熱射病的診斷與治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1熱射病的診斷熱射病的診斷(zhndun)與治療與治療第一頁，共36頁。中暑中暑(zhng sh)的定義：的定義：是指在高溫和熱輻射的長(zhǎng)時(shí)間作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障是指在高溫和熱輻射的長(zhǎng)時(shí)間作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能(gngnng)損害的癥狀的總稱。損害的癥狀的總稱。第1頁/共35頁第二頁，共36頁。第2頁/共35頁第三頁，共36頁。呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細(xì)胞比容增高、高鈉現(xiàn)。檢查可見血細(xì)胞比容增高、高鈉

2、血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常。血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常。n熱射病：是一種致命性急癥，又稱熱射?。菏且环N致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識(shí)障礙中暑高熱，以高熱、無汗、意識(shí)障礙“三聯(lián)征三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。直腸溫度可為典型表現(xiàn)。直腸溫度可達(dá)達(dá)4141，甚至高達(dá)，甚至高達(dá)4343。皮膚干燥、。皮膚干燥、灼熱而無汗。病人可有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)灼熱而無汗。病人可有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同癥狀，如不同(b tn)(b tn)程度意識(shí)障程度意識(shí)障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年齡的人，但以老年人或有生于任何年齡的人，但以老年人或有心血管疾病病人較多見。心血

3、管疾病病人較多見。第3頁/共35頁第四頁，共36頁。第4頁/共35頁第五頁，共36頁。第5頁/共35頁第六頁，共36頁。第6頁/共35頁第七頁，共36頁。三聯(lián)癥三聯(lián)癥高熱(gor)：核心體溫大于40（肛溫）無汗：皮膚干燥，潮紅或蒼白昏迷：常伴意識(shí)障礙，抽搐或強(qiáng)直發(fā)作第7頁/共35頁第八頁，共36頁。器官功能障礙器官功能障礙ARDS、 MOF 、MODSDIC、休克、心力衰竭肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解腸道功能衰竭消化道出血，腸黏膜(ninm)屏障破壞腦水腫，顱內(nèi)高壓內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質(zhì)紊亂等第8頁/共35頁第九頁，共36頁。第9頁/共35頁第十頁，共36頁。內(nèi)毒素模型學(xué)說3直接熱損傷2產(chǎn)熱散

4、熱失衡1第10頁/共35頁第十一頁，共36頁。1機(jī)體產(chǎn)熱散熱失衡高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生大量熱量(rling)（是休息時(shí)的15-20倍）產(chǎn)熱散熱高溫(gown)高濕環(huán)境散熱障礙(zhng i)體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙無效性汗分泌持續(xù)高熱第11頁/共35頁第十二頁，共36頁。2直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6-4245min-8h極高溫度49-50，可耐受5min直接(zhji)熱損傷導(dǎo)致蛋白變性細(xì)胞膜完整性受損細(xì)胞骨架與細(xì)胞核損傷最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡第12頁/共35頁第十三頁，共36頁。3內(nèi)毒素模型學(xué)說運(yùn)動(dòng)(yndng)+高熱腸道血流量減少(jinsho)(約80%)腸道菌群易位，大量(dling)內(nèi)毒素

5、入血全身炎癥反應(yīng)、DIC、多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞第13頁/共35頁第十四頁，共36頁。診斷一般無困難；（2）鑒別診斷：個(gè)別不典型病例注意(zh y)與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。第14頁/共35頁第十五頁，共36頁。速降溫，2、多器官功能支持，防治DIC；具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。第15頁/共35頁第十六頁，共36頁。第16頁/共35頁第十七頁，共36頁。第17頁/共35頁第十八頁，共36頁。關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療(zhl

6、io)熱射病的價(jià)值和理論熱射病的價(jià)值和理論依據(jù)依據(jù)置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，迅速降低核心體溫清除內(nèi)毒素及其他炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)(boh)臟器功能保護(hù)(boh)內(nèi)皮功能，阻止DIC進(jìn)展治療橫紋肌溶解，替代腎功能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡第18頁/共35頁第十九頁，共36頁。第19頁/共35頁第二十頁，共36頁?，F(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。n停用CRRT指征：生命體征和病情穩(wěn)定；CK1000U/L；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500 ml/d或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。第

