損傷控制與復(fù)蘇陳光安實用教案

1、損傷控制（damage control）源于美國海軍，意指艦艇承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科（damage control surgery,DCS）Stont首先提出（1983）：1993年ROTONDO等將此損傷控制理論發(fā)展成為一項外科救治原則損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇的理念是由“損傷控制性外科”理論發(fā)展而來。將損傷控制外科作為復(fù)蘇的一個步驟概念(ginin)第1頁/共48頁第一頁，共48頁。 這一理論給部分沒有生存機會的嚴重創(chuàng)傷者帶來了生存的希望。 為臨床醫(yī)師(ysh)提供了搶救嚴重傷、多發(fā)傷、新思維和新策略概念(ginin)第2頁/共48頁第二頁，共48頁。損傷控制外科(wi

2、k)（DCS）經(jīng)典三部曲 早期簡化( jinhu)手術(shù) 復(fù)蘇 確定性手術(shù)第3頁/共48頁第三頁，共48頁。傳統(tǒng)(chuntng)的創(chuàng)傷外科手術(shù)原則 缺點： 對于嚴重復(fù)雜(fz)的創(chuàng)傷，患者處于休克狀態(tài)并且繼續(xù)出血，如果進行復(fù)雜(fz)耗時的修補、重建手術(shù)，往往會加重患者的生理紊亂和病情。暴露暴露(bol)探查探查止血止血重建重建第4頁/共48頁第四頁，共48頁。創(chuàng)傷控制(kngzh)手術(shù)的必要性 嚴重多發(fā)傷傷員處于生理功能耗竭(hoji)狀態(tài)。最突出的表現(xiàn)是大出血等，使患者很快出現(xiàn)低體溫、低凝血、酸中毒，構(gòu)成所謂死亡三聯(lián)征，這就是所謂的死亡三角。死亡死亡酸中毒酸中毒低體溫低體溫凝血紊亂凝血紊亂

3、生理功能耗竭死亡第5頁/共48頁第五頁，共48頁。代謝性酸中毒 代謝性酸中毒代謝性酸中毒乳酸乳酸(r sun)堆積堆積無氧代謝無氧代謝(dixi)需氧代謝需氧代謝(dixi)轉(zhuǎn)換持續(xù)低灌流細胞能量代謝第6頁/共48頁第六頁，共48頁。呼吸酶鏈葡萄糖酵解三羧酸循環(huán)36ATP低灌流細胞代謝圖低灌流細胞代謝圖需氧代謝葡萄糖2ATP乏氧代謝丙酮酸乳酸NAD+NADHCO2H2ONAD+NADHNAD+ 煙酰胺腺嘌呤二核苷酸煙酰胺腺嘌呤二核苷酸第7頁/共48頁第七頁，共48頁。 案例：Abramson等報告(bogo)嚴重創(chuàng)傷傷員生存率與體內(nèi)乳酸廓清有關(guān)，24小時內(nèi)乳酸廓清傷員100%生存；48小時乳酸

4、廓清傷員僅14%生存率.第8頁/共48頁第八頁，共48頁。創(chuàng)傷(chungshng)后低體溫 低體溫是指病人的中心溫度(wnd)低于35。低體溫可發(fā)生于較嚴重的創(chuàng)傷之后，也可以發(fā)生于創(chuàng)傷面積較大、手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長的病人以及某些麻醉后病人。一般分為輕、中、重三度。機體Tc34為輕度，Tc 34而32為中度，Tc32則為重度。當Tc低于32時，機體將完全喪失體溫調(diào)節(jié)能力，只能被動地接受熱量或丟失熱量。Jurkovick等發(fā)現(xiàn)Tc低于32的創(chuàng)傷病人生存率極低，認為創(chuàng)傷病人的臨界生存溫度(wnd)是32。第9頁/共48頁第九頁，共48頁。自身(zshn)原因：1.麻醉(mzu)（0.6-1.7 ）2

5、.身體暴露消毒 3.用冷、濕的揮發(fā)性消毒液進行消毒4.體腔開放丟失熱量 5.術(shù)中反復(fù)用未加溫的生理鹽水沖洗醫(yī)源性原因醫(yī)源性原因(yunyn)：低體溫原因失失 血血產(chǎn)熱功能損害產(chǎn)熱功能損害體液復(fù)蘇體液復(fù)蘇體腔暴露熱量體腔暴露熱量方方式式對流、傳導(dǎo)、蒸發(fā)、輻射對流、傳導(dǎo)、蒸發(fā)、輻射低體溫第10頁/共48頁第十頁，共48頁。案例1：Luna等分析94例嚴重成年創(chuàng)傷傷員，入院時低體溫(twn)占66%。傷員低體溫(twn)預(yù)后嚴重，案例2： Jurkovich等分析71例嚴重創(chuàng)傷傷員中心溫度與死亡率關(guān)系證明，當中心溫度從34降至32傷員死亡率從40%升至100%。第11頁/共48頁第十一頁，共48頁。

