心電圖在急性胸痛中的診斷價(jià)值

1、會(huì)計(jì)學(xué)1心電圖在急性胸痛中的診斷價(jià)值心電圖在急性胸痛中的診斷價(jià)值 STEMI心電圖早期診斷與鑒別診斷STEMISTEMI心電圖心電圖表現(xiàn)表現(xiàn)STEMISTEMI心電圖心電圖早期診斷早期診斷STEMISTEMI心電圖心電圖鑒別診斷鑒別診斷概概 述述 新新“定義定義” ” 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死是急性心肌梗死是由于心肌缺血由于心肌缺血導(dǎo)導(dǎo)致致心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞壞死這一基本內(nèi)涵，并同時(shí)這一基本內(nèi)涵，并同時(shí)強(qiáng)調(diào)了心臟強(qiáng)調(diào)了心臟肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I 或或T T（cTnI cTnI 或者或者cTnTcTnT）在心肌梗死診斷）在心肌梗死診斷中的重要價(jià)值。中的重要價(jià)值。 其基本其基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：檢測(cè)到的診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)為：檢測(cè)到心肌壞死的生化標(biāo)志心肌壞死的生化標(biāo)志物（主要為物（主要為cTncTn）水平升高）水平升高且至少具備且至少具備下列條件之下列條件之一一：缺血性癥狀；缺血性癥狀；新新出現(xiàn)的心電圖明顯出現(xiàn)的心電圖明顯ST-TST-T改改變變或或新新出現(xiàn)的出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBBLBBB）；心電圖）；心電圖出現(xiàn)出現(xiàn)病理性病理性Q Q 波波；影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查證實(shí)有證實(shí)有新的存活心新的存活心肌的丟失肌的丟失或或新出現(xiàn)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常新出現(xiàn)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；造影造影或或尸檢證實(shí)尸檢證實(shí)冠脈內(nèi)血栓形成。冠脈內(nèi)血栓形成。急性心肌梗死新定義急性心肌梗死新定義 根據(jù)心電圖是否出現(xiàn)相鄰兩個(gè)

3、導(dǎo)聯(lián)根據(jù)心電圖是否出現(xiàn)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高將心段抬高將心肌梗死分為：肌梗死分為： STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）與與非非STST段段抬高型抬高型心肌梗死（心肌梗死（NSTEMINSTEMI）。）。心肌梗死的臨床分型心肌梗死的臨床分型 STEMI心電圖早期診斷與鑒別診斷STEMISTEMI心電圖心電圖表現(xiàn)表現(xiàn)STEMISTEMI心電圖心電圖早期診斷早期診斷STEMISTEMI心電圖心電圖鑒別診斷鑒別診斷概概 述述原發(fā)于原發(fā)于冠狀動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死自發(fā)性心肌梗死；繼發(fā)于繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣

4、、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死缺血的心肌梗死、PCIPCI相關(guān)相關(guān)及及CABGCABG相關(guān)的相關(guān)的心心肌梗死肌梗死。從心肌缺血至心肌梗死從心肌缺血至心肌梗死，隨著時(shí)間的推移在，隨著時(shí)間的推移在心電圖上心電圖上可先后出現(xiàn)可先后出現(xiàn)缺血缺血、損傷損傷和和壞死壞死3 3種種類型的類型的心電圖圖形。心電圖圖形。STEMISTEMI心電圖心電圖表現(xiàn)表現(xiàn)一、一、缺血缺血型改變型改變（一）（一）T T波改變波改變 正常正常T T波波：上升支緩：上升支緩慢，下降支陡直，頂慢，下降支陡直，頂部圓鈍，基底部較寬。部圓鈍，基底部較寬。無胸?zé)o胸痛癥痛癥

5、狀時(shí)狀時(shí)胸痛胸痛發(fā)作發(fā)作時(shí)時(shí)V3V2V1V1V2V3T T波雙波雙支不對(duì)支不對(duì)稱，頂稱，頂部圓鈍部圓鈍, ,基底基底部較寬部較寬。T T波雙波雙支對(duì)稱支對(duì)稱、頂部、頂部尖及基尖及基底部變底部變窄似帳窄似帳篷。篷。一、一、缺血缺血型型T T波改變波改變一、一、缺血缺血型改變型改變（二）缺血性（二）缺血性J J波波該患者壓榨性胸痛該患者壓榨性胸痛2 2分鐘后分鐘后缺血性缺血性J J波伴波伴STST段水平型及下斜型段水平型及下斜型抬高抬高。V5V4V31.6mV該患者壓榨性胸痛該患者壓榨性胸痛4 4分鐘后分鐘后缺血性缺血性J J波伴波伴STST段下斜型抬高的幅度繼續(xù)增加；出現(xiàn)單個(gè)段下斜型抬高的幅度繼

