急性卒中溶栓治療

1、急性卒中溶栓治療卒中治療策略 卒中單元 急性期阿司匹林 血管再通rt-PA靜脈溶栓第1頁/共60頁急性卒中隨機(jī)對照試驗及系統(tǒng)評價證據(jù)進(jìn)展世界公認(rèn)并推薦的臨床研究成果： 1993年：卒中單元（Meta-分析） 1995年：3小時內(nèi)靜脈rtPA溶栓（RCT） 1997年：卒中領(lǐng)域最大規(guī)模的多中心試驗IST（英國）和 CAST（中國）發(fā)表結(jié)果：證明了對急性腦梗死阿 司匹林有效，肝素?zé)o效。 2007年：惡性MCA梗死外科減壓術(shù)（ Meta-分析） 2008年：4.5小時內(nèi)靜脈rtPA溶栓（RCT） 第2頁/共60頁急性缺血性腦卒中治療最重要的策略急性缺血性腦卒中治療最重要的策略 時間就是大腦時間就是大

2、腦盡盡快快進(jìn)行血管重建進(jìn)行血管重建 神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑譚燕等譚燕等 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志 20042004；3737：175175第3頁/共60頁Time is brain：時間窗，半暗帶：時間窗，半暗帶第4頁/共60頁腦缺血的病理生理學(xué)：腦缺血的病理生理學(xué)：中心缺血區(qū)與缺血半暗帶中心缺血區(qū)與缺血半暗帶壞死區(qū)域核心壞死區(qū)域核心半暗帶半暗帶起病后起病后1 1小時小時半暗帶與缺血時間的關(guān)系半暗帶與缺血時間的關(guān)系低灌注區(qū)低灌注區(qū)起病后起病后3 3小時小時第5頁/共60頁 重新開通閉塞的血管是治療關(guān)鍵重新開通閉塞的血管是治療關(guān)鍵p前標(biāo)準(zhǔn)灌注時代前標(biāo)準(zhǔn)灌注時代： 鏈激酶、尿激酶，缺乏有力證據(jù)，

3、未能確立時間窗；p標(biāo)準(zhǔn)灌注時代：標(biāo)準(zhǔn)灌注時代： 1995年，美國NINDS試驗，確立了溶栓時間窗，并使rt-PA靜脈溶栓成為臨床常規(guī)；p后標(biāo)準(zhǔn)灌注時代：后標(biāo)準(zhǔn)灌注時代： 從治療時間窗（time window）到生理窗 (physiology window), 非藥物血管再通：氣泡溶栓、機(jī)械取栓、血管支架 中國卒中雜志中國卒中雜志 20062006；1 1（6 6）：主編手記）：主編手記第6頁/共60頁rt-PA溶栓研究分析 治療獲益所得例數(shù)（NNTB） 治療無益所得例數(shù)（NNTH） 每治療100例病人的獲益和無益人數(shù) NNTB 28人 21人 16人 8人 90min 90min-3h 3h-

4、4.5h 4.5h-6h NNTH 1人 2人 4人 7人 證實(shí)1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT正常范圍）。 血小板計數(shù)低于100109/L，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第10頁/共60頁靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 盡可能將患者收入NICU或SU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估：第1小時內(nèi)30分鐘1次，此后每1小時1次，直至24小時。 如出現(xiàn)頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦CT檢查。 定期監(jiān)測血壓，最初2小時內(nèi)15分鐘1次，隨后6小時內(nèi)30分鐘1次，以后每小時1次，直至24小時。 如收縮壓180mmH

5、g或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物。 鼻飼、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置。 給予抗血小板或抗凝藥前應(yīng)復(fù)查頭顱CT。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第11頁/共60頁靜脈溶栓-推薦意見 急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I、A）和3-4.5h（I、B），應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快給予靜脈rtPA溶栓治療。 rtPA溶栓的使用方法：0.9mg/kg （最大量90mg）靜脈滴注，維持1個小時，其中10% 在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 （I、A）。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第12頁/共60頁溶栓病例患者，男，80歲，農(nóng)民就診時間：2