6、低體溫后果：心律失常心搏(xn b)出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少。第12頁/共48頁第十二頁，共48頁。凝血功能障礙 低體溫(twn) 非機械性出血原因后果凝血功能障礙第13頁/共48頁第十三頁，共48頁。血小板凝血因子纖溶系統(tǒng)其他血小板量減少和功能損害(snhi)：血小板黏附、聚集，血小板受體復(fù)合物形成受損凝血因子受損：部分凝血致活酶時間（PTT）延長、凝血酶原時間、（PT）增加、出血(ch xi)時間（BT）延長、凝血因子（、）減少、凝血酶受體復(fù)合物形成受損纖溶系統(tǒng)活化，纖維蛋白原裂解(li ji)產(chǎn)物（FDP）增加鈣離子釋放、前列烷酸產(chǎn)物后果凝血功能障礙第14

7、頁/共48頁第十四頁，共48頁。 損傷(snshng)控制手術(shù)適應(yīng)癥 大多數(shù)嚴重(ynzhng)多發(fā)傷按常規(guī)手術(shù)方式處理，并不需要采取DCO-復(fù)蘇-計劃再手術(shù)模式處理。只有少數(shù)傷員生理潛能臨近或已達極限，雖然技術(shù)上能達到創(chuàng)傷一期修復(fù)和重建，但生理潛能臨近耗竭，做大而復(fù)雜的外科手術(shù)則超過傷員的生理潛能極限，必須采取DCO處理模式。應(yīng)急手術(shù)處理模式適應(yīng)癥不同于一般創(chuàng)傷手術(shù)適應(yīng)癥。第15頁/共48頁第十五頁，共48頁。環(huán)境因素環(huán)境因素生理潛能參數(shù)生理潛能參數(shù)創(chuàng)傷類型創(chuàng)傷類型實施(shsh)DCO三要素第16頁/共48頁第十六頁，共48頁。環(huán)境因素1.戰(zhàn)事(zhnsh)2.不具備實力的基層醫(yī)院3.院外

8、現(xiàn)場第17頁/共48頁第十七頁，共48頁。生理潛能(qin nn)參數(shù) 生理潛能耗竭是嚴重多發(fā)傷機體(jt)的主要表達，表現(xiàn)為：血流動力學不穩(wěn)定低血壓心動過速或心動過緩精神狀態(tài)異常、煩躁、反應(yīng)遲鈍、昏迷者 以上均可為DCO指征，但結(jié)果并非令人滿意，目前國內(nèi)外的選擇標準主要考慮復(fù)蘇和手術(shù)時間以危險因子兩方面：第18頁/共48頁第十八頁，共48頁。1.復(fù)蘇和手術(shù)時間(shjin) 90分鐘。2.危險因素 （1）、嚴重代謝性酸中毒（PH7.30） （2）、低體溫（T10U 但一般認為以生理潛能參數(shù)作為選擇DCO適應(yīng)癥多為時已晚 第19頁/共48頁第十九頁，共48頁。創(chuàng)傷(chungshng)類型 D

9、CO的決定應(yīng)以創(chuàng)傷類型為主 1.創(chuàng)傷機制 高動能軀干鈍性創(chuàng)傷；多發(fā)多發(fā)性軀干穿透傷。 2.損傷復(fù)雜性 大血管伴多臟器損傷；多體腔(tqing)內(nèi)致命性大出血 3.復(fù)雜臟器損傷 復(fù)雜胸部心臟血管傷；嚴重肝及肝周血管傷；復(fù)雜胰十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨折。第20頁/共48頁第二十頁，共48頁。 嚴重創(chuàng)傷病人的急救，應(yīng)在事發(fā)現(xiàn)場開始，由院前急救人員實施，包括給嚴重傷員保溫。傷員到達急救室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對明顯低體溫的傷員，還應(yīng)靜脈輸入溫熱的液體和血液(xuy)。在此復(fù)蘇初期即應(yīng)決定實施DCO，較在術(shù)中才決定采用這一方案為好。第21頁/共48頁第二十一頁，共48頁。早期簡化(jinhu

