甲狀腺疾病的幾個(gè)問(wèn)題

1、中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 內(nèi)分泌科 甲狀腺疾病的幾個(gè)問(wèn)題中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目甲狀腺激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)甲狀腺激素（T3，T4）與促甲狀腺激素（TSH）是負(fù)反饋調(diào)節(jié)關(guān)系因此在原發(fā)性甲狀腺疾病中通常如果：T3T4升高，TSH就會(huì)降低，以抑制過(guò)多的激素合成T3T4降低，TSH就會(huì)升高，以刺激合成更多的激素中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目Follicles: the Functional Units of the Thyroid GlandFollicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function: Thyroglobulin (Tg)

2、Tyrosine Iodine Thyroxine (T4) Triiodotyrosine (T3)濾泡濾泡(follicle)是由單層排列的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞是由單層排列的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞(follicular epithelial cell)構(gòu)成，其內(nèi)充滿膠狀液體的泡狀結(jié)構(gòu)。構(gòu)成，其內(nèi)充滿膠狀液體的泡狀結(jié)構(gòu)。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷TBG(甲狀腺素結(jié)合球蛋白) TBG+T3結(jié)合型T3 TBG+T4結(jié)合型T4 FT3(游離型T3) 0.3 TT3結(jié)合型T3 99.7 FT4(游離型T4) 0.02 TT4結(jié)合型T4 99.98中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目TSH測(cè)定

3、方法測(cè)定方法建議選擇第三代以上的建議選擇第三代以上的TSH測(cè)定方法測(cè)定方法RMA免疫放射分析法ICMA免疫化學(xué)發(fā)光法TRIFA時(shí)間分辨免疫熒光分析法中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目TSH正常值參考范圍 0.3-5.0mIU/L95%嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未達(dá)成共識(shí)）TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性,骨質(zhì)疏松可能增加需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍TSH正常值正常值中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目Hanford甲狀腺疾病研究隊(duì)列顯示，即使在沒(méi)有證

4、據(jù)顯示甲狀腺疾病、沒(méi)有甲狀腺疾病的家族史、甲狀腺自身抗體陰性、無(wú)甲狀腺藥物治療史，并且甲狀腺超聲正常的人群中，TSH分布的“長(zhǎng)尾”仍然存在，對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224TSH分布呈現(xiàn)長(zhǎng)尾現(xiàn)象中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目Hanford甲狀腺疾病研究隊(duì)列中，人群TSH水平分布及對(duì)應(yīng)TSH分組中的TPOAb陽(yáng)性率，提示TSH分布“長(zhǎng)尾”與TPOAb陽(yáng)性率增加相關(guān)Hamilton，J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224TSH長(zhǎng)尾現(xiàn)象與TPOAb的陽(yáng)性率增加相關(guān)中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目TSH診斷

5、范圍和治療目標(biāo)中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目1.患者，女性，29歲2.主訴：心慌伴體重下降兩月余。 患者于兩個(gè)月前因裝修房屋勞累后出現(xiàn)心慌、消瘦，體重兩 個(gè)月內(nèi)下降約5Kg。遂至我院就診，病程中患者有怕熱多汗、 情緒激動(dòng)、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多（3-4次/天）。3.查體：頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺度腫大。心率104次/ 分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。雙手平舉有細(xì)微震顫。 雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力正常。 病例一病例一 （1 1） 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目4.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：甲狀腺功能甲狀腺功能 T3 8.82nmol/L (0.89-2.44) T4 256.50nmol/L (62

6、.67-150.84) FT3 46.08pmol/L (2.62-6.49) FT4 52.72pmol/L (9.01-19.04) sTSH 0.0017uIU/ml (0.3500-4.9400)肝功能肝功能及血常規(guī)血常規(guī) ALT 102IU/L AST 76IU/L AKP 120IU/L rGT 54IU/L TBIL 14mol/L DBIL 4.8mol/L WBC 4.0109/L N 3.4109/L RBC 4.671012/L PLT 286109/L 病例一病例一 （2 2） 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目如何診斷？該診斷為哪一種甲亢？中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 TR

7、Ab Graves甲亢 T3,T4合成 橋本,亞甲炎 T3,T4釋放中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 國(guó)際推薦的命名 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb） 甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TSH受體抗體（TRAb） 甲狀腺抗體測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化 主張采用MRC國(guó)際參考試劑 MRC為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)參考血清中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 病例一病例一 （3 3） 甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體 TRAb 12.98IU/L (1000IU/L (1000IU/L (5.61)甲狀腺攝碘率甲狀腺攝碘率 131I攝取率增高，攝取高峰前移。初發(fā)甲亢時(shí)，在無(wú)法測(cè)TRAb情況下，131I吸收率升高可明確是甲狀腺激素合成過(guò)多的Gra

