創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血教學(xué)查房

1、 主要內(nèi)容：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 帶教老師：劉海龍 xxx xxx年xx月xx日神經(jīng)外科教學(xué)查房神經(jīng)外科教學(xué)查房規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史： 姓 名：鄭新法 性 別：男 職 業(yè)：工人 年 齡：38歲 入院時(shí)間：2016年xx月xx日17時(shí)17分家庭地址：湖北省荊門(mén)市大橋鎮(zhèn)西尾村主訴：頭部、腰部外傷疼痛兩小時(shí)。主訴：頭部、腰部外傷疼痛兩小時(shí)?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者約兩小時(shí)前因騎電動(dòng)車被汽車撞到致傷頭部及腰部，傷后：患者約兩小時(shí)前因騎電動(dòng)車被汽車撞到致傷頭部及腰部，傷后無(wú)昏迷史，感頭部及腰部疼痛，無(wú)頭昏，無(wú)外耳道流血，無(wú)惡心、嘔吐無(wú)昏迷史，感頭部及腰部疼痛，無(wú)頭昏，無(wú)外耳道流血，無(wú)惡心、嘔吐，有腰部疼痛，無(wú)肢體

2、抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)大小便失禁，無(wú)呼吸，有腰部疼痛，無(wú)肢體抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)大小便失禁，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸悶、氣急，無(wú)腹痛、腹脹。急診查頭顱困難，無(wú)胸悶、氣急，無(wú)腹痛、腹脹。急診查頭顱CTCT示：示：“外傷性蛛網(wǎng)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血膜下腔出血”。既往史既往史：平素體健，無(wú)：平素體健，無(wú)“高血壓病高血壓病”史、無(wú)史、無(wú)“糖尿病糖尿病”史、否認(rèn)史、否認(rèn)“肝炎肝炎、結(jié)核、傷寒、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無(wú)輸血史、手術(shù)外傷史、藥物食物過(guò)敏史等傳染病史，無(wú)輸血史、手術(shù)外傷史、藥物食物過(guò)敏史，無(wú)曾患疾病史。，無(wú)曾患疾病史。個(gè)人史個(gè)人史：生長(zhǎng)原籍，無(wú)疫水接觸史，無(wú)到過(guò)傳染病流行地區(qū)及其接觸史：生長(zhǎng)原籍

3、，無(wú)疫水接觸史，無(wú)到過(guò)傳染病流行地區(qū)及其接觸史。無(wú)不良嗜好。無(wú)工業(yè)毒物放射性接觸史，無(wú)冶游史。適齡婚配，配偶。無(wú)不良嗜好。無(wú)工業(yè)毒物放射性接觸史，無(wú)冶游史。適齡婚配，配偶體健。體健。家族史家族史：家族中無(wú)傳染疾病，無(wú)家族性遺傳性疾病。：家族中無(wú)傳染疾病，無(wú)家族性遺傳性疾病。入入院體格檢查：院體格檢查： T T： 37 P37 P： 8282次次/ /分分 R R： 1515次次/ /分分 BpBp：143/81mmHg143/81mmHg專科情況?？魄闆r： 查體合作，神志清楚，精神萎。查體合作，神志清楚，精神萎。GCS14GCS14分（分（E3V5M6),E3V5M6),頭顱無(wú)畸形，枕部頭皮血

4、腫頭顱無(wú)畸形，枕部頭皮血腫4 4* *5cm5cm，壓痛，雙側(cè)瞳孔，壓痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑等大等圓，直徑3cm3cm，光反應(yīng)靈敏。外耳道無(wú)流血，光反應(yīng)靈敏。外耳道無(wú)流血，頸無(wú)抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。腰部壓頸無(wú)抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。腰部壓痛，四肢肌張力正常，肌力痛，四肢肌張力正常，肌力級(jí)。角膜反射、腹壁級(jí)。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院頭顱入院頭顱CT:CT:外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 腰腰1 1椎體壓縮性骨折椎體壓縮性骨折 枕

5、部頭皮血腫枕部頭皮血腫當(dāng)天下午復(fù)查頭顱、頸、胸、腰椎體當(dāng)天下午復(fù)查頭顱、頸、胸、腰椎體CT : CT : 外傷性蛛血較前減少外傷性蛛血較前減少 L1L1椎體陳舊性骨折椎體陳舊性骨折 枕部頭皮血腫枕部頭皮血腫 1 1、入院后予一級(jí)護(hù)理、禁食、吸氧、密切觀察神志、入院后予一級(jí)護(hù)理、禁食、吸氧、密切觀察神志、瞳孔變化，生命體征，腰部制動(dòng)，密切注意病情、瞳孔變化，生命體征，腰部制動(dòng)，密切注意病情變化。變化。2 2、給予補(bǔ)液，止血，制酸，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。、給予補(bǔ)液，止血，制酸，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。3 3、進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查如血常規(guī)，入院生化，免疫指、進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查如血常規(guī)，入院生化，免疫指標(biāo)，標(biāo)，PCG

