蛛網(wǎng)膜下腔出血病例匯報

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血病例匯報一、概述：蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是出血性腦血管病的一個 類型，蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見的急癥之一，發(fā)病率占急性腦血管病的6% 10蛤患病率為31/10萬，發(fā)病率為4/10萬。各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。1、含義：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是指由于多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破 裂大量血液宜接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。2、SAH分類：(1)原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。(2)繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組 織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。(3)外傷性SAH二、臨床表現(xiàn)1

2、、先兆癥狀：約30虹60%的患者在確診為SAH前數(shù)天或數(shù)周有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛一預(yù) 警性頭痛及眼痛、復(fù)視、惡心、嘔吐和頭暈等癥狀。腦膜刺激癥(征)和畏光癥少見。老年患者意識障礙發(fā)生率高。2、典型臨床表現(xiàn)：(1)誘因各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見，起病突然，發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈 活動、過度用力、情緒激動、異常興奮、大量飲酒、用力咳嗽及排便等，少數(shù)可在安 青爭狀態(tài)下發(fā)病(12%34%)o（2）典型癥狀、體征：突然爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)；腦膜刺激征（頸項強(qiáng)直、Kernig征, Brudzinski征）明顯；25%患者眼底檢查可見玻璃體膜下出血，有特異性診斷價值； 多數(shù)患者無意識障礙

3、，但可有煩躁不安；危重者可有澹妄，不同程度的意識不清及昏 迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。三、并發(fā)癥1、再出血：發(fā)病率為11%15. 3%,再出血的發(fā)生時間，國內(nèi)報道50%發(fā)生在2周內(nèi)，81%發(fā)生 在1個月內(nèi)。是SAH致命并發(fā)癥，當(dāng)病情穩(wěn)定后突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏 迷，甚至去大腦強(qiáng)直及局灶性神經(jīng)定位體征或腦膜刺激征顯著加重，可能為再出血， 腦CT掃描在蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)可見新鮮高密度影，腰穿腦脊液為新鮮血紅細(xì)胞增多 或大量的紅細(xì)胞。常見誘因有：頭痛劇烈，影響休息以及焦慮不安、血壓波動明顯， 或經(jīng)治療后頭痛緩解，過早下床活動、咳嗽、打噴嚏等，使尚未修復(fù)好的血管破裂再 出血；臥床休息，

4、腸蠕動減少或不習(xí)慣床上排便而導(dǎo)致便秘，用力排便而致再出血； 親友探視過多或有使情緒激動的因素、血壓驟增亦可致再出血。2、腦血管痙攣：是SAH死亡和致殘的重要原因。發(fā)病時多有意識障礙進(jìn)行性加重，或有偏癱等局 灶性神經(jīng)功能缺損體征，經(jīng)顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。3、腦積水：根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水發(fā)生的時間，可分為急性和慢性。急性腦積水是指 在蛛網(wǎng)膜下腔出血的2周內(nèi)發(fā)生，較常見；慢性腦積水則指蛛網(wǎng)膜下腔出血的2周以 后形成。有時甚至在半年后出現(xiàn)正常顱壓腦積水是其中的一種類型。按腦積水的類型 可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，兩者均可見于急性腦積水，而慢性腦積水則多 為交通性腦積水。輕者僅

5、有嗜睡、近記憶力障礙、展神經(jīng)麻痹及下肢腱反射亢進(jìn)等， 重者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識障礙、腦疝而死亡。四、治療1、內(nèi)科治療（1） 一般處理：SAH病人應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療，絕對臥床休息46周，床頭抬高 15°20° ,病房保持安靜、舒適和暗光避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排 便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等，以免發(fā)生動脈瘤再破裂。由于高血壓患者死亡風(fēng)險增 加，需審慎降壓至160/100mmHg,通常臥床休息和輕度鎮(zhèn)靜即可，頭痛時可用止痛藥, 保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水，保證正常血容量和足夠腦灌注，低鈉血癥 常見，可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴注，不應(yīng)限制液體。心電監(jiān)護(hù)防止

6、心律失常, 注意營養(yǎng)支持防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。（2）SAH引起顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇、吠塞米（速尿）和人血白蛋白（白蛋 白）等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝，形成趨勢者可行潁下減壓術(shù)和腦室 引流，挽救病人生命。（3）預(yù)防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血常 用氨基己酸（6-氨基己酸）46g加于0. 9%生理鹽水100ml靜脈滴注，15-30min內(nèi)滴 完再以lg/h劑量靜滴1224h；之后24g/d,持續(xù)37天，逐漸減量至8g/d,維持2 3周；腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸（止血芳酸）0.4g緩慢 靜注，2

