急性卒中的顱內(nèi)壓和血壓的管理

1、急性卒中的顱內(nèi)壓和血壓的管理前 言 腦卒中是人群致死的三大主因之一 急性腦卒中后的顱內(nèi)壓與血壓的管理是治療中十分重要的環(huán)節(jié)，但目前還缺乏規(guī)范第1頁(yè)/共49頁(yè)急性腦卒中的顱內(nèi)壓的管理第2頁(yè)/共49頁(yè)消除水腫、清除血腫、疏通積水 顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是急性卒中致殘致死的重要因素之一 腦水腫、出血占位及繼發(fā)性腦積水是顱壓增高的三大要素 消除腦水腫、清除血腫及疏通腦積水是降低致殘致死的主要手段第3頁(yè)/共49頁(yè)急性腦卒中早期脫水治療 腦水腫是急性出血性卒中和大面積腦梗死中常見的病理變化 腦水腫處理不當(dāng)癥狀惡化妨礙康復(fù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝形成，危及生命第4頁(yè)/共49頁(yè)重 點(diǎn) 內(nèi) 容 什么情況下需要脫水治療

2、脫水治療時(shí)機(jī)、療程 脫水治療的藥物選擇 脫水治療的不良反應(yīng)第5頁(yè)/共49頁(yè)急性腦卒中早期脫水治療目標(biāo) 早期脫水治療是治療腦水腫的主要手段 治療腦水腫的目標(biāo) 降低顱內(nèi)壓 維持足夠的腦灌注，避免缺血惡化 預(yù)防繼發(fā)于腦疝形成的腦損傷第6頁(yè)/共49頁(yè)急性腦卒中早期脫水治療現(xiàn)狀 目前主要應(yīng)用甘露醇脫水 主要用于大面積腦梗死及腦出血者 主要存在問題 適應(yīng)證掌握不嚴(yán), 如小量出血、腔隙性梗死的患者濫用脫水治療 脫水治療的時(shí)機(jī)與療程應(yīng)用不當(dāng) 用法不當(dāng)(劑量、間隔時(shí)間、速度等) 對(duì)脫水劑的不良反應(yīng)重視不夠第7頁(yè)/共49頁(yè)卒中早期脫水治療方法（一） 大面積腦梗死或腦出血一般在2448h后出現(xiàn)腦水腫，37d達(dá)高峰，

3、完全消褪要20d 有些人認(rèn)為早期甘露醇脫水會(huì)使血腫加大, 國(guó)人小樣本研究未發(fā)現(xiàn)甘露醇脫水會(huì)使血腫擴(kuò)大 脫水治療維持多長(zhǎng)時(shí)間 按美國(guó)卒中學(xué)會(huì)“指南”不超過(guò)35d，短期用 個(gè)體化治療第8頁(yè)/共49頁(yè)卒中早期脫水治療方法（二） 甘露醇是目前脫水治療最重要且應(yīng)用最廣泛的藥物 甘露醇的用量 0.250.5g/kg，2g/kgd 成人每日40ml,幕下20ml 內(nèi)科治療無(wú)效 活動(dòng)性出血，血管畸形、動(dòng)脈瘤、出凝血機(jī)制障礙引起的出血、斑片狀出血慎用或忌用 方法：開顱、內(nèi)鏡、立體定向、鉆顱 外科減壓及腦室引流 清除血腫、消除水腫、外科減壓與積水引流是解除繼發(fā)性腦積水的根本方法第14頁(yè)/共49頁(yè)降低腦代謝-亞低溫

