軍團(tuán)菌肺炎的診治

1、.軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎Legionaires Disease揭陽市藍(lán)城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科揭陽市藍(lán)城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科林思慰林思慰.軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌（legionella pneamophila，LP）軍團(tuán)菌為需氧革蘭陰性桿菌、機(jī)會致病菌，是一種人類單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的兼性細(xì)胞內(nèi)寄生菌。.LP感染的地位感染的地位 l在我國，在我國，LP感染占感染占CAP病原的病原的5.1%l最近研究表明，在嚴(yán)重最近研究表明，在嚴(yán)重CAP中，中，LP感感染為染為第第2位位病因病因l住院患者中一半需入住住院患者中一半需入住ICU，病死率，病死率達(dá)達(dá)5%30%.軍團(tuán)菌及其傳播途徑軍團(tuán)菌及其傳播途徑l 自然界廣泛存在：水源、潮濕土

2、壤自然界廣泛存在：水源、潮濕土壤l 2537易于繁殖易于繁殖l 夏秋季多見夏秋季多見l 潛伏期一般潛伏期一般210天，平均天，平均67天天l 吸入氣溶膠感染，可在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)吸入氣溶膠感染，可在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖增殖l 可在原生動物內(nèi)寄生：阿米巴、四膜蟲可在原生動物內(nèi)寄生：阿米巴、四膜蟲l 人與人之間無傳播證據(jù)人與人之間無傳播證據(jù).軍團(tuán)菌及其傳播途徑軍團(tuán)菌及其傳播途徑l 接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔l 被污染的飲用水被污染的飲用水l 溫泉洗浴溫泉洗浴l 園藝工作園藝工作l 管道修理管道修理l 軍團(tuán)菌病源地旅游史等軍團(tuán)菌病源地旅游史等.易感人群易感人群l 多見于男性

3、、年邁體弱和吸煙酗酒者多見于男性、年邁體弱和吸煙酗酒者l 原有心肺疾病、糖尿病、腎衰竭、腫原有心肺疾病、糖尿病、腎衰竭、腫瘤、艾滋病者瘤、艾滋病者l 使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者l 孕婦、幼兒孕婦、幼兒l 透析或器官移植者透析或器官移植者l 入住入住ICU患者患者.致病性致病性l 該菌具有其他革蘭陰性桿菌所具有的該菌具有其他革蘭陰性桿菌所具有的內(nèi)毒素，同時尚含有溶解細(xì)胞的外毒內(nèi)毒素，同時尚含有溶解細(xì)胞的外毒素及多種活性酶素及多種活性酶l Baskelnile等提取到的分泌性含鋅蛋等提取到的分泌性含鋅蛋白能分解多肽、明膠和酪蛋白，可引白能分解多肽、明膠和酪蛋白，可引起

4、肺組織損傷起肺組織損傷l 細(xì)胞膜含許多活性酶，多數(shù)菌株能產(chǎn)細(xì)胞膜含許多活性酶，多數(shù)菌株能產(chǎn)生生-內(nèi)酰胺酶。內(nèi)酰胺酶。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l龐蒂阿克熱（龐蒂阿克熱（pontiac fever）l軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎.龐蒂阿克熱龐蒂阿克熱l 龐蒂阿克熱常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潛伏期566小時（平均36小時）。l 臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱，大部分病人伴頭痛、寒戰(zhàn)、全身不適、腹瀉、各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。部分病人也可有呼吸困難、干咳。l 無肺炎X線表現(xiàn)的多系統(tǒng)損害為本型特點(diǎn)。l 本病屬自限性，一周內(nèi)完全康復(fù)。.軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎l潛伏期約潛伏期約210天，平均天，平均4天天l病初時出現(xiàn)乏力、不適、食欲

