門診病歷書寫基本規(guī)范-課件

門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范目錄1234病歷書寫基本要求門診病歷書寫內容及要求

門診病歷書寫的基木格式病歷、病歷書寫的概念目錄1234病歷書寫基本要求門診病歷書寫內容及要求門病歷的概念病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總稱。分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷病歷的概念病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖病歷書寫的概念病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫的概念病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診LOGO第一章病歷書寫基本要求LOGO第一章病歷書寫基本要求1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記6、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。1）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2）進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。6、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時8、對需取得患者書面同意的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

8、對需取得患者書面同意的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同9、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。9、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況10、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

10、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本LOGO第二章門診病歷書寫內容及要求LOGO第二章門診病歷書寫內容及要求1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。1）初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。2）復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。5、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。6、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。6、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。7、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。7、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點LOGO第三章門診病歷書寫的基本格式LOGO第三章門診病歷書寫的基本格式（一）、就診日期、科室。（二）、主訴（二）、現(xiàn)病史（四）、既往病史（五）、查體和專科情況（六）、輔助檢查結果（七）、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷（八）、診治意見（九）、醫(yī)師簽名（一）、就診日期、科室。（一）、一般項目：要求有就診日期年、月、日（根據(jù)病情記錄具體時間）、科別、患者性別、年齡。（二）、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。（三）、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。初診病歷記錄要求（一）、一般項目：要求有就診日期年、月、日（根據(jù)病情記錄具體（四）、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。（五）、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。（四）、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。（六）、診斷：1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。（六）、診斷：（七）、處理意見：1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；2、記錄所采取的各種治療措施；3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里；5、記錄向患者交待的重要注意事項。6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。（七）、處理意見：（八）、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。（八）、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。（一）、一般項目：就診日期、科別。（二）、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。（三）、現(xiàn)病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。復診病歷記錄要求（一）、一般項目：就診日期、科別。復診病歷記錄要求（四）、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。（五）、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。（六）、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診

（四）、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。（七）、處理意見：1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：（1）、患者及家屬的知情同意并簽名；（2）、術前常規(guī)檢查齊備；（3）、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。2、余要求同初診病歷。（八）、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。（七）、處理意見：Thankyou！Thankyou！門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范目錄1234病歷書寫基本要求門診病歷書寫內容及要求

門診病歷書寫的基木格式病歷、病歷書寫的概念目錄1234病歷書寫基本要求門診病歷書寫內容及要求門病歷的概念病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總稱。分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷病歷的概念病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖病歷書寫的概念病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫的概念病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診LOGO第一章病歷書寫基本要求LOGO第一章病歷書寫基本要求1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記6、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。1）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2）進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。6、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時8、對需取得患者書面同意的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

8、對需取得患者書面同意的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同9、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。9、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況10、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

10、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本LOGO第二章門診病歷書寫內容及要求LOGO第二章門診病歷書寫內容及要求1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。1）初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。2）復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。5、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。6、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。6、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。7、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。7、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點LOGO第三章門診病歷書寫的基本格式LOGO第三章門診病歷書寫的基本格式（一）、就診日期、科室。（二）、主訴（二）、現(xiàn)病史（四）、既往病史（五）、查體和?？魄闆r（六）、輔助檢查結果（七）、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷（八）、診治意見（九）、醫(yī)師簽名（一）、就診日期、科室。（一）、一般項目：要求有就診日期年、月、日（根據(jù)病情記錄具體時間）、科別、患者性別、年齡。（二）、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。（三）、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。初診病歷記錄要求（一）、一般項目：要求有就診日期年、月、日（根據(jù)病情記錄具體（四）、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。（五）、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。（四）、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。（六）、診斷：1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能