8、ves甲亢。對(duì)有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。該患者確診為該患者確診為GravesGraves病甲亢病甲亢中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目GD的病因目前尚不明確，其發(fā)病的家族性提示遺傳易感性在其發(fā)病中起的病因目前尚不明確，其發(fā)病的家族性提示遺傳易感性在其發(fā)病中起相當(dāng)大的作用，同卵雙生子中相繼發(fā)生相當(dāng)大的作用，同卵雙生子中相繼發(fā)生GD者約占者約占30%。* 目前認(rèn)為多種遺傳因素與目前認(rèn)為多種遺傳因素與GD的發(fā)病相關(guān)。的發(fā)病相關(guān)。 GD的易感基因主要包括人類(lèi)白細(xì)胞抗原（如的易感基因主要包括人類(lèi)白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、等

9、）、CTLA-4基因和其他一些與基因和其他一些與GD特征性相特征性相關(guān)的基因（如關(guān)的基因（如GD-1, -2, 和和-3）。）。某些環(huán)境因素對(duì)某些環(huán)境因素對(duì)GD的發(fā)病也起一定的作用，被視為的發(fā)病也起一定的作用，被視為GD的危險(xiǎn)因素，如的危險(xiǎn)因素，如細(xì)菌感染（腸耶森桿菌細(xì)菌感染（腸耶森桿菌,Yersinia enterocolitica ）、精神刺激、雌激素、）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些妊娠與分娩、某些X染色體基因等。染色體基因等。* 目前公認(rèn)目前公認(rèn)GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。 TSH受體抗體（受體抗體（TRAb）與）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類(lèi)似于受體結(jié)合而產(chǎn)生類(lèi)似

10、于TSH生物學(xué)效應(yīng)是生物學(xué)效應(yīng)是導(dǎo)致導(dǎo)致GD時(shí)甲狀腺激素合成和分泌增加、甲狀腺細(xì)胞增生的主要原因。時(shí)甲狀腺激素合成和分泌增加、甲狀腺細(xì)胞增生的主要原因。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目（一）（一）TRAb廣義的TRAb至少有三大類(lèi)：TSH受體抗體（狹義TRAb） 也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，不能說(shuō)明抗體具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體（TSAb) 具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體 （TSBAb) 具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性

11、抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目TSHRTSHR的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)lG蛋白受體家族的一員，有7個(gè)跨膜區(qū)(TMD)l由亞單位與亞單位組成，之間由二硫鍵連接l胞外段較長(zhǎng)，富含亮氨酸重復(fù)序列(LRRs) 組成亞單位的主要部分。N末端與LRRs組成TSHR的結(jié)合區(qū)域l亞單位由跨膜區(qū)與較短的胞內(nèi)段組成中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目IFN aT 細(xì)胞細(xì)胞B 細(xì)胞細(xì)胞抗體（抗體（TRAb）Graves甲亢甲亢抗原抗原(如病毒等如病毒等)pDC甲狀腺細(xì)胞甲狀腺細(xì)胞MHC/TSHR（類(lèi)抗原遞呈）（類(lèi)抗原遞呈）甲狀腺

12、細(xì)胞甲狀腺細(xì)胞Th17/TregIDO/TTS干擾素甲狀腺細(xì)胞色氨酰(TTS)及2,3-雙氧加酶(IDO) 色氨酰 -雙氧加酶 輔助性T細(xì)胞17(Th17)與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目怎么治療？怎么治療？中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目一般治療一般治療1 1、絕對(duì)忌碘絕對(duì)忌碘 禁忌食用所有海產(chǎn)品，盡量食用無(wú)碘鹽減少在外就餐機(jī)會(huì)避免使用含碘的藥品及化妝品避免至沿海城市旅游2 2、避免感染、避免感染甲亢病人白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞偏低，容易導(dǎo)致感染。感染會(huì)升高TRAb，導(dǎo)致甲亢病程延長(zhǎng)3 3、注意休息、注意休息 避免劇烈運(yùn)動(dòng)4 4、遵醫(yī)用藥、遵醫(yī)用藥 兩年中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)

