腹腔鏡膽道鏡與等離子碎石治療肝內(nèi)外膽管結石367例報告

1、腹腔鏡膽道鏡與等離子碎石治療肝內(nèi)外膽管結石367例報告 作者：江長清鮮其福李先國王媛媛 【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽道切開膽道鏡加等離子碎石治療肝內(nèi)外膽管結石的療效。 方法 回顧我院2003年5月2005年6月施行腹腔鏡膽道探查，膽道鏡網(wǎng)籃取石或等離子碎石治療肝內(nèi)外膽管結石367例資料進行分析總結。 結果 完全取凈結石361例，結石取凈率98.4%，肝內(nèi)膽管殘留結石6例，占1.6%。 結論 腹腔鏡膽道切開，膽道鏡與等離子碎石技術相結合，提高了肝內(nèi)外膽管結石清除率。 【關鍵詞】 膽結石;腹腔鏡;膽道鏡;碎石術 腹腔鏡加膽道鏡已成為治療肝內(nèi)外膽管結石微創(chuàng)、安全、有效的手術方式，但由于膽管結石的復雜

2、性，膽道殘余結石仍難避免。自2003年5月2005年6月我院對部分肝內(nèi)外膽管結石實施了腹腔鏡膽總管切開電子膽道鏡取石或等離子碎石367例，提高了膽道結石清除率，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組患者共367例，男125例，女242例;年齡2476歲（中位數(shù)48.5歲）。均有腹痛，部分有發(fā)熱和黃疸。B超等檢查均提示膽總管擴張，直徑1.22.6cm，平均1.3cm。結石只位于膽總管198例（54.0%），同時伴左肝管53例（14.4%），右肝管23例（6.3%），左右肝管93例（25.3%）。 1.2 儀器與方法 采用德國STORZ腹腔鏡全套設備。日本PENTA*EP

3、M-1000型電子膽道鏡，國產(chǎn)DLI-I型等離子碎石機。全部采取氣管插管全身麻醉，四孔法手術。解剖膽囊管結扎，如需利用顯露膽總管可暫不切斷。顯露膽總管并用細針穿刺證實后，用尖刀縱向切開膽總管前壁約1.5cm，盡量直視下取出膽總管切口附近結石。然后將電子膽道鏡從劍突下10mm鞘管處插入膽總管或肝內(nèi)膽管，發(fā)現(xiàn)結石首先用取石網(wǎng)籃套取，如膽總管結石數(shù)目較多，用吸引器經(jīng)膽總管切口沖洗膽道，使結石松動浮起，用分離鉗取出或小結石吸除，對結石巨大或嵌頓，取石網(wǎng)籃無法到達或難張開套取的結石，用等離子電極通過膽道鏡插入，直視下將電極緊貼結石，最好置于結石中心，用單擊或連續(xù)擊發(fā)，擊碎結石后用取石網(wǎng)籃取石或小碎石用沖

4、洗管沖洗出吸除，對肝內(nèi)2、3級以上膽管多發(fā)性結石，不能在2h內(nèi)取凈，則放在術后經(jīng)“T”型管竇道再取石。取出的結石放入膽石收集袋內(nèi)，用鈦夾夾閉，手術結束時一并取出。用膽道鏡觀察肝內(nèi)外膽管有無殘余結石，十二指腸乳突開放情況，決定行一期縫合膽總管或行“T”管引流。 1.3 結果 術中完全取盡結石330例，術中無法取凈結石，術后多次行膽道鏡取石獲得清除31例，結石取凈率98.4%，因取石困難未完全清除結石6例，占1.6%。取出結石0.42.5cm，平均為（1.0±2.5）cm，術中膽道出血82例，在注入的生理鹽水中加腎上腺素后均逐步止血，無膽道大出血及其他嚴重并發(fā)癥。 2 討論 肝膽管結石是

5、膽道疾病中的常見病。它的治療一直是肝膽外科所重視的課題。單純手術治療肝內(nèi)膽管結石的效果不理想，其術后殘留結石率高達30%96% 1 。筆者用腹腔鏡加膽道鏡與等離子碎石技術相結合，大大提高了肝內(nèi)外膽管結石的清除率。腹腔鏡膽道探查過程中主要依靠膽道鏡完成。筆者認為利用好膽道鏡是治療關鍵，所以在操作時應注意以下幾點:（1）將穿刺鞘管推入，盡量能接近膽總管切口部位，形成類似“T”管竇道，以支撐膽道鏡，便于操作;（2）正確判斷膽道開口及膽管走向，遵循“見腔順序”進鏡的原則，逐步觀察取石;（3）使物鏡與結石保持一定距離，看清結石后，將網(wǎng)籃自結石一側越過結石遠端，然后張網(wǎng)，直視下緩慢回拉網(wǎng)籃，于結石部位反復

6、拉送開閉網(wǎng)籃，使結石落入網(wǎng)內(nèi)套住結石收網(wǎng)（不宜過緊，以免結石拉碎或斷網(wǎng)），直視下與膽道鏡同時退出。 盡量取凈結石是肝內(nèi)外膽管結石的治療原則 2 。繼發(fā)性膽總管結石容易取出，由于結石巨大嵌頓，有時結石與膽管壁緊密附著，特別是十二指腸乳頭部附近膽總管結石，由于結石長期嵌頓，結石大部分被膽管黏膜包裹，在膽道鏡下僅僅只能看到結石的一小部分時，用網(wǎng)籃甚至傳統(tǒng)的方法手工取石也往往難以奏效，而碎石的方法則非常簡單有效。碎石治療應與網(wǎng)籃取石互相配合，有時大的結石破碎成較小的碎片后就可以網(wǎng)籃取出，取凈結石后，會有少量結石碎屑附著膽管壁上，多數(shù)經(jīng)膽總管切口快速沖洗沖出膽道，也可術后加用利膽藥物促其自行排出膽道。殘

7、留結石是一個值得重視的問題，筆者觀察有6例結石無法清除，主要原因是該支膽管的解剖與鏡身呈銳角進入困難，也可能與膽道鏡本身的缺陷和膽道的結構及持鏡者的經(jīng)驗等因素有關。 等離子碎石最常見的并發(fā)癥是膽道出血，本組發(fā)生82例，均為少量出血，經(jīng)沖洗液中加入腎上腺素逐漸止血。少量出血原因主要是碎石沖擊震動炎癥充血的膽道壁造成的。碎石過程中，電極應盡量對準結石中心，要保持視野的清晰，防止誤傷膽管壁，盡可能減少膽道出血。 膽道鏡與等離子碎石在腹腔鏡下治療肝內(nèi)外膽管結石手術中的聯(lián)合應用，在掌握好適應證的前提下是安全，有效的微創(chuàng)方式之一。相信隨著碎石設備和膽道鏡取石器械的進一步改進，該方法在治療肝內(nèi)外膽管結石會有長足的發(fā)展。 【參考文獻】 1 彭林，王衛(wèi)東.膽道鏡下電碎石