中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種治療難點(diǎn)分析眩暈中風(fēng)0001

1、一、中風(fēng)（腦梗死）中醫(yī)治療難點(diǎn)分析1. 難點(diǎn)分析腦梗死屬于中醫(yī)“中風(fēng)”病的范疇，臨床上以突然昏倒、半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)艱 澀等為主癥。目前，對(duì)腦梗死的治療，單純中醫(yī)或西醫(yī)均有局限性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦 梗死病因病機(jī)是在高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)上，在情緒變化、活動(dòng)、寒冷等因 素誘發(fā)下， 導(dǎo)致大腦局部血運(yùn)障礙產(chǎn)生一系列病理變化， 治療主要從重建血供、抗炎、 神經(jīng) 元保護(hù)三方面進(jìn)行干預(yù)。 藥物主要有溶栓劑抗凝劑、 抗炎劑、 自由基清除劑、 神經(jīng)元保護(hù)劑， 有一定的療效，但其副作用、療效一般等影響應(yīng)用。對(duì)于中風(fēng)病的病因病機(jī)， 目前多認(rèn)為是由于患者臟腑功能失調(diào)， 或氣血素虛， 加之勞倦

2、內(nèi)傷、憂思惱怒、飲酒飽食、 用力過(guò)度，導(dǎo)致淤血阻滯、 痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或肝陽(yáng)化風(fēng)、 血隨氣逆， 導(dǎo)致腦脈閉阻或血溢脈外，引起昏撲不遂，發(fā)為中風(fēng)。病機(jī)歸納起來(lái)不外虛（陰虛、氣虛） 、 火（肝火、心火） 、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)） 、痰（風(fēng)痰、濕痰） 、氣（氣逆）、血（血瘀）六端。病 性多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，瘀 血阻滯證，氣血逆亂。中風(fēng)病的病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)。腦梗死的中醫(yī)藥治 療也具有局限性，如：對(duì)于如何使腦梗死灶迅速在通、以減輕缺氧缺血對(duì)于腦組織的損害， 中醫(yī)藥也力不從心。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)， 即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)， 能夠接受溶栓治療的腦

3、梗死患者也只 有 4%-6%。其中，最主要的原因是發(fā)病時(shí)間窗的限制，以及出血并發(fā)癥的影響。在我國(guó)，有 條件接受溶栓治療的患者就更少。因此u，大部分腦梗死患者可以接受中醫(yī)藥治療。中風(fēng)病的研究已經(jīng)從一方一藥的研究發(fā)展到綜合治療方案的研究， 其研究模式和研究成果與臨床實(shí) 際結(jié)合的更加緊密。 多項(xiàng)研究結(jié)果表明， 中醫(yī)藥的治療在腦梗死上具有一定優(yōu)勢(shì)， 主要體現(xiàn) 在降低病死率、 減輕病殘度、 提高患者生活質(zhì)量等方面。 但臨床中在腦梗死病程的某些時(shí)段 采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：1.1 腦梗死急性期1.1.1 西醫(yī)指南的尷尬： 假設(shè)某患者入院時(shí)間超過(guò) 6 小時(shí)，急查纖維蛋白原不高或偏

4、低，無(wú)心臟病史， 無(wú)低灌注， 似乎除了口服抗血小板聚集藥物之外， 沒有什么可以治療的。 目前， 在國(guó)內(nèi)活血化瘀的中成藥針劑廣泛的運(yùn)用于腦梗死患者，療效是可以感受的到的， 但是中醫(yī)藥的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)一直是中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的一塊短板。規(guī)范化的臨床觀察評(píng)價(jià)是非常必要 的。還有就是中藥療效的評(píng)價(jià)。1.1.2 大面積腦梗死急性期多存在腦水腫的溫柔， 腦水腫往往是導(dǎo)致腦疝等惡性后果的 主要原因， 西醫(yī)固然可以用甘露醇、 甘油果糖、速尿等脫水藥，但該類藥物的心腎毒副作用 常會(huì)限制其在老年患者身上的使用， 還有對(duì)于腎衰竭患者， 西醫(yī)除了透析治療并無(wú)更多良策， 而中醫(yī)理論有可能通過(guò)活血利水、 通府逐水等手段改善患者