4、治療 最常采用亞低溫（34 ） 正常供氧時(shí)，體溫降低1 ，中樞氧代謝降低5%。 降低高能磷酸鹽消耗及減少乳酸堆積 亞低溫保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，預(yù)防過(guò)度灌注后損傷，對(duì)腦缺血有保護(hù)作用 降溫方法：人工冬眠；物理降溫（冰帽、冰毯、冰袋、4生理鹽水灌胃或保留灌腸）第15頁(yè)/共49頁(yè)消除腦水腫的其他措施 治療可以加重顱內(nèi)壓增高因素：低氧、高碳酸血癥、高熱 床頭抬高2030 顱內(nèi)壓升高者應(yīng)盡量避免應(yīng)用降血壓藥、血管擴(kuò)張藥, 以免引起腦低灌注 限制入量及 忌用低滲液體第16頁(yè)/共49頁(yè)急性腦卒中后血壓的管理第17頁(yè)/共49頁(yè)正常血壓與高血壓理想血壓120/80mmHg正常血壓130/85mmHg WHO

5、: 高血壓SBP140mmHg或 DBP90mmHg 高血壓級(jí)（輕度）:140159/9099 高血壓級(jí)（中度）:160179/100109 高血壓級(jí)（重度）:180/110第18頁(yè)/共49頁(yè)血壓的調(diào)整 發(fā)病48 h內(nèi)的血壓升高是一種應(yīng)激反應(yīng)，多不需處理；48h后的血壓升高，多因顱壓升高所致（代償性） 血壓持續(xù)升高，易發(fā)生梗死后出血，或再出血，宜調(diào)整 血壓185/110 mmHg，常規(guī)降壓；過(guò)高時(shí)（ 220/140 mmHg）可用硝普鈉0.5g/kg.min或拉貝洛爾12 g/min 血壓100/60 mmHg時(shí)需升壓處理第19頁(yè)/共49頁(yè)維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓 腦灌注壓（CPP）= 平均動(dòng)脈壓（

6、mSAP） 顱內(nèi)靜脈壓（CVP） CVP 顱內(nèi)壓（ICP） CPP mSAP ICP 動(dòng)脈血壓較平時(shí)降低30%以上，就可能導(dǎo)致腦血流量減少第20頁(yè)/共49頁(yè)避免灌注壓過(guò)低 高血壓是CVD的主要危險(xiǎn)因素，但對(duì)過(guò)分強(qiáng)調(diào)降壓治療，可導(dǎo)致CPP下降，加重腦缺血損害 目前多數(shù)抗梗死藥均造成低血壓，可抵消其對(duì)腦缺血的保護(hù)作用第21頁(yè)/共49頁(yè)腦灌注壓升高應(yīng)適度 升壓治療對(duì)腦缺血有明顯保護(hù)作用 腦灌注壓過(guò)高可導(dǎo)致毛細(xì)血管靜脈壓升高，加重腦水腫，引起腦出血 mSAP升高40mmHg，腦出血危險(xiǎn)性顯著升高 CPP過(guò)高 加重再灌注損傷 加重心肌及其他臟器損害第22頁(yè)/共49頁(yè)卒中后血壓升高 卒中后血壓升高：有統(tǒng)計(jì)

7、表明，70%急性腦梗死，90%腦出血患者，在卒中后24h內(nèi)血壓升高至160/95以上 卒中后血壓升高為暫時(shí)性 多數(shù)在4d以后逐漸下降，7d左右自然降至卒中前水平第23頁(yè)/共49頁(yè)卒中后血壓升高的原因 大部分有卒中前高血壓史 卒中前非高血壓者 Cushing 反應(yīng)（現(xiàn)象），因顱壓升高引起 各種刺激所致：焦慮、躁動(dòng)、疼痛、缺氧、尿潴留及睡眠障礙等 CNS間腦病變第24頁(yè)/共49頁(yè)卒中后血壓降低 卒中后血壓下降少見 一般卒中后低血壓界定為SBP100mmHg（通常低血壓指肱動(dòng)脈血壓110mmHg需要溶栓 SBP185mmHgDBP130mmHg有高血壓史，MAP130mmHg SBP185，DBP1