7、次/d,或促凝血藥（立止血）、維生素K3等，但止血藥應(yīng)用仍有爭論。高血壓 伴癲癇發(fā)作可增加動脈瘤破裂風(fēng)險，常規(guī)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥如苯妥英（苯妥英 鈉）300mg/d。（4）預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥（calcium channel antagonist）：尼莫地平 （nimodipine）40mg 口服,46次/d,連用21天；尼莫地平（硝苯毗酯）10mg/d, 6h 內(nèi)緩慢靜脈滴注，714天為一療程，可減少動脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣，導(dǎo)致缺 血合并癥用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）或多巴胺使血壓升高可治療血管痙攣，確定動 脈瘤手術(shù)治療后用此方法較安全。（5）放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液每

8、次1020ml,每周2次，可 減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內(nèi)壓應(yīng)注意誘發(fā)腦疝顱內(nèi)感染 和再出血的風(fēng)險，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并密切觀察。2、手術(shù)治療是根除病因防止復(fù)發(fā)的有效方法。（1）動脈瘤：破裂動脈瘤最終手術(shù)治療常用動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)等。患 者意識狀態(tài)及預(yù)后密切相關(guān)，臨床采用Hunt和Hess分級法，對確定手術(shù)時機(jī)和判定 預(yù)后有益。完全清醒（Hunt分?jǐn)?shù)I、II級）或輕度意識模糊（HI級）患者，手術(shù)能改善臨 床轉(zhuǎn)歸昏睡（IV級）或昏迷（V級）患者，似乎不能獲益手術(shù)最適時機(jī)選擇仍有爭議，目 前證據(jù)支持早期（出血后2天）手術(shù)可縮短再出血風(fēng)險期，并允許用擴(kuò)容及升壓藥治療 血管

9、痙攣。未破裂動脈瘤治療應(yīng)個體化，年輕的有動脈瘤破裂家族史和低手術(shù)風(fēng)險患 者適宜手術(shù)，無癥狀性動脈瘤患者適合保守治療，血管內(nèi)介入治療采用超選擇導(dǎo)管技 術(shù)、可脫性球囊或祐金微彈簧圈栓塞術(shù)治療動脈瘤（2）動靜脈畸形：力爭全切除是最合理的也可采用供血動脈結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓 塞或Y刀治療等。由于動靜脈畸形早期再出血風(fēng)險遠(yuǎn)低于動脈瘤，手術(shù)可擇期進(jìn)行。 五、病例匯報：今天我匯報的這位患者就是動脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。1、患者病情：28床，張桂榮，性別女，60歲，患者因突發(fā)頭痛，嘔吐并意識障礙6小時以蛛網(wǎng) 膜下腔出血急癥于2013年11月26日收入我科。2、床邊查體：T： 35. 5 P： 82 次/

10、分 R： 24 次/分 BP： 188/91mmHg昏睡，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2. 5mm,直接對光反射及間接對光反射遲鈍, 雙側(cè)眼球向左凝視。被動體位,檢查不合作，體型肥胖，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、 濕性啰音，心率82次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無聞及病理性雜音，雙側(cè)腱反射 減弱。3、輔助檢查：外院顱腦CT檢查示：蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)查CT示：右側(cè)撅頂葉內(nèi)血腫CTA示：右側(cè)后交通大動脈瘤4、既往史：高血壓病史10余年，最高達(dá)160/100mmHg,平時口服卡托普利、尼福達(dá)、阿司匹 林等治療，一般控制在140/90mmHg水平。10年前起多次出現(xiàn)腦梗塞。5、入院治療：入院后給予止血、控制

11、血壓，嚴(yán)密病情觀察及完善有關(guān)檢查處理。入院時血壓高 達(dá)188/91mmHg,經(jīng)降壓后控制在140T50mmHg水平。患者意識障礙呈加深趨勢，因患 者有多年口服阿司匹林史，為開顱手術(shù)禁忌癥，故行介入栓塞術(shù)，術(shù)畢急復(fù)查顱腦CT 示右側(cè)潁頂葉內(nèi)血腫較前增大，并中線向左偏，遂行腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，尿激酶多 次沖洗引流管、通暢，復(fù)查顱腦CT示腦內(nèi)血腫較前明顯減少，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，于 2013. 12. 07拔出血腫腔引流管。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、脫水（甘露醇）、止血（氨甲苯酸）、 解痙（尼莫同）、促醒（納洛酮）等治療，密切觀察病情。術(shù)后第三天，血氧飽和度下 降（84%）,給以氣管切開術(shù)，效果好。因病情危重，需腸