5、腦水腫； 或中西醫(yī)結(jié)合， 減少甘 露醇等脫水劑的用量，以期達(dá)到減毒增效的目的。但目前有關(guān)中醫(yī)藥抗腦水腫研究并不多。我們認(rèn)為這可能是提高中醫(yī)參與的一個(gè)切入點(diǎn)。1.1.3 感染是導(dǎo)致腦梗死患者病情加重，延遲出院，住院費(fèi)用增加，甚至死亡的一個(gè)重 要原因。 而目前臨床上抗生素的濫用導(dǎo)致許多耐藥菌的產(chǎn)生，因此抗生素的使用予以嚴(yán)格管理。中醫(yī)藥在抗病毒、清熱化痰、清肺瀉火等方面療效顯著， 將中醫(yī)藥引入感染的預(yù)防和治 療將有利于感染的控制和縮短用藥時(shí)間。1.1.4 嚴(yán)重腦梗死患者還易出現(xiàn)應(yīng)激性消化性潰瘍出現(xiàn)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫等并發(fā) 癥，均需采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。1.2 腦梗死的預(yù)防1.2.1 由于缺乏

6、具有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治中風(fēng)的研究成果， 目前多遵循西醫(yī)的腦 卒中防治指南， 使用阿司匹林等抗血小板藥物進(jìn)行腦梗死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。 在此基礎(chǔ) 上復(fù)用中成藥的患者居多，而這種治療方案的效果尚缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)。1.2.2 動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血性心腦事件發(fā)生的中藥病理基礎(chǔ)之一，血栓形成、脂質(zhì) 浸潤(rùn)、炎癥、損傷反應(yīng)、氧化應(yīng)激等參與了動(dòng)脈硬化形成的發(fā)展的主要過(guò)程。目前，抗血小 板聚集、 調(diào)脂及抗氧化應(yīng)激等藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化取得一定的效果，但如何切實(shí)有效的防治動(dòng)脈硬化仍然是一難題。我們的臨床觀察表面， 蚓激酶、三七制劑、 水蛭制劑等都有明顯 的抗動(dòng)脈硬化，穩(wěn)定斑塊的作用，如何發(fā)揮中醫(yī)藥抗動(dòng)脈硬

7、化的優(yōu)勢(shì)是我們感興趣的問題。1.3 卒中單元理念下，早期康復(fù)的益處是無(wú)需置疑的。針對(duì)腦梗死造成的偏癱、言語(yǔ)障 礙、吞咽障礙， 采用單一的中藥治療難以達(dá)到理想效果， 而采用康復(fù)訓(xùn)練與中藥、 針灸結(jié)合 的方法，可以明顯提高療效。2. 應(yīng)對(duì)措施的前瞻性分析中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死具有很大的優(yōu)勢(shì)： 1 發(fā)揮了中醫(yī)特長(zhǎng)：對(duì)腦梗死堅(jiān)持辨證論治的 原則，采用綜合救治措施：重視氣血失調(diào)，痰瘀為患；在采用辨證施治綜合治療的同時(shí)，強(qiáng) 調(diào)早期的活血化瘀， 痰瘀同治， 通府醒神治則， 和急性期后重視益氣活血與肝腎同治的原則， 收到了較好的臨床療效。 ?？圃诳偨Y(jié)歷代有關(guān)腦卒中中治療方面的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上， 結(jié)合臨床經(jīng) 驗(yàn)，研制了

8、多種?？浦苿?，如安神合劑、黃芎顆粒等，提高了臨床療效，突出了中醫(yī)特色。2 堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合， 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)： 中西醫(yī)各有所長(zhǎng)， 對(duì)疾病的某一階段或某一環(huán)節(jié)， 各有優(yōu)勢(shì)， 要相互為用。 腦梗死急性期在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可望取得好的療效。 對(duì)于使腦梗死區(qū)血 管迅速再通以減輕缺氧缺血對(duì)腦組織的損害，挽救生命和減輕殘疾有著很大的幫助。此外， 西醫(yī)的基礎(chǔ)治療及對(duì)癥處理對(duì)于腦梗死的救治亦十分關(guān)鍵。 但西醫(yī)很難克服再灌注損傷， 專 科堅(jiān)持中醫(yī)倡導(dǎo)的整體理念，強(qiáng)調(diào)辨證論治， 使用中藥整體調(diào)理， 減少溶栓的次級(jí)損傷，調(diào) 整紊亂的生理功能，從而減輕再灌注損傷。3. 創(chuàng)新研究思路及措施方法：在腦梗死的不同階段介入中醫(yī)藥