6、PCG等。等。4 4、必要時(shí)請(qǐng)骨科進(jìn)一步會(huì)診。、必要時(shí)請(qǐng)骨科進(jìn)一步會(huì)診。5 5、根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查頭顱、根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查頭顱CTCT了解顱內(nèi)情況。了解顱內(nèi)情況。預(yù)后：預(yù)后： 入院后觀察生命體征平穩(wěn)，無(wú)肢體抽搐發(fā)作，無(wú)入院后觀察生命體征平穩(wěn)，無(wú)肢體抽搐發(fā)作，無(wú)惡心嘔吐，訴頭部及右大腿處疼痛，小便能夠自解惡心嘔吐，訴頭部及右大腿處疼痛，小便能夠自解。今復(fù)查頭顱。今復(fù)查頭顱CTCT，檢查結(jié)果顱內(nèi)無(wú)遲發(fā)性血腫，繼，檢查結(jié)果顱內(nèi)無(wú)遲發(fā)性血腫，繼續(xù)給予非手術(shù)治療。腰椎續(xù)給予非手術(shù)治療。腰椎CTCT檢查結(jié)果為腰檢查結(jié)果為腰1 1陳舊性骨陳舊性骨折。折。 人腦的表面，有人腦的表面，有三層被膜，即三層被膜

7、，即硬腦硬腦膜膜、蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜與與軟腦軟腦膜膜。蛛網(wǎng)膜是一層。蛛網(wǎng)膜是一層極其薄的膜，因上極其薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙軟腦膜之間的間隙稱稱蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性SAH（一）（一）原發(fā)性原發(fā)性SAH（四）（四）自發(fā)性自發(fā)性SAH繼發(fā)性繼發(fā)性SAH（二）（二）臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)病因病因定義定義病理病理生理生理輔助輔助檢查檢查定義定義顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔血液流入蛛網(wǎng)

8、膜下腔 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 由于由于外力外力導(dǎo)致導(dǎo)致腦底或腦淺表部位的血管破腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔年齡年齡起病急驟起病急驟頭痛與嘔吐頭痛與嘔吐腦膜刺激征腦膜刺激征意識(shí)與精神癥狀意識(shí)與精神癥狀突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。顏面蒼白、全身冷汗。CTCT或頭部或頭部MRIMRI ：CTCT診斷診斷SAHSAH的的首選方法首選方法，診斷急性診斷急性SAHSAH準(zhǔn)確率幾近準(zhǔn)確率幾近100%100%。病后立病后立即出現(xiàn)高密度影像即出現(xiàn)高密度影像腦脊液檢查腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)，：腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)，血血性腦脊液是

9、最具價(jià)值及特征性檢查性腦脊液是最具價(jià)值及特征性檢查腦血管影像學(xué)檢查（腦血管影像學(xué)檢查（DSADSA）：確診）：確診SAHSAH病病因，因，DSADSA是是最有意義最有意義的輔助檢查的輔助檢查絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息4-6w.4-6w.避免引起避免引起血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)，血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，若一般要保持在平時(shí)水平，若血壓高太多要控制，但不能血壓高太多要控制，但不能降得太低，以防腦供血不足。降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平

10、。如尼莫地平。一般應(yīng)用一般應(yīng)用20%20%甘露醇，靜脈推注甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿?；蚩焖凫o滴，必要時(shí)用速尿?？估w溶藥：抗纖溶藥： 6-6-氨基己酸、氨基己酸、止血芳酸止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后發(fā)病后24-72h24-72h內(nèi)進(jìn)行。但病情不穩(wěn)患內(nèi)進(jìn)行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSADSA檢查，如存在動(dòng)靜脈

11、畸形、血管瘤可檢查，如存在動(dòng)靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療。行手術(shù)治療。控制腦水腫控制腦水腫常用的藥物有：常用的藥物有：20%20%甘露醇甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用用防止再出血防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物應(yīng)用止血和凝血藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效，對(duì)高血壓腦出血無(wú)效，凝血障礙性疾病所致必凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用須應(yīng)用降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù). .

