脊髓型頸椎病24例手術治療體會

1、脊髓型頸椎病24例手術治療體會 【摘要】 目的 探討治療脊髓型頸椎病的手術方式和早期療效。方法 24例脊髓型頸椎病患者，前路減壓及椎間植骨融合頸前路鋼板內(nèi)固定術16例，后路單開門成形術7例，前后路同時進行1例。結果 術后進行718個月（平均10個月）隨訪。術后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善者20例，占83.3%。術后6個月植骨融合率100%。結論 對脊髓型頸椎病，前路及后路手術各有其適應證，應根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、影像學特征早期診斷和盡早手術，徹底減壓，維持正常椎間隙高度，以取得較好治療效果。 【關鍵詞】 脊髓型頸椎??；前路減壓和植骨融合；后路椎板開門成形術 脊髓型頸椎病(cervical sp

2、ondylotic myelopathy，CSM)是頸椎退行疾病的一種，以椎間盤退變?yōu)榛静±砘A，通過一系列病理生理變化，相鄰椎體節(jié)段的椎體后緣骨贅的形成，對脊髓及其附屬結構、血管產(chǎn)生壓迫，導致不同程度的脊髓功能障礙。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組24例，男17例，女7例；年齡4169歲，平均52.4歲；病程16年，平均19個月。 1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均有頸痛；上肢麻木、乏力，持物不牢；胸腹束帶感和踩棉花感。查體以頸髓受壓表現(xiàn)為主。頸活動受限，四肢存在不同程度的感覺運動障礙，上下肢腱反射亢進，肌張力增高，Hoffmann征(+)，可出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣。 1.3 影像學檢查 本

3、組病例術前均行X線、MRI檢查。X線片顯示頸椎生理曲度減小或消失，受累椎間隙退行性改變，鉤椎關節(jié)增生，骨贅形成，椎管矢狀徑狹窄。病變位于1個間隙病變者4例，2個間隙病變者14例，3個間隙及以上病變者6例。以C56 和C67同時受累為主。頸椎動態(tài)X線片顯示15例存在受累節(jié)段不穩(wěn)，以C45為多。MRI顯示節(jié)段不等的頸椎間盤后突、硬膜囊受壓等征象，其中9例患者存在不同程度范圍的脊髓變性。 1.4 手術方法 全部病例均采用局麻或加頸叢麻醉。 1.4.1 頸椎前路減壓及椎間植骨融合頸前路鋼板內(nèi)固定術 共18例，單節(jié)段者4例，雙節(jié)段病變者14例?；颊哐雠P位，頸部置于伸直位，右側(cè)頸前橫弧形切口，顯露椎體和椎

4、間盤前部分，用C型臂X線透視定位，選用合適環(huán)鋸切除病變椎間盤，并用小刮匙及槍狀咬骨鉗將殘留椎間盤切除至顯露后縱韌帶，用刮匙將椎體后緣邊周的骨贅切除，徹底解除脊髓壓迫。多間隙病變可用環(huán)鋸連續(xù)切除病變間盤，中間椎體用尖嘴雙關咬骨鉗咬除。常規(guī)暴露髂骨內(nèi)外板，取髂骨塊并按骨槽大小適當修整后植于椎間隙，選擇長短合適的頸椎前路鋼板系統(tǒng)，通過螺釘固定于上下方椎體上，并將其鎖緊。傷口置負壓引流，戴頸托3個月至植骨愈合為止。 1.4.2 頸椎后路單開門椎管擴大成形術 共5例，C3C63例，C3C72例。患者俯臥，頭部置頭架上，頸后正中切口，依次切開各層，剝離顯露棘突、椎板，剪除C7的棘突，在每個棘突基底部用打孔

5、器打孔，以備懸吊時使用。在離中線5mm的關節(jié)突內(nèi)緣，用尖嘴咬骨鉗做右側(cè)椎板全層V形切除，寬約6mm。左側(cè)僅做外板的切除，做成活頁狀，咬開C23及C7T1間的棘上和棘間韌帶,顯露出脊髓。由右側(cè)向左側(cè)掀起，直視下分離硬膜的粘連。將棘突修整后中央鉆孔，穿入10號絲線，將大圓針粗絲線自棘突基底的鉆孔穿過，懸吊棘突打結固定，合葉截骨區(qū)植入碎骨。術后傷口置負壓引流，頸托固定3個月。 1.4.3 頸前后路同時進行 共1例,C3C7 四個間隙均受累，其中C34和C67椎間盤突出。首先俯臥位行頸椎后路單開門椎管擴大成形術，然后仰臥位行C34和C67前路減壓及椎間植骨融合頸前路鋼板內(nèi)固定術。前后路傷口均置負壓引流