5、不振，常無上病初時出現(xiàn)乏力、不適、食欲不振，常無上呼吸道癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、肌痛、寒戰(zhàn)、呼吸道癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、肌痛、寒戰(zhàn)、90%的病人有發(fā)熱，體溫高者可達(dá)的病人有發(fā)熱，體溫高者可達(dá)40以上。以上。l多數(shù)病人前多數(shù)病人前3天有干咳，隨后咳痰，量一般不天有干咳，隨后咳痰，量一般不多，半數(shù)為膿性痰。多，半數(shù)為膿性痰。7.軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎l10%33%的病人咯血。的病人咯血。l胸痛發(fā)生率胸痛發(fā)生率33%，其程度較劇烈。，其程度較劇烈。l呼吸困難為呼吸困難為60%，干咳、胸痛、呼吸困，干咳、胸痛、呼吸困難逐漸加重，肺部啰音出現(xiàn)較早而實(shí)變難逐漸加重，肺部啰音出現(xiàn)較早而實(shí)變體征較遲，可聞及胸膜摩擦音

6、。體征較遲，可聞及胸膜摩擦音。l60%以上患者有心動過緩，可有心內(nèi)膜以上患者有心動過緩，可有心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎，高熱并心動過緩炎、心肌炎、心包炎，高熱并心動過緩有提示診斷意義。有提示診斷意義。.軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎l肝腎功能損害，轉(zhuǎn)氨酶、肌酐上升l尿中可見蛋白，可有鏡下血尿l低鈉血癥、低鎂血癥lCRP、ESR升高較明顯，PCT也可升高l全身癥狀、肺外癥狀更加突出全身癥狀、肺外癥狀更加突出.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)l病變復(fù)雜多樣：可表現(xiàn)為大片狀實(shí)變影、病變復(fù)雜多樣：可表現(xiàn)為大片狀實(shí)變影、斑片狀模糊陰影、紗網(wǎng)狀陰影、邊界清楚斑片狀模糊陰影、紗網(wǎng)狀陰影、邊界清楚的小結(jié)節(jié)樣增殖影、條索狀陰影、肺紋理

7、的小結(jié)節(jié)樣增殖影、條索狀陰影、肺紋理增多、紊亂、模糊等。多種表現(xiàn)常合并存增多、紊亂、模糊等。多種表現(xiàn)常合并存在，可以相互轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為動態(tài)演變過程；在，可以相互轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為動態(tài)演變過程；l呈肺葉、肺段肺炎改變，病變可由一葉一呈肺葉、肺段肺炎改變，病變可由一葉一段發(fā)展至多葉多段，也可局限于一側(cè)或一段發(fā)展至多葉多段，也可局限于一側(cè)或一葉一段，部分跨葉段分布。葉一段，部分跨葉段分布。l多葉受侵犯是本病一個重要的影像學(xué)特征多葉受侵犯是本病一個重要的影像學(xué)特征性改變。性改變。.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)左肺大片狀實(shí)變，密度均勻，邊緣較清。右肺還有散在小斑狀影，邊緣模糊。.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)l部分病例病變吸收較

8、慢，嚴(yán)重者可部分病例病變吸收較慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺內(nèi)空洞或肺膿腫，空洞具有出現(xiàn)肺內(nèi)空洞或肺膿腫，空洞具有形成快、閉合慢的特點(diǎn)。形成快、閉合慢的特點(diǎn)。l膿腫與空洞僅見于免疫抑制病人。膿腫與空洞僅見于免疫抑制病人。l80%高劑量激素使用者出現(xiàn)空洞高劑量激素使用者出現(xiàn)空洞.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)右肺尖見斑片狀影，密度不均，內(nèi)有小的空洞形成，邊緣模糊.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)l呈小葉肺炎狀改變，病變大小以肺小葉為單位的支氣管肺炎，呈彌漫性的單或雙側(cè)分布，局部可融合呈高密度的團(tuán)片狀影像。這又是本病的另一種較典型的影像學(xué)改變。l該型病變主要分布在肺的外圍，肺門結(jié)構(gòu)清晰，肺野內(nèi)帶幾乎無病灶存在。.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表