6、續(xù)增加；出現(xiàn)單個(gè)及成對(duì)室早。及成對(duì)室早。V3V4V2該患者壓榨性胸痛該患者壓榨性胸痛6 6分鐘后心電圖缺血性分鐘后心電圖缺血性J J波波、STST段抬高及段抬高及T T波倒置；波倒置；室早、短陣室速。室早、短陣室速。V2V3V5二、損傷型改變二、損傷型改變（一）（一）STST段抬高段抬高參照參照2012年心肌梗死全球統(tǒng)一定義年心肌梗死全球統(tǒng)一定義及及2016年年中國(guó)心肌梗死中國(guó)心肌梗死推薦推薦標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)（二）損傷型（二）損傷型STST段抬高與段抬高與R R、T T形成形成巨巨R R波波與室速鑒別：前者與室速鑒別：前者R R波上升支快，下降支與抬高的波上升支快，下降支與抬高的STST段

7、、段、T T波波的雙支形成斜線，的雙支形成斜線， QRS-ST-T QRS-ST-T波群波群頂部形成尖峰、邊直及基底頂部形成尖峰、邊直及基底部寬的巨部寬的巨R R波。后者波。后者R R波上升支慢，可以看清波上升支慢，可以看清T T波。波。V5V1IaVL（三）損傷型（三）損傷型STST段抬高形成墓碑樣改變段抬高形成墓碑樣改變V4V3墓碑樣墓碑樣改變改變：R R波的波的下降支下降支與抬高與抬高STST段形段形成穹窿成穹窿頂，頂，R R波的升波的升支與支與T T波降支波降支平行似平行似墓碑。墓碑。損傷型損傷型STST段抬高段抬高形成形成墓碑樣墓碑樣改變改變IIIIIAVF STEMI STEMI

8、ECGECG表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)現(xiàn)“壞死型壞死型Q Q波波”（病理性（病理性Q Q波）：即波）：即Q Q波波增寬時(shí)限增寬時(shí)限0.00.03 3s s、振幅、振幅0.1mV0.1mV；或呈；或呈QSQS型或新出現(xiàn)型或新出現(xiàn)q q波或波或R R波變矮小。波變矮小。 三、壞死型改變?nèi)?、壞死型改變參照參?012年心肌梗死全球統(tǒng)一定義年心肌梗死全球統(tǒng)一定義及及2016年年中國(guó)心肌梗死中國(guó)心肌梗死推薦推薦標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)STEMISTEMI心肌梗死典型心電圖表現(xiàn)心肌梗死典型心電圖表現(xiàn)3 3點(diǎn)：點(diǎn)：1.T1.T波改變；波改變；2.ST2.ST段抬高；段抬高；3.3.壞死性

9、壞死性Q Q波。波。IIIIIAVF時(shí)間是心肌，時(shí)間是生命。時(shí)間是心肌，時(shí)間是生命。 STEMI心電圖早期診斷與鑒別診斷STEMISTEMI心電圖心電圖表現(xiàn)表現(xiàn)STEMISTEMI心電圖心電圖早期診斷早期診斷STEMISTEMI心電圖心電圖鑒別診斷鑒別診斷概概 述述術(shù)前檢查正常心電圖術(shù)后胸痛發(fā)作時(shí)：超急性心梗 重視圖 形對(duì)比STEMISTEMI心電圖心電圖早期診斷早期診斷當(dāng)當(dāng)、aVFaVF的的STST段損傷段損傷性抬高合性抬高合并，并，V V1 1STST段抬高，段抬高，而而V V2 2STST段段壓低時(shí)呈壓低時(shí)呈跳躍現(xiàn)象跳躍現(xiàn)象， 提示提示右室梗死右室梗死。重視下壁心肌梗死重視下壁心肌梗死I

10、IAVFIIIV1V2V3V1IIIIIAVFV6RV5RV4RV3RV2V3急性下壁、右心室梗死急性下壁、右心室梗死下壁心梗合并下壁心梗合并正后壁心梗特點(diǎn)正后壁心梗特點(diǎn)STEMISTEMI心電圖早期診斷心電圖早期診斷重視下壁心肌梗死重視下壁心肌梗死當(dāng)當(dāng)、aVFaVF的的損傷合并損傷合并V V1-1-V V3 3STST段壓低，提示正段壓低，提示正后壁心肌梗死后壁心肌梗死。V1V2IIIIIAVFV7V8V9IIAVFV1V2V3V6V7V8V9當(dāng)當(dāng)、aVFaVF的的STST段抬高，合并段抬高，合并V V1-1-V V3 3STST段壓段壓低，急性下壁合并正后壁心肌梗死。低，急性下壁合并正后壁