13、目GD治療抗甲狀腺藥物（亞洲與歐洲的首選治療）甲甲甲巰咪唑（MMI，他巴唑） 卡比馬唑（CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶（PTU）131I治療（北美首選）手術(shù)治療中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD） 病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢（PTU） 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者 對(duì)藥物過(guò)敏 甲狀腺特別腫大 難以長(zhǎng)期服藥或隨訪 腺瘤引起的甲亢 哺乳婦女中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目ATDATD不良反應(yīng)不良反應(yīng)MMI-劑量依賴性，PTU-非劑量依賴性 輕微不良反應(yīng)輕微不良反應(yīng)： 皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，

14、 多數(shù)為一過(guò)性，有時(shí)無(wú)需停藥。 應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開(kāi)始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查 嚴(yán)重不良反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)： 粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥 藥物性肝損害藥物性肝損害 ANCA ANCA （抗中性粒細(xì)胞胞槳抗體）陽(yáng)性小血管炎（抗中性粒細(xì)胞胞槳抗體）陽(yáng)性小血管炎 剝脫性皮炎剝脫性皮炎中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥 PTU和MMI均能引發(fā)，MMI10mg/d時(shí)很少發(fā)生 一般于治療的前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等 白細(xì)胞3109/L，中性粒細(xì)胞1.5109/L 應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和集落細(xì)胞刺激因子中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目肝損肝損

15、多由PTU引起 多見(jiàn)于用藥后3個(gè)月內(nèi)，最早服藥1天內(nèi)，最晚可在1年后發(fā)生 PTU 變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷 轉(zhuǎn)氨酶升高 MMI 肝內(nèi)膽汁淤積 膽紅素升高中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目ANCAANCA陽(yáng)性小血管炎陽(yáng)性小血管炎 多由PTU引起 表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見(jiàn) 應(yīng)立即停藥，采用抗組胺藥、非甾體類(lèi)消炎藥、糖皮質(zhì)激素治療 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目MMIMMI和和PTUPTU比較比較中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目抗甲狀腺藥物治療期限抗甲狀腺藥物治療期限 一般需要 停藥指證高達(dá)50%左右 抗甲狀腺藥物劑量和甲亢復(fù)發(fā)率沒(méi)有關(guān)系。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目同位素治療

16、指征同位素治療指征成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大II度以上ATD治療失敗或過(guò)敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病甲亢伴白細(xì)胞和（或）血小板或全血細(xì)胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢相對(duì)適應(yīng)征：相對(duì)適應(yīng)征：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤(rùn)性突眼（對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單用RIA治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在RIA治療前后加用潑尼松）反指征：反指征： 妊娠、哺乳婦女中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目本病例中，該患者非妊娠/哺乳期，且肝功能提示有肝酶升高，故應(yīng)用MMI較為安全。起

17、始MMI為5-30mg/d，每4-6周監(jiān)測(cè)甲功，直到恢復(fù)正常。連續(xù)服藥兩年后，甲狀腺明顯縮小，TSAb陰性（或TRAb連續(xù)兩次1000IU/L甲狀腺超聲 甲狀腺左右葉形態(tài)飽滿，峽部厚度正常，雙側(cè)甲狀腺回聲不均勻，可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)部回聲尚均勻，左側(cè)之一大小16.0*8.4*10.2mm，未見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見(jiàn)異常血流信號(hào)。 病例二病例二 （2 2） 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目良性良性or惡性結(jié)節(jié)？惡性結(jié)節(jié)？如何確診？如何確診？中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目四、甲狀腺超聲檢查四、甲狀腺超聲檢查中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目甲狀腺超聲檢查甲狀腺超聲檢查 是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。

18、不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。 所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項(xiàng)檢查。 報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。 甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征：甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征： 微小鈣化 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目高清晰甲狀腺超聲檢查評(píng)價(jià)：高清晰甲狀腺超聲檢查評(píng)價(jià)：三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。但如果同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征

19、時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征：高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征：低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周?chē)募∪庵?；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)超聲檢查顯示淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征1.回聲 (低回聲，高回聲，等回聲)2.鈣化 (微小，密集的）3.邊緣 (滲出性, 針尖狀,不規(guī)則, 形態(tài)規(guī)則)4.光暈 (缺乏，不規(guī)則, 存在且規(guī)則)5.血流 (結(jié)節(jié)內(nèi), 周?chē)? 無(wú))6.形態(tài) (長(zhǎng)徑大于寬徑) 和甲狀腺癌相關(guān)和甲狀腺癌