12、外營養(yǎng)，行股靜脈穿刺置管 術(shù)，穿刺成功。治療期間，出現(xiàn)低鈉低鉀血癥，給予對癥治療。6、患者現(xiàn)況：現(xiàn)病人昏迷，可自行睜眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反應(yīng)存在，四肢 間斷不自主活動，氣管切開處通暢、胃管通暢、尿管通常，左側(cè)股靜脈穿刺處通暢， 給抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、保肝及維生素類藥物治療。六、護(hù)理問題：顱內(nèi)再出血；顱內(nèi)壓增高；腦血管痙攣；教育需求；血腫腔引流管；感染；DSA七、護(hù)理措施：1、一般護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察:意識、瞳孔、肢體活動、生命體征、引流管變化，發(fā)現(xiàn)異常，及 時匯報。（2）保持患者絕對臥床，抬高床頭15-30度，避免一切外來的刺激，防止因躁動 不安而使血壓升高，增加再出血的

13、可能。（3）給予合理飲食，勿食用易導(dǎo)致便秘的食物，保持大便通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適 宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓 而引起顱內(nèi)動脈瘤破裂。2、引流管護(hù)理：（1）做好氣切護(hù)理:及時翻身、叩背、吸痰，注意無菌操作，口腔護(hù)理，吸氧，保持氣道通暢。（2）胃管護(hù)理:1）判定胃管位置：放置胃管常見胃管盤曲在咽部或誤入氣管，引起嗆咳，嚴(yán)峻者 致呼吸難題甚至死亡，因此正確無誤地判定胃管是否在胃內(nèi)至關(guān)重要。2）胃管的固定：常規(guī)固定法是用膠布或一次性鼻貼固定鼻竇兩側(cè)及面頰部， 胃管開端反折，用紗布包好，以T形夾夾緊，用別針固定于床單上。3）留置胃管的長度：常規(guī)置入胃管長度為

14、4555cm。根據(jù)循證護(hù)理研究步驟, 完善了成人胃腸減壓胃管置入的長度，即一般長度在5568cm,但這個長度也并不是 絕對的，置管時要結(jié)合患者實際情況，不能呆板執(zhí)行教科書尺度。4）胃管留置時間：長期鼻飼患者7天更換1次胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預(yù) 防鼻咽黏膜刺激性損傷；若為硅膠胃管則每月更換1次。5）保持胃管通暢：逐日用20nli生理鹽水沖刷2次，防止胃管因堵塞或胃液黏 稠而引流不暢。6） 口腔護(hù)理：住院患者在留置胃管期間機(jī)體抵擋力降低，導(dǎo)致口腔的自潔作 用減弱。因此，留置胃管期間，對意識障礙患者進(jìn)行口腔護(hù)理，對清醒患者囑定時刷 牙。7）心理護(hù)理：清醒患者留置胃管時護(hù)士應(yīng)多及其溝通，加強(qiáng)胃管護(hù)理

15、知識的 宣教，定時匡助患者翻身，推拿背部、肩頸部，以減輕因頭頸部制動及被動體位帶來 的不適。（3）尿管護(hù)理：1）保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2）防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.居新潔爾滅溶液清潔尿道口 2 次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無論何時，引流管及集 尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3）鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及 時進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。4）訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進(jìn)膀 胱功能的恢復(fù)。5）病人離床活動或作檢查時，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固定于下 腹

16、部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管及集尿袋分離，用無菌紗布包裹導(dǎo)尿 管末端反折后以膠布孔緊，固定于下腹部；集尿袋開口端用無菌紗布包裹或套入無菌 試管內(nèi)，固定于床單上醫(yī)學(xué)教'育網(wǎng)搜集整理。病人臥床時，常規(guī)消毒兩管開口端后接 上3、股靜脈穿刺置管術(shù)后護(hù)理：（1）嚴(yán)格無菌操作，每日更換輸液裝置，穿刺傷口隔日更換敷料貼一次。（2）注意觀察穿刺局部有無滲血、滲液、導(dǎo)管是否通暢。（3）注意加強(qiáng)肢體的活動，定期觀察有無下肢疼痛、腫脹等靜脈血栓的表現(xiàn)。（4）每日輸液結(jié)束后，用現(xiàn)肝素鹽水35ml經(jīng)肝素帽注入導(dǎo)管并用無菌紗布 包裹，以防止導(dǎo)管內(nèi)凝血，避免導(dǎo)管污染。（5）置管超過12周需更換穿刺部位，拔管時常規(guī)做導(dǎo)管管尖細(xì)菌培養(yǎng)。4、造影術(shù)護(hù)理：（1）備皮準(zhǔn)備影像學(xué)資料。（2）術(shù)后對臥床24 h,股動脈穿刺處加壓包扎8 h以上，對于使用活血藥物、 動脈硬化者適當(dāng)延長時間。（3）術(shù)后鼓勵患者多飲水或者增加補(bǔ)液，以促進(jìn)造影劑排出。（4）觀察患者排尿情況、意識、瞳孔、肢體活動、語言及生命體征、穿刺點(diǎn)有無 滲血、滲液以及肢端血運(yùn)情況，做好大小便護(hù)理，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥、清潔。5、血腫鉆孔引流術(shù)后護(hù)理：（1）密切觀察引流液顏