9、治療， 從而使中西醫(yī)治療相互取長(zhǎng)補(bǔ)短， 達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。3.1 腦梗死急性期：患者大多數(shù)有熱毒較甚的表現(xiàn)，如神昏譫語(yǔ)、煩躁不安、口干、口臭，顏面潮紅， 大便秘結(jié)、 舌紅苔黃膩、 脈弦滑數(shù)等。 所以其病機(jī)多為痰熱腑實(shí)、 熱毒壅盛。 所以我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用具有通腑泄熱的 * ，通過(guò)通腑使得腑氣通暢， 濁氣下 降，清氣得升，恢復(fù)脾胃升降之職，氣機(jī)升降運(yùn)行有序，有利于病情恢復(fù)。我們擬進(jìn)一步探 討以* 為代表藥物的上病下治療法在大面積腦梗死急性期抗腦水腫作用，以拓展中醫(yī)藥的使用范圍。還準(zhǔn)備通過(guò)課題 * ，加入中醫(yī)藥組，探討種醫(yī)療效。通過(guò)完成 * ，探討中藥的 預(yù)防作用。3.2 腦梗死后遺癥期：

10、 患者常表現(xiàn)出一派氣虛癥狀， 如少氣懶言， 神疲乏力， 頭暈?zāi)垦＃?子涵，活動(dòng)期諸癥加劇，舌淡苔白，脈虛無(wú)力。不少患者半身不遂，長(zhǎng)期臥床更加重其氣虛 癥狀， 所以治療上常擬益氣活血通絡(luò)， 方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁的黃芎顆粒。 在我院長(zhǎng)期大量的 臨床研究中發(fā)現(xiàn)，黃芎顆粒對(duì)急性腦梗死患者的療效確切?，F(xiàn)代藥理表明，黃芪、 川芎增加動(dòng)脈血流量，擴(kuò)張血管， 降低腦組織耗氧量、 抑制血小板聚集、降低血液粘度和纖維蛋白含 量，從而達(dá)到神經(jīng)、血管保護(hù)的目的。3.3 急性腦梗死患者動(dòng)脈溶栓的同時(shí)予以中藥調(diào)理： 急性腦梗死發(fā)生后在時(shí)間窗內(nèi)通過(guò) 動(dòng)脈溶栓使血流重建是挽救缺血腦組織功能的最直接辦法， 但臨床與實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)溶栓

11、治療并 不能解決所有問題， 比如： 溶栓后再灌注損傷， 表現(xiàn)為神經(jīng)損害體征和形態(tài)學(xué)改變有所加重 等，盡管臨床上尚無(wú)發(fā)生率的報(bào)道， 但實(shí)驗(yàn)表明： 無(wú)論再灌注遲早，再灌注損傷或多或少總 是存在的， 在血管受損的基礎(chǔ)上， 灌注壓提高后可引起局部腦出血， 全身溶栓系統(tǒng)的激活可 引起其他部位的出現(xiàn)， 血栓溶解可釋放致熱源引起發(fā)熱。 此外血管內(nèi)膜的原始病變并不會(huì)因 為溶栓后就馬上修復(fù)， 因此停用溶栓藥后可出現(xiàn)在梗塞。 因此， 溶栓后加強(qiáng)腦細(xì)胞再灌注后 復(fù)雜的病理生理過(guò)程的生存能力以及預(yù)防在梗塞是治療成功的重要因素。 但目前西醫(yī)對(duì)再灌 注并發(fā)癥及在梗塞的防治措施， 僅針對(duì)某一環(huán)節(jié)或某一因素， 缺乏系統(tǒng)的協(xié)同

12、作用， 因而難 以取得滿意的療效。 故充分發(fā)揮中醫(yī)藥注重整體調(diào)節(jié)和多環(huán)節(jié)綜合治療的優(yōu)勢(shì)， 尋求能夠溶 解血栓、 減輕或消除再灌注損傷及預(yù)防在梗塞的有效方藥，具有十分重要的意義。 中醫(yī)認(rèn)為：溶栓藥物類似中醫(yī)破血之品， 應(yīng)用后能在短時(shí)間發(fā)揮祛除淤血的作用， 可使瘀血不同程度的 得以消散，腦絡(luò)再通。但此時(shí)腦絡(luò)已經(jīng)受損，傳輸失職，脈絡(luò)驟然復(fù)通，大量氣血涌入，難 免運(yùn)行紊亂， 導(dǎo)致絡(luò)破血溢。 此外， 溶栓后痰瘀熱毒消而未盡， 余邪仍流竄做祟， 組滯氣血， 毒害腦髓。 因此， 溶栓后可繼續(xù)應(yīng)用中藥益氣活血藥物一方面可以補(bǔ)氣攝血， 糾溶栓藥物耗 氣傷血之弊； 另一方面通過(guò)活血通絡(luò)盡祛余邪， 使正氣來(lái)復(fù)， 而