11、心肌梗死。下壁心梗易合并緩慢性心律失常下壁心梗易合并緩慢性心律失常IIIIIAVF亞急性下壁心梗合并二度亞急性下壁心梗合并二度型房室阻滯型房室阻滯aVRV1左主干病變左主干病變6+26+2現(xiàn)象：現(xiàn)象：至少至少6 6個(gè)導(dǎo)聯(lián)個(gè)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低；段壓低；aVRaVR及及V1V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高。段抬高?；颊咭装l(fā)生致命性左室功能不全患者易發(fā)生致命性左室功能不全和惡性室性心律失常的危險(xiǎn)性，和惡性室性心律失常的危險(xiǎn)性，患者的預(yù)后差及死亡率高。患者的預(yù)后差及死亡率高。 STEMI心電圖早期診斷與鑒別診斷STEMISTEMI心電圖心電圖表現(xiàn)表現(xiàn)STEMISTEMI心電圖心電圖早期診斷早期診斷STEMI

12、STEMI心電圖心電圖鑒別診斷鑒別診斷概概 述述STEMISTEMI心電圖早期心電圖早期鑒別診斷鑒別診斷急性心包炎急性心包炎心電圖特點(diǎn)：竇性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)：竇性心動(dòng)過速；除除AVRAVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低，余導(dǎo)聯(lián)弓背向下抬高。，余導(dǎo)聯(lián)弓背向下抬高。 AVR心率慢時(shí)心率慢時(shí)5454次次/ /分分心率快時(shí)心率快時(shí)7777次次/ /分分與早復(fù)極的鑒別：后者心率慢時(shí)與早復(fù)極的鑒別：后者心率慢時(shí)STST段弓背向下段弓背向下抬高明顯，心率快時(shí)回到基線。抬高明顯，心率快時(shí)回到基線。變異型心絞痛：一過性變異型心絞痛：一過性STST段抬高，持續(xù)數(shù)分鐘段抬高，持續(xù)數(shù)分鐘19:10:4119:10:4

13、1無胸痛癥狀時(shí)無胸痛癥狀時(shí)19:12:2419:12:24胸痛開始發(fā)作時(shí)胸痛開始發(fā)作時(shí)19:13:0319:13:03胸痛時(shí)胸痛時(shí)19:13:2619:13:26胸痛時(shí)胸痛時(shí)19:13:4419:13:44胸痛減輕時(shí)胸痛減輕時(shí)19:14:0319:14:03胸痛緩解時(shí)胸痛緩解時(shí)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)，設(shè)有報(bào)警閾值心電圖表現(xiàn)；高側(cè)壁ST段抬高呈巨R波遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電圖診斷：ST-T改變（高側(cè)壁急性損傷性ST段改變，其余多數(shù)導(dǎo)聯(lián)壓低），結(jié)合病史（男性，16歲，上感后胸悶、胸痛、心累），疑為重度心肌炎。aVLI結(jié)結(jié) 語語 STEMI STEMI心電圖心電圖早期診斷重視心電圖前后對(duì)早期診斷重視心

14、電圖前后對(duì)比比； STEMI STEMI特征性的心電圖表現(xiàn)要牢記；特征性的心電圖表現(xiàn)要牢記； 急性下壁心肌梗死要注意急性下壁心肌梗死要注意V V1 1V V3 3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段段改變，要有預(yù)見性；改變，要有預(yù)見性； 警惕左主干病變（警惕左主干病變（6+26+2現(xiàn)象）?，F(xiàn)象）。該患者壓榨性胸痛該患者壓榨性胸痛6 6分鐘后心電圖缺血性分鐘后心電圖缺血性J J波波、STST段抬高及段抬高及T T波倒置；波倒置；室早、短陣室速。室早、短陣室速。V2V3V5損傷型損傷型STST段抬高段抬高形成形成墓碑樣墓碑樣改變改變IIIIIAVFV1IIIIIAVFV6RV5RV4RV3RV2V3急性下壁、右心室梗死急性下壁、右心室梗死IIAVFV1V2V3V6V7V8V9當(dāng)當(dāng)、aVFaVF的的STST段抬高，合并段抬高，合并V V1-1-V V3