9、現(xiàn)雙肺多發(fā)小斑狀影，小點(diǎn)狀影，密度不均，邊緣模糊，右肺上葉前段還有大片狀影.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)l病變常伴有胸水出現(xiàn)（約1/3），肺部陰影多變的情況下伴有胸水形成應(yīng)高度懷疑軍團(tuán)菌感染的可能。l胸水均較一般的結(jié)核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢復(fù)正常。.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)右肺上葉大片狀實(shí)變，內(nèi)有支氣管空氣征。右側(cè)胸腔積液。.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)l 少部分病例呈肺間質(zhì)性改變少部分病例呈肺間質(zhì)性改變雙肺散在小斑狀影，條索狀影，邊緣模糊.指南對軍團(tuán)菌篩查的建議指南對軍團(tuán)菌篩查的建議l哪些人群應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)篩查？哪些人群應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)篩查？l群聚性發(fā)病群聚性發(fā)病l初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效l重癥

10、重癥CAPl免疫缺陷免疫缺陷l合并胸腔積液合并胸腔積液l雙肺多葉病變雙肺多葉病變.軍團(tuán)菌實(shí)驗(yàn)室檢查軍團(tuán)菌實(shí)驗(yàn)室檢查l 分離培養(yǎng)分離培養(yǎng)l 抗體檢測抗體檢測l 直接免疫熒光直接免疫熒光l 尿抗原檢測尿抗原檢測l 核酸檢測核酸檢測l MALDI-TOFMALDI-TOFl 流式流式.軍團(tuán)菌的培養(yǎng)與分離軍團(tuán)菌的培養(yǎng)與分離 診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn) l理想下呼吸道標(biāo)本l標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基 ：BCYE-培養(yǎng)基（含緩沖劑N-2-乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培養(yǎng)基）l3-5天后出現(xiàn)單菌落，8天培養(yǎng)出理想菌落.軍團(tuán)菌抗體檢測軍團(tuán)菌抗體檢測 血血清清特特異異性性抗抗體體檢檢測測l間接熒光抗體法： 敏感性：40%-8

11、0%，特異性：95%-100% 免疫抑制患者可影響抗體滴度的升高l酶聯(lián)免疫（ELISA法）： 以軍團(tuán)菌為抗原，檢測軍團(tuán)菌抗體，敏感性高，但假陽性較多.直接免疫熒光（直接免疫熒光（DFA） 呼呼吸吸道道分分泌泌物、物、B BA AL LF F、胸胸水、水、肺肺組組織織l相對快速：2-4hl對檢測者要求高l敏感性低：11%-75%l可有交叉反應(yīng) 如果陽性，可視為支持診斷，但不能確診。.軍團(tuán)菌尿抗原檢測軍團(tuán)菌尿抗原檢測 主要檢測技術(shù)：酶免疫分析（主要檢測技術(shù)：酶免疫分析（EIAEIA）、酶聯(lián)免）、酶聯(lián)免疫法（疫法（ELISAELISA）、快速免疫層析試驗(yàn)（）、快速免疫層析試驗(yàn)（ICTICT）l檢測快

12、速：敏感性（70-90%），特異性（95-100%）l僅能檢測LP-1，陰性結(jié)果不能除外軍團(tuán)菌感染，但臨床上80-90%病例由該菌引起。.基因探針（核酸檢測）基因探針（核酸檢測） 簡單、快速簡單、快速特異性特異性99%-100%99%-100%，敏感性，敏感性70%-74% 70%-74% 雖然特異性高，但尚未被美國及歐洲認(rèn)可為確診標(biāo)準(zhǔn)，目前建議作為支持診斷.軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌MALDI-TOF-MS檢測檢測 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MSMALDI-TOF-MS）l快、簡便l不受菌體生長狀態(tài)影響l可重復(fù)性、穩(wěn)定性好，敏感性99.2%，特異