13、多年來(lái)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究也 證實(shí)中藥益氣活血通絡(luò)法不僅具有狹義上的神經(jīng)保護(hù)作用， 而且具有很強(qiáng)的血管保護(hù)作用 通過(guò)增強(qiáng)內(nèi)皮功能， 延長(zhǎng)內(nèi)皮細(xì)胞存活， 抑制血栓形成以及抗炎作用， 從而減少血管事件 的在發(fā)生，這在腦梗死整個(gè)急性期都是非常關(guān)鍵的。我們認(rèn)為， 對(duì)于適合溶栓的急性腦梗死病人， 局部腦血栓形成為標(biāo)，整體體虛為本，溶 栓治療直接溶解血栓，力轉(zhuǎn)而猛，是治標(biāo)，辨證用中藥益氣活血、健脾補(bǔ)腎是治本，破瘀與 益氣，標(biāo)本兼顧，可減少出血之弊，減輕再灌注損傷，從而促使體虛康復(fù)。故對(duì)超早期腦梗 死患者采用溶栓治療后結(jié)合急性期中醫(yī)益氣活血法理論上存在互補(bǔ)和協(xié)同作用。3.4 腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術(shù)后血管在狹

14、窄的中藥應(yīng)用： 腦梗死患者血管內(nèi)支架成 形術(shù)后血管再狹窄多于動(dòng)脈硬化斑塊脫落、 血栓形成有關(guān)， 經(jīng)典中醫(yī)理論認(rèn)為， 血栓形成多 與氣虛血瘀有關(guān)， 而氣血津液的化生及運(yùn)行全賴陽(yáng)氣的推動(dòng)， 一旦陽(yáng)氣不通， 則必然會(huì)出現(xiàn) 痰凝血瘀。所以，我們認(rèn)為鬧梗死患者血管內(nèi)指甲成形術(shù)后血管在狹窄的發(fā)生與陽(yáng)氣不通， 痰淤等病理產(chǎn)物痹阻腦絡(luò)有關(guān)。 病機(jī)是 “陽(yáng)氣不通， 腦絡(luò)痹阻”。此時(shí)治療的第一要?jiǎng)?wù)是 “通 陽(yáng)”為主，從而提出單用重用通陽(yáng)之品治療的理論，所以選用“通陽(yáng)宣痹痛脈”作為治療大 法，意在陽(yáng)氣一通， 痰凝瘀血得化， 腦脈竅絡(luò)得通。我院自制經(jīng)驗(yàn)方射心通膠囊抗平滑肌細(xì) 胞增值及膠原合成， 顯示其具有良好的防止血

15、管重構(gòu)和干預(yù)損傷后在狹窄的作用。 西醫(yī)認(rèn)為， 心腦血管的病理基礎(chǔ)都與動(dòng)脈硬化有關(guān)， 心腦疾病的臨床治療在很大程度有一定的相似和相 通之處。 進(jìn)一步拆方研究發(fā)現(xiàn)， 主藥蔥白使其發(fā)揮作用的關(guān)鍵成分。 我們提取了攝心通膠囊 中重用通陽(yáng)的代表藥蔥白組成腦通膠囊用于腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術(shù)后預(yù)防血管再狹 窄，通過(guò)臨床觀察具有一定的療效，目前正在開展相關(guān)臨床研究。3.5 開展腦梗死重癥患者的中醫(yī)治療： 以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕中度病情的腦梗 死患者， 但對(duì)于重癥患者的救治， 中醫(yī)藥的介入將在對(duì)患者的整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上， 減少并發(fā) 癥，控制病情進(jìn)展。 因此，提高中醫(yī)腦病?？茖?duì)腦梗死患者的救治水平， 發(fā)揮