10、)手術(shù)控制(kngzh)出血控制(kngzh)污染簡易關(guān)腹、關(guān)胸第22頁/共48頁第二十二頁，共48頁?？刂瞥鲅?暫時性控制出血： 1.填塞止血： 1894年Kusnetzoff 首先使用 2.出血點壓迫止血：避免盲目血管鉗夾止血。 3.血管腔外氣囊壓迫止血 ：為控制周圍(zhuwi)血管傷、 肝臟貫通傷出血有效的止血方法，可采用 Foley導(dǎo)管。 暫時性血管阻斷: 1.暫時性腹主動脈控制 2.選擇性阻斷損傷臟器血管止血：控制嚴重肝 出血、脾出血、腎創(chuàng)傷出血。第23頁/共48頁第二十三頁，共48頁。暫時性血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)流 方法：快速方便地插入一血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)流導(dǎo)管暫時連接損傷血管 近、遠端，維持血管暢

11、通和止血。 用途(yngt)：用于頸動脈、髂總動脈、股動脈、腘動脈損傷、腸系膜上 動脈損傷。第24頁/共48頁第二十四頁，共48頁。血管(xugun)損傷修復(fù)止血法側(cè)壁修補： 適用(shyng)于胸、腹及四肢大血管非橫斷及血管壁失活的側(cè)壁血管傷。第25頁/共48頁第二十五頁，共48頁。血管結(jié)扎 大出血嚴重危及生命情況下，損傷血管結(jié)扎是唯一可選擇的救命手術(shù)。 1. 動脈結(jié)扎： 損傷動脈結(jié)扎帶來缺血性損傷，四肢動脈干結(jié)扎帶來筋 膜間隙綜合征、截肢；頸內(nèi)動脈結(jié)扎可帶來偏癱危險(wixin)。應(yīng)予 高度關(guān)注。特別提醒：每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該了解動脈結(jié)扎的風險系數(shù)第26頁/共48頁第二十六頁，共48頁。動

12、脈傷結(jié)扎止血危險(wixin)系數(shù)評估動脈 危險(wixin)系數(shù)（%） 動脈 危險(wixin)系數(shù)（%）頸外動脈 0 肝總動脈 0頸內(nèi)動脈 95 肝固有動脈 10鎖骨下動脈 0 右肝動脈 50 左肝動脈 0髂內(nèi)動脈 0 脾動脈 0髂外動脈 95 右腎動脈 90股淺動脈 95 左腎動脈 90 腸系膜上動脈 95 腸系膜下動脈 5第27頁/共48頁第二十七頁，共48頁。2. 靜脈結(jié)扎：嚴重多發(fā)傷員生理潛能接近或出現(xiàn)耗竭狀況下，耗費時間做一條肢體損傷靜脈修復(fù)重建是不合理的。可用于：鎖骨下靜脈髂總靜脈下腔靜脈門靜脈損傷 為了(wi le)控制大出血，結(jié)扎相應(yīng)的靜脈可拯救生命。第28頁/共48頁第二

13、十八頁，共48頁。缺點： 結(jié)扎后肢體腫脹，下半身、第三間隙大量體液(ty)扣押。Moor報道門靜脈結(jié)扎治療門靜脈損傷生存率10%，因此，動靜脈結(jié)扎，盡可能慎重。同時強調(diào)要充分體液(ty)復(fù)蘇。第29頁/共48頁第二十九頁，共48頁?？刂莆廴?主要污染源是消化道的污染即胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等破裂(pli)時內(nèi)容物溢入腹腔。 處置方法： 修補、造瘺，緊急時可鉗夾。第30頁/共48頁第三十頁，共48頁。簡易關(guān)胸、腹 可應(yīng)用硅膠補片、巴德補片暫時關(guān)閉(gunb)胸、腹腔。第31頁/共48頁第三十一頁，共48頁。ICU復(fù)蘇(f s) 嚴重創(chuàng)傷病人DCO完成后應(yīng)立即送入急診ICU處理。其主要任務(wù)為：

14、恢復(fù)血容量，維持血流動力學穩(wěn)定 方法： 1.迅速輸入晶體液1-2L，血漿、全血、洗滌 紅細胞等。在臨床上我們認為足量的血漿輸入是優(yōu)選。 2.應(yīng)用(yngyng)擬腎上腺能藥物，增強心肌收縮力。如多巴胺等。第32頁/共48頁第三十二頁，共48頁?；謴?fù)血容量，維持(wich)血流動力學穩(wěn)定指標：紅細胞壓積大于0.35右心室舒張末容積指數(shù)維持(wich)在90-120ml心臟指數(shù)大于3.5L/min混合靜脈血氧飽和度大于65%-70%動脈血氧飽和度大于94%；第33頁/共48頁第三十三頁，共48頁。l復(fù)溫 ：l保持室溫（22）：l復(fù)溫輸血、輸液(shy)：復(fù)溫輸液(shy)裝置l機體復(fù)溫：l 利用加