20、相關(guān)中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目甲狀腺乳頭狀癌：峽部橫切面聲像圖見(jiàn)一實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)（箭頭所指處），內(nèi)有細(xì)小鈣化點(diǎn)（三角箭頭所指處）。 1中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目五、甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)五、甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查）檢查中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目概述概述 FNAC是診斷最準(zhǔn)確的方法，與手術(shù)符合率為90%，但有5%的假陰性率和5%的假陽(yáng)性率。 FNAC結(jié)果有四種： 惡性； 疑似惡性； 良性； 因?yàn)闃?biāo)本取材不滿意不能診斷。 多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的惡性危險(xiǎn)與單發(fā)結(jié)節(jié)相同，僅對(duì)大結(jié)節(jié)行FNAC，可漏診甲癌，需配合超聲，選擇有癌性征象的結(jié)節(jié)進(jìn)行FNAC。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目FNA

21、CFNAC指南指南 2.5TSH2.5時(shí)用時(shí)用 適用于：適用于：生活在缺碘地 結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕 結(jié)節(jié)功能非自主 不適于：不適于：血清TSH水平1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦女 合并心血管疾病 合并骨質(zhì)疏松 合并全身性疾病l療效評(píng)價(jià)：療效評(píng)價(jià)：對(duì)小結(jié)節(jié)可能有作用 能抑制新結(jié)節(jié)的形成 希望有效，應(yīng)抑制血清應(yīng)抑制血清TSHTSH在在0.5-10.5-1之間中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目放射性放射性131131碘治療碘治療 目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。 有效性高達(dá)80%-90%。 適用于適用于 自主性高功能腺瘤 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml 不適

22、用于不適用于 手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者 結(jié)節(jié)巨大者 禁用于妊娠和哺乳期婦女！中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目PEIPEI超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射治療 是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。 主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。 本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。 實(shí)性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法。PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變！中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 本病例患者為良性結(jié)節(jié)，但有證據(jù)顯示，橋本甲炎患者合并甲狀腺癌的發(fā)生率較無(wú)橋本的患者明顯升高，因此仍需要隨訪甲狀腺超聲動(dòng)態(tài)觀察，每6月-12月隨診一次比較合適。

23、 該患者為亞臨床甲減，有甲狀腺機(jī)能減退的趨勢(shì)，且無(wú)應(yīng)使用L-T4禁忌癥，用L-T4利大于弊。 病例二病例二 （4 4） 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目1.患者，女性 24歲。2.體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，無(wú)明顯不適癥狀。3.甲功：T3 1.44nmol/L T4 114.24nmol/L FT3 4.38pmol/L FT4 14.06pmol/L sTSH 1.6960uIU/ml 4.抗體： TRAb 0.33IU/L TGAb 2.58IU/L TPOAb 3.62IU/L5.超聲：右側(cè)甲狀腺可見(jiàn)1個(gè)低回聲結(jié)節(jié)12*8*10mm，邊界不清，內(nèi)部可見(jiàn)砂礫樣點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可見(jiàn)少許血流信號(hào)。 病例三病

24、例三 （1 1） 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 病例三病例三 （2 2） 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目甲狀腺惡性腫瘤分類(lèi)甲狀腺惡性腫瘤分類(lèi)中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目七、甲狀腺球蛋白測(cè)定七、甲狀腺球蛋白測(cè)定中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 影響影響TgTg有有3 3個(gè)因素：個(gè)因素： ( (1)甲狀腺大小。 (2)甲狀腺損害，如炎癥、活檢、外傷、出血、放 射線損傷等。 (3)激素，如TSH、HCG、TRAb。 在生理狀態(tài)下，甲狀腺大小是決定Tg水平的主要因素。概概 述述中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 血清Tg水平升高見(jiàn)于多種甲狀腺疾病，不能用于診斷甲狀腺癌。 血清Tg作為分

25、化型甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物，用于監(jiān)測(cè)手術(shù)或同位素治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 但測(cè)定Tg時(shí)需同時(shí)檢測(cè)TgAb，因TgAb可干擾Tg的測(cè)定結(jié)果，引起Tg水平假性增高或降低。 Tg作為甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物用于隨訪觀察的前提是TgAb陰性。血清血清Tg測(cè)定的臨床應(yīng)用測(cè)定的臨床應(yīng)用中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目甲狀腺分化癌與血清甲狀腺分化癌與血清Tg術(shù)后血Tg陽(yáng)性提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌行甲狀腺全切再131I消融后，應(yīng)測(cè)不到Tg 。若血清TSH被抑制，血清Tg持續(xù)升高提示有殘余腫瘤組織或轉(zhuǎn)移灶。診斷的敏感性為100，特異性為80。Tg測(cè)定陰性可以減少隨訪過(guò)程中不必要的全身131I掃描。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)