6、，頸托固定3個月。 2 結果 2.1 治療效果 術后進行718個月（平均10個月）隨訪。結果顯示癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善者20例。術后6個月植骨融合率100%。按Odom評分標準：非常滿意13例，占54.2%；滿意7例，占29.2%；基本滿意4例，占16.7%。優(yōu)良率為83.3%。 2.2 并發(fā)癥 本組病例無發(fā)生神經(jīng)根和脊髓損傷，無喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷，無植骨塊脫出及再“關門”等并發(fā)癥。 3 討論 3.1 脊髓型頸椎病常呈隱匿性發(fā)病 早期脊髓發(fā)生功能性血循環(huán)障礙，減壓后脊髓功能尚可恢復；若突出物很大或前后壓迫脊髓太久，則脊髓發(fā)生變性，不論手術與否，脊髓功能均難恢復。因此，爭取早日診斷，

7、尤其對MRI上發(fā)現(xiàn)頸髓受壓和受損者，如無手術禁忌證，盡早選擇正確的前路或后路減壓手術，防止神經(jīng)損害的發(fā)展，促進康復，可得到較好的治療效果1。本組病例術后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善者20例，占83.3%。術后6個月植骨融合率100%。手術治療的主要目的是解除壓迫。頸椎前后路手術選擇，直接關系手術后效果。前路直接減壓脊髓，但減壓較局限，有減壓不夠徹底的缺點。后路手術雖不能切除前方致壓物，但后路減壓相對較徹底，脊髓有一定向后退讓余地。前后路手術可互為補充，有時前路手術欠佳，可能忽視了椎管狹窄因素，再行后路又會取得一定效果。 3.2 頸椎病前路手術適應證 頸椎間盤突出或退行性變，有椎體后緣骨贅形成

8、，發(fā)生神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀者；3個節(jié)段以下的頸椎病，非手術治療無效，反復發(fā)作者；頸椎病癥狀逐漸加重或有脊髓明顯受壓現(xiàn)象者。優(yōu)點：手術后椎體前后緣骨刺不致再復發(fā)，殘留的原有骨刺可退化，頸椎間嵌入植骨時，可撐開椎間隙使隆凸入椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)的黃韌帶可以復位，從而解除神經(jīng)根或脊髓的壓迫。 3.3 頸椎病后路手術適應證 較廣泛的頸椎發(fā)育性狹窄，如后縱韌帶骨化癥；頸椎3、4個間隙以上的病變；頸椎黃韌帶肥厚，前路手術后癥狀改善不明顯的病例。手術時需遵循下述幾點：門應開在有癥狀的一側(cè)為好，兩側(cè)有癥狀者，門開在癥狀重的一側(cè)，CT或MRI顯示壓迫較重的一側(cè)；癥狀較重的一側(cè)的頸椎后方，應在開門后于每一節(jié)段做椎間孔

9、減壓術；開門后掀起骨瓣應做牢固的縫合，以維持開門的寬度，一般從脊突上打的孔縫合到骨瓣合葉側(cè)的小關節(jié)囊及貼近的肌肉層上；外板做合葉式截骨處，開門固定后，應予以植骨；取自體脂肪覆蓋以防止粘連。 3.4 頸椎病手術內(nèi)固定的應用 頸椎前路減壓植骨融合術一直是治療脊髓型頸椎病傳統(tǒng)的方法。若術后單純外固定，存在術后頸椎不穩(wěn)，植骨塊松動，骨不愈合形成假關節(jié)，頸椎間隙狹窄，生理曲度變直，甚至反曲。若植骨塊向后滑移，可壓迫頸髓，導致高位截癱，甚至危及生命；若植骨塊向前滑移則可造成食道血管神經(jīng)損傷2。這就對頸椎前路減壓植骨使用內(nèi)固定提出了必要性。內(nèi)固定的優(yōu)點：（1）促進患者早期下床活動；（2）高度內(nèi)部穩(wěn)定性；（3

10、）可防止植骨塊移位，促進骨性融合；（4）可防止椎間隙狹窄。 3.5 頸椎前后路同時進行 由于前后路同時植骨融合，加上前方鋼板內(nèi)固定，使融合率明顯提高，遠期穩(wěn)定性好，前后植骨加鋼板內(nèi)固定，具有明顯穩(wěn)定頸椎作用，一次手術既滿足了椎管減壓的徹底性，又獲得了頸椎遠期穩(wěn)定性。 3.6 對脊髓型頸椎病手術入路的選擇仍存在爭議 目前尚無理論可否認脊髓的壓迫是導致脊髓型頸椎病的首要因素，所以只要能去除致壓物，徹底解除脊髓壓迫，創(chuàng)傷小，手術簡單，容易操作，危險程度低，任何入路都可以采用。衡量手術好壞的標準有3個：脊髓壓迫是否得到徹底解除，是否恢復椎管的容量和形態(tài)，是否恢復和維持正常的椎間隙高度；是否創(chuàng)傷最小，并發(fā)癥最少；術后功能是否能恢復最好，有較為持久的療效3。 【參考文獻】 1 詹世強,陳之白.手術治療脊髓型頸椎病56例療