7、20頁/共35頁第二十一頁，共36頁。1020mg，靜脈注射，在23min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過(chogu)4050mg；氯丙嗪12.525.0mg，靜脈滴注；異丙嗪12.525.0mg靜脈滴注。第21頁/共35頁第二十二頁，共36頁。g.h)，注射泵泵入；(2)咪達(dá)唑侖(咪唑安定)：成人先靜注23mg，繼之以0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛(zhn tn)：哌替啶，單次肌注50100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注510mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6g/(k

8、g.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。使用時(shí)必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過大時(shí)注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。第22頁/共35頁第二十三頁，共36頁。和后抗凝治療兩個(gè)方面。1補(bǔ)充(bchng)凝血因子應(yīng)盡早補(bǔ)充(bchng)凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。新鮮冰凍血漿：首次劑量為1015ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測(cè)的凝血指標(biāo)追加200400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平。冷沉淀：用量510U/次。2補(bǔ)充(bchng)血小板血小板50109/L，即可輸注1個(gè)治療量的機(jī)采血小板。1個(gè)單位血小板理論上可提高血小板(1020)109/L，輸注1h

9、后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，評(píng)價(jià)療效。第23頁/共35頁第二十四頁，共36頁。1.53.0mg/kg。如有活動(dòng)性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個(gè)單位紅細(xì)胞才能維持患者Hb)時(shí)停用或暫緩抗凝。(3)停藥時(shí)機(jī)：治療療程一直持續(xù)到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標(biāo)全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每周監(jiān)測(cè)凝血功能變化(binhu)，持續(xù)23周，個(gè)別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。第24頁/共35頁第二十五頁，共36頁。生素。如有感染(gnrn)，及時(shí)留取相關(guān)標(biāo)本行涂片及培養(yǎng)，增加抗生素級(jí)別，必要時(shí)加用抗真菌藥物。第25頁/共35頁第二十六頁，共36頁。化

10、道出血和麻痹性腸梗阻，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。n使用原則(yunz)不能經(jīng)口進(jìn)食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑；選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時(shí)患者頭部需抬高3045，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。第26頁/共35頁第二十七頁，共36頁。應(yīng)根據(jù)(gnj)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進(jìn)的原則，溫度宜保持在3740。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20ml/h開始，若能耐受，則逐漸增加速度。對(duì)不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再逐漸增加。第27頁/共35頁第二十八頁，共36頁。n6.8.4注意事項(xiàng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注

11、意定期回抽胃內(nèi)容物，評(píng)價(jià)有無胃潴留，以便及時(shí)調(diào)整輸注速度和總量，觀察腹脹、腹瀉和其他不良反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，特別是腹腔壓力升高時(shí)，要停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第28頁/共35頁第二十九頁，共36頁。的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能夠減輕全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)器官功能。推薦劑量(jling)為4080萬U，2次/d，療程710d。第29頁/共35頁第三十頁，共36頁。第30頁/共35頁第三十一頁，共36頁。d或隔日1次，療程710d，或丙種球蛋白10g/d，療程710d。第31頁/共35頁第三十二頁，共36頁。發(fā)生DIC，行手術(shù)及其他有創(chuàng)操作往往會(huì)加重出血，甚至危及生命。因此除非一些必要操作，如血液凈化置管、中心靜脈(jngmi)置管等，應(yīng)盡可能減少手術(shù)操作(如氣管切開、筋膜腔切開減壓術(shù)等)。第32頁/共35頁第三十三頁，共36頁?；杳猿掷m(xù)時(shí)間。盡管給予快速降溫治療，仍有個(gè)別熱射病痊愈患者留有永久性的神經(jīng)精神后遺癥。第33頁/共35頁第三十四頁，共36頁。第34頁/共35頁第三十五頁，共36頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞。（2）