12、腦室引腦室引流術(shù)等流術(shù)等控制血壓控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓血壓高于高于220/120mmHg220/120mmHg時(shí)進(jìn)行時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的降壓處理常用的硝普鈉、尼莫硝普鈉、尼莫地平、速尿地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重急性期血壓驟降提示病情危重 治療治療要點(diǎn)要點(diǎn)治療原則治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。功能鍛煉指導(dǎo)功能鍛煉指導(dǎo)：功能鍛煉指導(dǎo)：原則：應(yīng)循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞和疼痛為度，原則：應(yīng)循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞和疼痛為度，運(yùn)動(dòng)量酌情遞增。運(yùn)動(dòng)量酌

13、情遞增。1 1、擴(kuò)胸和深呼吸運(yùn)動(dòng)：、擴(kuò)胸和深呼吸運(yùn)動(dòng)：增加肺活量，促進(jìn)換氣預(yù)增加肺活量，促進(jìn)換氣預(yù)防肺部并發(fā)癥，每日兩次，防肺部并發(fā)癥，每日兩次，10101515分鐘分鐘/ /次。次。2 2、踝關(guān)節(jié)背伸，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：、踝關(guān)節(jié)背伸，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：可避免影響以可避免影響以后的下地行走，后的下地行走，2 23 3次次/ /日，日，10102020下下/ /次。次。3 3、直腿抬高練習(xí)：、直腿抬高練習(xí)：在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下練習(xí)抬腿，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下練習(xí)抬腿，防止神經(jīng)粘連。方法：身體平臥，兩腿伸直，醫(yī)護(hù)人員防止神經(jīng)粘連。方法：身體平臥，兩腿伸直，醫(yī)護(hù)人員用手將患者的下肢抬起，不斷提高抬腿高度，并教

14、會(huì)患用手將患者的下肢抬起，不斷提高抬腿高度，并教會(huì)患者自己掌握抬腿方法，進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)，者自己掌握抬腿方法，進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)，2 23 3組組/ /日，日，5 51010次次/ /組，雙腿交替進(jìn)行。組，雙腿交替進(jìn)行。4 4、雙下肢按摩：、雙下肢按摩：預(yù)防深靜脈血栓。由下向上按摩雙預(yù)防深靜脈血栓。由下向上按摩雙下肢腓腸肌，下肢腓腸肌，2 2次次/ /日，日，3030分鐘分鐘/ /次。次。5 5、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉：、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉：可在床上進(jìn)行雙下肢股可在床上進(jìn)行雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，防止下地后雙腿無(wú)力、行走困難四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，防止下地后雙腿無(wú)力、行走困難。鍛煉方法：先將雙腿伸直，用

15、力繃緊后再放松，交替。鍛煉方法：先將雙腿伸直，用力繃緊后再放松，交替進(jìn)行。開(kāi)始進(jìn)行。開(kāi)始2 23 3組組/ /日，日，10102020個(gè)個(gè)/ /組，逐漸增加到組，逐漸增加到3 35 5組組/ /日，日，30305050個(gè)個(gè)/ /組。組。6 6、腰背肌鍛煉：、腰背肌鍛煉：增強(qiáng)腰背肌力，起到內(nèi)支具的作用增強(qiáng)腰背肌力，起到內(nèi)支具的作用，承擔(dān)部分體重，從而減輕腰椎的負(fù)荷。練習(xí)五點(diǎn)支撐，承擔(dān)部分體重，從而減輕腰椎的負(fù)荷。練習(xí)五點(diǎn)支撐法：仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力法：仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸，開(kāi)始騰空后伸，開(kāi)始5 5分鐘，逐漸增加時(shí)間到分鐘，逐漸增加時(shí)間到10101515分鐘，分鐘，每日兩次。每日兩次。7 7、下床指導(dǎo)：、下床指導(dǎo)：第一次下床應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，偑帶支具或腰圍第一次下床應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，偑帶支具或腰圍下床；下床時(shí)穿跟腳的平底鞋。下床；下床時(shí)穿跟腳的平底鞋。當(dāng)日主要在室內(nèi)活動(dòng)，以當(dāng)日主要在室內(nèi)活動(dòng)，以5 5分鐘為宜，分鐘為宜，2 23 3次次/ /日。無(wú)不適第二天活動(dòng)增加到日。無(wú)不適第二天活動(dòng)增加到10101515分鐘分鐘/ /次，次，3 34 4次次/ /日。如果經(jīng)過(guò)兩天的室內(nèi)活動(dòng)，沒(méi)有任何不適，日。如果經(jīng)過(guò)兩天的室內(nèi)活動(dòng)，沒(méi)有任何不適，可以適量室外活動(dòng)?？梢赃m量室外活動(dòng)。每日下地時(shí)應(yīng)有陪護(hù)扶行，陪護(hù)站在患者的前每