16、中醫(yī)藥的作用， 將從整體上提高腦梗死的療效、降低病死率。3.6 進(jìn)一步開展腦梗死康復(fù)技術(shù)及康復(fù)方案的研究： 挖掘整理與腦卒中康復(fù)相關(guān)的中醫(yī) 藥傳統(tǒng)治療方法，尤其是簡(jiǎn)便有效的中醫(yī)適宜技術(shù)的引進(jìn)。正確運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)理論與技術(shù)， 形成具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)技術(shù)與方法，優(yōu)化康復(fù)方案。二、眩暈中醫(yī)治療難點(diǎn)分析1. 難點(diǎn)分析眩暈石椎基底動(dòng)脈供血不足發(fā)作時(shí)的一個(gè)主要癥狀， 但由于引起眩暈的病因很多， 也可 以使某些疾病的主要表現(xiàn)，因此給醫(yī)生的診治帶來(lái)困難； 另外，該病以突發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性 為特點(diǎn)，嚴(yán)重者可合并不可逆的腦缺血等危急征象，均成為臨床治療的難點(diǎn)。1.1 眩暈的辨證論治思路眩暈是臨床上一個(gè)常見癥狀， 并

17、非一個(gè)單獨(dú)疾病， 而是可以由多種疾病引起的共性表現(xiàn)。 病因十分復(fù)雜， 同一性質(zhì)的眩暈可有不同病因引起， 同一病因又可表現(xiàn)不同類型的暈， 要從 眩暈主訴中較快明確診斷不容易， 特別是臨床上多見為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)輕微、 短暫缺血所致 的頭暈，由于缺少明確、完整的癥狀、體征，依據(jù)不充分，診斷長(zhǎng)難以肯定。如何結(jié)合現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)，將辨病與辨證結(jié)合，提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確率是我們思考的。1.2 如何預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)眩暈作為發(fā)作性疾病， 西醫(yī)治療對(duì)緩解發(fā)作期眩暈癥狀有較好的療效， 但對(duì)于預(yù)防眩暈 復(fù)發(fā)療效不佳， 如何針對(duì)不同疾病導(dǎo)致眩暈制定有效的預(yù)防措施是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一， 也是中西醫(yī)結(jié)合治療需要重點(diǎn)解決的問題。2. 應(yīng)對(duì)措

18、施的前瞻性分析應(yīng)針對(duì)眩暈急性發(fā)作期或緩解期采取 “急則治標(biāo)， 緩則治本” 的原則， 確立治療的重點(diǎn)。2.1 難點(diǎn)一的應(yīng)對(duì)措施2.1.1 首先明確患者主訴是何種性質(zhì)的暈 臨床上根據(jù)“暈”的感覺表現(xiàn)不同，可以協(xié)助區(qū)分病變部位。有“動(dòng)”的感覺，即睜眼 時(shí)看到周圍景物旋轉(zhuǎn)，閉目后感自身轉(zhuǎn)動(dòng)，稱真性眩暈。 通常為前庭系統(tǒng)即內(nèi)耳、 前庭神經(jīng) 和神經(jīng)核、 腦干、小腦或大腦顳葉損害之表現(xiàn)，并且為了經(jīng)一步定位定性， 又可分為前庭周 圍性頭暈（眩暈）和前庭中樞性頭暈，前者指前庭神經(jīng)核以下?lián)p害，后者是前庭神經(jīng)核以上 （即腦干、小腦和大腦）損害。若訴有升降、沉浮、頭重腳輕、頭腦昏沉等，稱假性頭暈。 應(yīng)考慮病變部位可能

19、在： 潛艇中樞部分、 眼部病變、本體感覺系統(tǒng)病變、其它周圍疾病性頭 暈。2.1.2 進(jìn)一步探索病變的性質(zhì)和原因 在上述初步定位的基礎(chǔ)上， 進(jìn)而探索病變的性質(zhì)和原因， 這要根據(jù)詳細(xì)、 可靠的病史和 是否伴有其他臨床表現(xiàn)，在通過(guò)必要的有關(guān)輔助檢查，做深入細(xì)致的具體分析，方可明確。2.1.3 選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，及早診斷 椎基底動(dòng)脈供血不足常呈一過(guò)性局灶腦缺血發(fā)作， 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常只出現(xiàn)幾分鐘或幾小 時(shí)，有的可持續(xù)幾天即自行消失，常不易查知，而且下次發(fā)作，可能又出現(xiàn)另一側(cè)的神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀，故應(yīng)及早選擇 TCD局部腦血流量測(cè)定或椎動(dòng)脈造影。另外，眼震電圖（ ENG檢 查室診斷本病的一項(xiàng)主要方法， 它可以區(qū)別周圍性或中樞性損害， 有助于進(jìn)一步定位， 即使 頭暈已愈者，仍有眼震電圖異常。另腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP能敏感的記錄到椎基底動(dòng)脈供血不足致腦干神經(jīng)細(xì)胞生理改變。因此，在條件允許的情況下，把T