8、10mmHg，一般不建議溶栓，需要溶栓者則需要降血壓，使SBP185、DBP110mmHg。第31頁(yè)/共49頁(yè)急性卒中后血壓升高的處理（三） 國(guó)外有高血壓史者BP180/90mmHg藥物干預(yù) 國(guó)內(nèi)有高血壓史者，BP維持160180/100105無(wú)高血壓史者，BP維持150180/95100不知有無(wú)高血壓史者，血壓維持在略高于正常血 壓高限的水平第32頁(yè)/共49頁(yè)急性卒中抗高血壓藥物的特性第33頁(yè)/共49頁(yè)急性卒中抗高血壓藥物的特性(續(xù))（引自Kalan和Ringleb）第34頁(yè)/共49頁(yè)急性缺血性卒中抗高血壓治療的建議* 哮喘、心衰、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩不宜應(yīng)用* 血壓不穩(wěn)改用拉貝洛爾（引自

9、 Brott和Ringleb）第35頁(yè)/共49頁(yè)急性腦卒中血壓升高的處理建議（不宜溶栓者）第36頁(yè)/共49頁(yè)急性卒中血壓升高的處理建議（溶栓者）第37頁(yè)/共49頁(yè)急性卒中血壓降低的處理建議 一般界定為SBP100mmHg 補(bǔ)充等張鹽水或膠體液，補(bǔ)足血容量 藥物升壓 多巴胺220g/kgmin 去甲腎上腺素0.050.2g/kgmin 苯福林 210 g/kgmin 生脈散第38頁(yè)/共49頁(yè)腦血管病的二級(jí)預(yù)防 推薦使用第14屆國(guó)際心臟病大會(huì)提出的ABCDE防線A. Aspirine，ACEI（阿斯匹林,血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑）B. -blocker，Blood Pressure Control

10、（ -受體阻滯劑，控制血壓）C. Cholesterol lowing, Cigarette quitting(降低膽固醇,戒煙)D. Diabetes Control, Diet（控制糖尿病,調(diào)整飲食)E.Exercise, Education（運(yùn)動(dòng),教育)第39頁(yè)/共49頁(yè)第40頁(yè)/共49頁(yè)急性腦卒中早期脫水治療目標(biāo) 早期脫水治療是治療腦水腫的主要手段 治療腦水腫的目標(biāo) 降低顱內(nèi)壓 維持足夠的腦灌注，避免缺血惡化 預(yù)防繼發(fā)于腦疝形成的腦損傷第41頁(yè)/共49頁(yè)卒中早期脫水治療方法（一） 大面積腦梗死或腦出血一般在2448h后出現(xiàn)腦水腫，37d達(dá)高峰，完全消褪要20d 有些人認(rèn)為早期甘露醇脫水

11、會(huì)使血腫加大, 國(guó)人小樣本研究未發(fā)現(xiàn)甘露醇脫水會(huì)使血腫擴(kuò)大 脫水治療維持多長(zhǎng)時(shí)間 按美國(guó)卒中學(xué)會(huì)“指南”不超過(guò)35d，短期用 個(gè)體化治療第42頁(yè)/共49頁(yè)降血壓處理有害的理由 血壓會(huì)在卒中后自動(dòng)下降 梗死正在形成區(qū)的血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可能受損 缺血半暗帶的血流依賴于平均動(dòng)脈壓 血壓急劇下降，使腦不能維持足夠的灌注壓 可導(dǎo)致梗死區(qū)體積擴(kuò)大與加重第43頁(yè)/共49頁(yè)急性卒中后血壓升高的處理（三） 國(guó)外有高血壓史者BP180/90mmHg藥物干預(yù) 國(guó)內(nèi)有高血壓史者，BP維持160180/100105無(wú)高血壓史者，BP維持150180/95100不知有無(wú)高血壓史者，血壓維持在略高于正常血 壓高限的水平第44頁(yè)/共49頁(yè)急性腦卒中血壓