急性心肌梗死的介入治療學習教案

1、會計學1急性急性(jxng)心肌梗死的介入治療心肌梗死的介入治療第一頁，共36頁。癥狀(zhngzhung)識別呼叫(h jio)醫(yī)療機構急診科心導管手術室入院(r yun)前處理延遲開展再灌注治療心肌細胞死亡增多第1頁/共35頁第二頁，共36頁。媒體參與媒體參與(cny)對患對患者的宣教者的宣教節(jié)約節(jié)約(jiyu)再再灌注時間的方灌注時間的方法法 撥打急救電話撥打急救電話(dinhu)后的后的緊急處理更為緊急處理更為重要重要MI 治療委托同意書治療委托同意書 （選擇）再灌注治療方法（選擇）再灌注治療方法 5 分鐘分鐘 75次/年) 具備一定條件的導管室（為STEMI患者行PCI術超過200

2、次/年，并至少有36次為直接PCI術） 有心臟外科技術支持第11頁/共35頁第十二頁，共36頁。從就診(ji zhn)到球囊擴張術或從門診到球囊擴張術的時間應在90分鐘內(nèi)。若發(fā)病超過(chogu)3小時，首選PCI術。發(fā)病在12小時內(nèi)并且伴有嚴重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級 3級）的患者應行直接PCI術。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII第12頁/共3

3、5頁第十三頁，共36頁。若起病12至24小時內(nèi)存在以下1條或1條以上情形時，可考慮行直接PCI術：a. 嚴重的充血性心力衰竭b. 血液(xuy)動力學或心臟電學不穩(wěn)定c. 持續(xù)的（心?。┤毖Y狀第13頁/共35頁第十四頁，共36頁。年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導阻滯且合并心源性休克的患者(hunzh)，應于心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)行挽救性PCI術。對于起病在12小時內(nèi)并伴有嚴重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級 3級）的患者(hunzh)，也應施行挽救性PCI術。第14頁/共35頁第十五頁，共36頁。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIII

4、IIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIII IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生(fshng)36小時內(nèi)或休克發(fā)生(fshng)18小時內(nèi)可考慮行挽救性PCI術。 若滿足以下1條或1條以上情形，也可考慮行挽救性PCI術：a.血液動力學或心臟電學不穩(wěn)定b.持續(xù)的（心肌）缺血癥狀第15頁/共35頁第十六頁，共36頁。對于年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導阻滯且合并心源性休克的患者(hunzh)，推薦在心梗

5、發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)行直接PCI術。對于年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導阻滯且合并心源性休克的患者(hunzh)，在心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)也可考慮行直接PCI術。第16頁/共35頁第十七頁，共36頁。心源性休克(xik)休克(xik)早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷如果以下如果以下3條全部具備，可考慮條全部具備，可考慮(kol)開始溶栓治療：開始溶栓治療：1.行急診行急診PCI時間超過時間超過90分鐘分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時小時3. 沒有溶栓禁忌癥沒有溶栓禁忌癥安排立即轉往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構安排立即轉往

6、具備行介入治療條件的醫(yī)療機構主動脈內(nèi)球囊反搏術第17頁/共35頁第十八頁，共36頁。心源性休克(xik)休克早期，根據(jù)(gnj)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動(xn dn)超聲排除機械性功能障礙主動脈內(nèi)球囊反搏術如果以下如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1.行急診PCI時間超過90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構安排立即轉往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構第18頁/共35頁第十九頁，共36頁。心源性休克(xik)冠狀動脈冠狀動脈1-2 只血管只血管(xugun)病變病變冠狀動脈中度冠

7、狀動脈中度(zhn d) 3 只血管病變只血管病變冠狀動脈重度冠狀動脈重度 3 只血管病變只血管病變冠狀動脈左主干病變冠狀動脈左主干病變PCI 梗死梗死相關動脈相關動脈PCI 梗死相梗死相關動脈關動脈緊急緊急CABG術術擇期多血管擇期多血管PCI術術擇期擇期 CABG術術不能實施手術休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動超聲排除機械性功能障礙心導管檢查和冠狀動脈造影主動脈內(nèi)球囊反搏術如果以下如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1.行急診PCI時間超過90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉往具備行介入治療條件

8、的醫(yī)療機構安排立即轉往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構第19頁/共35頁第二十頁，共36頁。 若患者（冠脈）解剖條件允許，存在以下(yxi)情況時也應考慮行PCI術: 有反復發(fā)生心肌梗死的客觀證據(jù)ST段抬高性心肌梗死恢復期有中或重度的自發(fā)/可誘發(fā)的心肌缺血癥狀心源性休克或心電活動不穩(wěn)定第20頁/共35頁第二十一頁，共36頁。在左心室射血分數(shù) 0.40，充血性心力衰竭或有嚴重室性心律失常的患者，可以(ky)考慮行傳統(tǒng)的PCI治療。傳統(tǒng)PCI可以被認為(rnwi)是溶栓后介入治療的組成部分。即使隨后的評估顯示左心室功能尚好，（左心室射血分數(shù)0.40）仍有資料表明可以在心肌梗死的急性期發(fā)生心力衰竭。故仍

9、可以考慮實施PCI術。第21頁/共35頁第二十二頁，共36頁。第22頁/共35頁第二十三頁，共36頁。死亡死亡(swng)與心肌梗死的發(fā)生率與心肌梗死的發(fā)生率 (%) + 2.4%Camenzind E, ESC 2006n=870n=878第23頁/共35頁第二十四頁，共36頁。ESC 2007第24頁/共35頁第二十五頁，共36頁。第25頁/共35頁第二十六頁，共36頁。Presented at ACC 2006Y主要研究(ynji)終點: Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularizati

10、on, recurrent MI or cardiac death.Y次要研究(ynji)終點: In- hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac eventCypher 雷帕霉素藥物洗脫(x tu)支架n=355裸金屬支架裸金屬支架n=357入選入選712例急性心肌梗死患者例急性心肌梗死患者 (持續(xù)性胸痛合并持續(xù)性胸痛合并ST段上抬段上抬) 發(fā)作時間發(fā)作時間 12h, 罪犯病變適合支架罪犯病變適合支架 隨機研究, 22%女性, 平均年齡59歲, 平均隨訪時間1年71% 患者接受Glycoprotien llb/llla inhibitors, Door to balloon 時間=60分鐘藥物治療:阿司匹林 (100mg)氯吡格雷 (300mg負荷量，75 mg/天服用六個月)心導管經(jīng)皮冠脈介入治療心導管經(jīng)皮冠脈介入治療第26頁/共35頁第二十七頁，共36頁。Spaulding C, et al. ACC 2006