26、目八、降鈣素測(cè)定八、降鈣素測(cè)定（calcitonin） 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來(lái)源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分泌降鈣素 甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。 成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān)RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物概概 述述中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目降鈣素測(cè)定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，結(jié)果隨不同方法而異。雙向免疫測(cè)定法，特異性測(cè)定成熟降鈣素正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)10 ng/L (pg/m

27、l)激發(fā)試驗(yàn)（Provocative Test）協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常, 常用于： 當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（100ng/L）時(shí)，手術(shù)前證實(shí)MTC診斷 在RET陽(yáng)性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞病 手術(shù)前監(jiān)測(cè)RET陽(yáng)性兒童 手術(shù)后監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā) 無(wú)法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí)降鈣素的測(cè)定降鈣素的測(cè)定中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目主要用作腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)MTC手術(shù)前及手術(shù)后2周和6個(gè)月測(cè)定降鈣素和CEA， 如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測(cè)不出，才能排除存在殘留組織或復(fù)發(fā)的可能性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對(duì)所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者

28、常規(guī)監(jiān)測(cè)血清降鈣素，以排除MTC和MENII的可能性。 血清降鈣素測(cè)定的臨床應(yīng)用中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征（MEN） MEN1 甲狀旁腺腺瘤 胃腸胰腫瘤（以胃泌素瘤和胰島素瘤常見(jiàn)） 垂體前葉瘤（以泌乳素瘤常見(jiàn)） MEN2 MEN2A 甲狀腺髓樣癌 嗜鉻細(xì)胞瘤 甲狀旁腺增生 MEN2B 甲狀腺髓樣癌 粘膜神經(jīng)纖維瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類(lèi)癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；良性C細(xì)胞增生（HCC）：見(jiàn)于自身免疫性甲狀腺疾病（橋本甲狀腺炎或Graves?。┘胺只图谞钕侔?；其它疾?。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥

29、、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。 MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高以外疾病所引起的降鈣素水平增高中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目 MTC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和各種降鈣素前體，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行Pg激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，降鈣素水平僅輕度增高。 非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116 aa）明顯增高，成熟降鈣素水平正?；蜉p度增高，要求采取較特異性檢測(cè)方法。 MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高以外疾病所引起的降鈣素水平增高中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目本病例6.Tg及降鈣素測(cè)定 Tg 150.nq/mL (1.40-78.00) 降鈣素 0.14pq/mL (0.10-10.00)7.F

30、NAC：甲狀腺乳頭狀癌 病例三病例三 （3 3） 惡性怎么辦？惡性怎么辦？中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目甲狀腺癌的治療甲狀腺癌的治療 手術(shù)治療 內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌術(shù)后需要終生服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退和抑制TSH 放射性核素治療 乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術(shù)后，年齡大于45歲，局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 外照射治療 主要用于未分化型甲狀腺癌中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)范圍及方式依病理類(lèi)型而不同。 單側(cè)小乳頭狀癌或輕度包膜浸潤(rùn)的濾泡性癌： 病側(cè)葉甲狀腺切除或加峽部切除即可。 大腫瘤、多中心，局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移： 甲狀腺全切及受侵淋巴結(jié)切除。 一般不主張預(yù)防性頸

31、部清掃。 因某種原因不能甲狀腺全切者： 行近全切除，術(shù)后131I消融甲狀腺組織。 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目分化性甲狀腺癌治療原則分化性甲狀腺癌治療原則手術(shù)治療手術(shù)治療 病灶單側(cè) 甲狀腺腺葉+峽部+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者行同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 病灶雙側(cè) 全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者行淋巴結(jié)清掃術(shù) 病灶頰部 行擴(kuò)大頰部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌 應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)“兩個(gè)至少兩個(gè)至少”原則原則 原發(fā)灶的切除至少要做腺葉+峽部切除術(shù)； 對(duì)淋巴結(jié)的處理，至少要做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目甲狀腺癌甲狀腺癌r

