腦脊液漏等，必要時行腰椎穿刺采集腦脊液根據(jù)患者狀態(tài)， 酌情調(diào)整激素、抑酸、脫水、補液藥物用量，逐漸減量完成病歷書寫術后第 46 天（住院第 8 12 天）上級醫(yī)師查房， 觀察病情變化注意有無發(fā)熱、 腦脊液漏等切口換藥， 注意有無皮下積液， 必要時穿刺抽吸加壓包扎注意患者的意識和精神狀態(tài)變化， 是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時盡早行康復訓練完成病歷書寫預約出院（術后第 7 9 出院日（術后第 8 10 天）（住院第 11 15 天） 天）（住院第 12 16 天）

16、上級醫(yī)師查房，觀察上級醫(yī)師查房，判斷病情變化，確認是否能否出院：切口愈合符合出院標準評估；明確有無手術注意有無發(fā)熱、腦脊并發(fā)癥；根據(jù)腫瘤切液漏等除情況或腫瘤免疫組切口換藥，注意有無化結(jié)果判斷是否需要皮下積液，必要時穿進一步放療刺抽吸加壓包扎完成出院記錄、病案注意患者的意識和精首頁、出院證明等神狀態(tài)變化，是否伴向患者交代出院注意有腦神經(jīng)功能障礙，事項：復診時間、地必要時盡早行康復訓點、檢查項目，緊急練情況時的處理完成病歷書寫重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑根據(jù)病情變化調(diào)整根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)出院帶藥臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑囑康復治療（酌情）根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：放射治療 （酌情）（殘余腫瘤或根據(jù)免疫組根據(jù)病情變化調(diào)整根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)化結(jié)果決定）醫(yī)囑囑術后定期復查頭切口換藥切口換藥MR+C（ 3、 6、 12、 24血液化驗檢查血液化驗檢查個月）腰椎穿刺測壓、 放液腰椎穿刺測壓、放液（必要時）（必要時）觀察患者一般狀況及神觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況及完成出院指導經(jīng)系統(tǒng)狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)狀況指導患者辦理出院手觀察記錄