15、熱器，電熱毯，l呼吸道復(fù)溫：l 暖濕氣體呼吸支持第34頁/共48頁第三十四頁，共48頁。l糾正(jizhng)凝血機制紊亂l方法：l輸新鮮冷凍血漿和血小板：l 國外報道采用打包式組方：洗滌紅細胞：新鮮冷凍血漿：血小板比例為5：1：4（IU）l纖維蛋白原l冷沉淀l目標：l 1.BT、PT、PPT檢測恢復(fù)正常；l 2.血小板計數(shù)大于10000/mm3第35頁/共48頁第三十五頁，共48頁。l糾正代謝性酸中毒l低灌流狀態(tài)代謝性酸中毒治療的基本原則是擴容，提高紅細胞壓積和血紅蛋白濃度、提高動脈氧分壓、提高堿儲備。提高氧輸送，減低(jind)氧耗是糾正酸中毒的重要手段。l方法：l快速輸入晶體液，全血紅細

16、胞；使心臟指數(shù)大于3.5L/min，紅細胞壓積大于0.35；l提高吸入氧濃度，采用呼氣終末正壓呼吸，減少肺內(nèi)分流：使動脈血氧飽和度大于94%。l補充碳酸氫鈉：使動脈pH恢復(fù)正常 第36頁/共48頁第三十六頁，共48頁。 ICU的復(fù)蘇過程當中，我們還要特別重視抗生素的使用(shyng)和器官功能的支持。第37頁/共48頁第三十七頁，共48頁。復(fù)蘇(f s)終止 低體溫，酸中毒，凝血功能障礙相互影響，其正向轉(zhuǎn)歸決定復(fù)蘇(f s)時間，三者之間體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。臨床上復(fù)蘇(f s)的終點常定為： 1.乳酸水平35； 4.凝血酶原時間國際標準化比值1.25。第38頁/共48頁第三十八頁，共4

17、8頁。確定性手術(shù)(shush) 手術(shù)時機： 待傷員生理功能基本( jbn)恢復(fù)正常后，即可按計劃性確定性手術(shù) 。 手術(shù)最佳窗口時間： Johnson等認為，在第一次救命手術(shù)后24-48小時的“窗口期”是實施第二次計劃性手術(shù)的最佳時機。理由：1.代謝紊亂得以糾正。2.SIRS、MODS尚未形成。第39頁/共48頁第三十九頁，共48頁。理論傳播：Damage control surgery and angiography in cases of acute mesentastic ischemia . FreemAJEmergency thoracotomy for thoracic trauma

18、 in the accident and emergency department :Indications and outcome .Amer Coll Surg Engl.Introduction,Background,And Future Projections of Damage Control Surgery.Surg.Clin North Amer.嚴重(ynzhng)多發(fā)傷的新型急救模式探討。 曹榮格嚴重(ynzhng)創(chuàng)傷救治的策略損傷控制性手術(shù) 王一鏜損傷控制(kngzh)的應(yīng)用情況 第40頁/共48頁第四十頁，共48頁。 損傷控制策略在ICU中的應(yīng)用以及(yj)其價值研究

19、吳金 損傷控制外科技術(shù)在嚴重多發(fā)傷急救中的應(yīng)用價值 陳寧波 外科新理念：損傷控制性手術(shù) 李寧 腹部損傷控制性手術(shù) 黎介壽 損傷控制外科技術(shù)在嚴重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用分析 陳仿 實施損傷控制性手術(shù)的理論基礎(chǔ)。 孫備第41頁/共48頁第四十一頁，共48頁。臨床實踐“Dam age control ”:an approach for improved surval in exsangu in ating penetrating abdominal injury. Rotond MF, Schwab CW,McGonigal MD.The damage control sequence and underlying logic. Rotondo MFMagor abdominal vascular trauma:a unified approach. Kashuk損傷控制復(fù)蘇在嚴重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷(chungshng)失血性休克救治中的應(yīng)用。 公保才旦第42頁/共48頁第四十二頁，共48頁。 Abdaminal war wounds experiences fram Red Cross filed hospita