13、性89.9%l需要進(jìn)行培養(yǎng)，目前還不能區(qū)分血清型l蛋白質(zhì)層面的相似性，交叉反應(yīng).流式細(xì)胞儀檢測技術(shù)流式細(xì)胞儀檢測技術(shù)l 時間相對短，技術(shù)相對復(fù)雜，可檢測耐藥性l軍團(tuán)菌單克隆抗體+熒光染料l易受組織碎片的影響.軍團(tuán)菌的治療軍團(tuán)菌的治療l大環(huán)內(nèi)脂：大環(huán)內(nèi)脂：紅霉素、阿奇霉素紅霉素、阿奇霉素l喹諾酮：喹諾酮：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星西沙星l四環(huán)素類四環(huán)素類：多西環(huán)素：多西環(huán)素l其他：其他：利福平、TMP-SMZ.大環(huán)內(nèi)酯類l紅霉素仍然是首選藥物，用藥方法為紅霉素仍然是首選藥物，用藥方法為每天每天24g，至少應(yīng)用，至少應(yīng)用3周周l阿奇霉素對軍團(tuán)菌有殺滅或不可逆抑阿奇霉素對

14、軍團(tuán)菌有殺滅或不可逆抑制作用，首日口服制作用，首日口服500mg，然后每天，然后每天250mg，再口服，再口服4天天l克拉霉素口服每次克拉霉素口服每次250mg，每，每12小時小時1次次.氟喹諾酮類氟喹諾酮類藥物是殺菌劑，作用強(qiáng)于紅氟喹諾酮類藥物是殺菌劑，作用強(qiáng)于紅霉素，在有免疫抑制或病情嚴(yán)重的病例霉素，在有免疫抑制或病情嚴(yán)重的病例是是首選藥物首選藥物。l口服或靜脈應(yīng)用氧氟沙星口服或靜脈應(yīng)用氧氟沙星400mg，每，每12小時小時1次次l環(huán)丙沙星口服環(huán)丙沙星口服500mg，或靜滴，或靜滴400mg，每每12小時小時1次次l左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性強(qiáng)，分左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性強(qiáng)，分別為別

15、為500mg及及400mg，靜滴，每天，靜滴，每天1次次.四環(huán)素類l紅霉素治療失敗者可用多西環(huán)素，首紅霉素治療失敗者可用多西環(huán)素，首日日200mg，每，每12小時小時1次，然后次，然后200mg，1日日1次，或次，或100mg，每，每12小小時時1次次.其他類l利福平對軍團(tuán)菌有抑制作用，但由于利福平對軍團(tuán)菌有抑制作用，但由于其易產(chǎn)生耐藥性，不能單獨(dú)使用，需其易產(chǎn)生耐藥性，不能單獨(dú)使用，需與其他藥物聯(lián)合，常在治療開始的與其他藥物聯(lián)合，常在治療開始的3-5天應(yīng)用，利福平劑量天應(yīng)用，利福平劑量600mg，每日，每日2次次lTMP-SMZ與利福平合用治療有免疫抑與利福平合用治療有免疫抑制的病人，劑量為

16、制的病人，劑量為TMP 5mg/kg體重，體重，每每8小時小時1次。次。.軍團(tuán)菌肺炎的抗感染治療軍團(tuán)菌肺炎的抗感染治療輕、輕、中中度度患患者：者：l 大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)脂、脂、氟氟喹喹諾諾酮、酮、四四環(huán)環(huán)素素單單用用重重度、度、單單藥藥無無效、效、免免疫疫缺缺陷：陷：l 氟氟喹喹諾諾酮酮+大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)脂脂或或利利福福平平熱熱病病中中的的聯(lián)聯(lián)合合方方案：案：l 大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)脂脂+利利福福平平 氟氟喹喹諾諾酮酮+大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)脂脂時時需需注注意意心心律律失失常常 聯(lián)聯(lián)用用利利福福平平注注意意肝肝功功能能四四環(huán)環(huán)素素的的聯(lián)聯(lián)用？用？（研研究究有有限，限，存存在在爭爭議，議，缺缺乏乏證證據(jù)）據(jù)）.用藥療程用藥療程l 免疫功能正常的輕中度病人對治療反應(yīng)迅速，療免疫功能正常的輕中度病人對治療反應(yīng)迅速，療程程10天足夠。天足夠。l 更輕度感染者，應(yīng)用阿奇霉素更輕度感染者，應(yīng)用阿奇霉素3-5天即可達(dá)到目天即可達(dá)到目的。的。l 對有多種基礎(chǔ)疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病對有多種基礎(chǔ)疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病的病人，為了避免復(fù)發(fā)，用氟喹諾