32、hTSHrhTSH激發(fā)激發(fā) I-131I-131消融療法消融療法周一周一 周二周二 周三周三 周四周四 周五周五 周三周四周三周四 Post-treatment scanrTSH (0.9 mg IM)131I 100 mCirTSH (0.9 mg IM)Post-rhTSH Tg123I body scan同位素消融指征同位素消融指征 (ATA(ATA指南指南) )所有III 和IV患者；大多數(shù) II期患者中年齡大于 45歲者；具有以下情況的患者: 轉(zhuǎn)移 (局灶或遠(yuǎn)程)；甲狀腺外浸潤(rùn)；血管浸潤(rùn)；疾病進(jìn)展快中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目術(shù)后甲狀腺素抑制治療術(shù)后甲狀腺素抑制治療 甲狀腺激素抑制腫

33、瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值： 低?；颊撸?.1-0.5mU/L；高?；颊撸?00uIU/ml 5.抗體 TRAb 0.94IU/L TgAb 1000IU/L TPOAb 1000IU/L6.超聲：甲狀腺?gòu)浡圆∽儼槟[大。 病例五病例五 （2 2） 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目橋本-FNAC：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,見(jiàn)漿細(xì)胞、 巨細(xì)胞，背景較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)血清TPOAb/ TgAb 升高，只能說(shuō)明有橋本甲狀腺炎的因素，真正確診橋本需甲狀腺細(xì)胞學(xué)穿刺確診。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目甲狀腺自身抗體總能代表橋本甲狀腺炎嗎？甲狀腺自身抗體總能代表橋本甲狀腺炎嗎？ 1015%成年女性有TPOAb 甲狀腺

34、癌中普遍存在甲狀腺自身抗體 低劑量的甲狀腺131I照射增加甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生一般人群：甲狀腺抗體可能一般人群：甲狀腺抗體可能代表著自身免疫性橋本甲狀腺炎代表著自身免疫性橋本甲狀腺炎特殊人群（如：甲狀腺癌，特殊人群（如：甲狀腺癌， 切爾切爾諾貝利照射史）諾貝利照射史）TPOAb可能是對(duì)可能是對(duì)異常細(xì)胞的正常免疫反應(yīng)異常細(xì)胞的正常免疫反應(yīng)中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目l 對(duì)癥：對(duì)癥：抑制或替代治療l 對(duì)因： 清:清除抗原-預(yù)防、早治療-新抗體。（清開(kāi)靈等） 調(diào):調(diào)整免疫-老抗體。（中藥或硒）中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目Thanks！中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目舉例：前3月未注意，還能要嗎？ 問(wèn)：?jiǎn)?/p>

35、：張女士，29歲，孕16周+ 。昨日于醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減，TSH5.01uIU/mL。已經(jīng)過(guò)了12周了，會(huì)對(duì)寶寶的智力造成不可逆的影響嗎？ 答：答：懷孕期一定要補(bǔ)足甲狀腺激素，尤其前三個(gè)月，因?yàn)樵趹言性缙?，胎兒的甲狀腺還未發(fā)育，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官發(fā)育所需要的甲狀腺激素均來(lái)源于母體。 張女士這種情況不一定會(huì)影響胎兒，因?yàn)?2周是全國(guó)的統(tǒng)計(jì)值，也可以14周補(bǔ)足。（可以有1-2周的誤差）。即使以后補(bǔ)，也不是全和無(wú)的關(guān)系，智力不能100分，可能就是90多分，后天也能補(bǔ)上。同時(shí)可以結(jié)合超聲了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目TBG對(duì)妊娠期對(duì)妊娠期TH水平的影響水平的影響 TBG在排卵后

36、第20天開(kāi)始升高，20-24周達(dá)高峰， 維持到產(chǎn)后數(shù)周 TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目Morreale de Escobar et al 2000Thyroid Hormone and Fetal Brain Development中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目胎盤(pán)胎盤(pán)母母體體胎胎兒兒FT3FT4FT4FT3孕婦要求孕婦要求:s-TSH2.5uIU/mL (FT4 0.02%T4)只能使用T4進(jìn)行治療 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目

37、如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測(cè)定TSH 達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)） TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)TSH、FT4和TT4 亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無(wú)一致意見(jiàn) L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、 鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治治 療療 中華內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目舉例：孕32周，發(fā)現(xiàn)TSH升高，怎么辦？ 問(wèn)：楊女士，32歲，孕32周+。確診橋本甲減兩年。孕期一直服用優(yōu)甲樂(lè)150ug/d，每月監(jiān)測(cè)甲功正常。昨日化驗(yàn)提示FT3：4.27 pmol/l（3.86），F(xiàn)T4：10.4 pmol/l（7.918），TSH