6、011-3-24主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時”入院中午13:00到沙發(fā)上休息（目擊者提供），13:30左右被發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，活動不能，口角歪斜，言語困難，尚能理解他人語言。無飲水嗆咳、吞咽困難，無頭痛嘔吐，無抽搐。于14:10被送至我院急診，行血生化、血凝、血常規(guī)、頭顱CT、心電圖等檢查后，15:00（發(fā)病后2小時）收住入院第13頁/共60頁既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，無關(guān)節(jié)疼痛病史個人史：無嗜煙史，嗜酒40余年，2兩白酒/日家族史：陰性第14頁/共60頁體格檢查BP216/107mmHg，心率72次/分，律齊，心前區(qū)及頸部血管區(qū)未聞及雜音神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，不完全運(yùn)動性失語，雙眼球

7、向左側(cè)凝視，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，肌張力降低，右側(cè)膝腱反射減低（+），病理征（-），感覺、共濟(jì)檢查不配合NIHSS評分：19分第15頁/共60頁急診檢查入院時心電圖、血生化（肝腎功能、血糖、電解質(zhì)）、血常規(guī)、血凝基本正常頭顱CT：無出血及明顯低密度灶第16頁/共60頁14:50第17頁/共60頁第18頁/共60頁 入院診斷：急性腦梗死 分型：部分前循環(huán)梗塞（PACI）第19頁/共60頁急診處理-靜脈溶栓與家屬充分溝通、知情同意控制血壓：烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入，血壓維持在160-180/80-100mmHg溶栓治療：17:00（發(fā)病4小時）開始溶栓，r-tPA（阿

8、替普酶），總量：36mg（0.6mg/kg）18:00溶栓完畢第20頁/共60頁轉(zhuǎn)歸溶栓后1小時，言語障礙、面舌癱、肢體無力完全恢復(fù)，NIHSS評分0分，有輕度的興奮約溶栓后2小時，患者再次出現(xiàn)言語不清，神志淡漠，口角歪斜，右側(cè)肢體肌力下降至2級,持續(xù)約半小時（附頭顱CT），之后右側(cè)肌力恢復(fù)至4級，但仍有輕微言語不流暢，口角歪斜。上述情況反復(fù)發(fā)作，24小時內(nèi)共發(fā)作3次（后2次僅右上肢肌力下降，1-2級）。24小時復(fù)查頭顱MRI，28小時后病情逐漸平穩(wěn)，36小時出現(xiàn)譫妄。遺留輕度面癱，右側(cè)肢體肌力5-級，可持物，能獨(dú)立行走，于4月4日出院第21頁/共60頁第22頁/共60頁第23頁/共60頁第2

9、4頁/共60頁2011-3-25 18:05第25頁/共60頁第26頁/共60頁1周內(nèi)檢查 頸部血管超聲、心臟超聲、動態(tài)心電圖未見明顯異常。頭頸部CTA附后。 血脂：LDL 3.11mmol/L，TC4.95mmol/L Hcy：12.3mmol/L第27頁/共60頁3.29第28頁/共60頁第29頁/共60頁第30頁/共60頁第31頁/共60頁急性卒中的血壓管理 1、腦卒中后血壓多有升高或波動 腦卒中后血壓短時升高，持續(xù)不同時間后血壓可有不同程度的下降。 腦卒中后80%以上患者在24h內(nèi)血壓增高160/ 95 mmHg，而在4-10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定。 血壓回落與卒中類型的關(guān)系，據(jù)報導(dǎo)S

10、AH2天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血則4天。第32頁/共60頁 2、卒中后血壓變動的機(jī)制 卒中后血壓升高的病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官的高血壓性損害，如眼底動脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等。 非高血壓病患者卒中后出現(xiàn)的血壓升高，部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高，及Cushing反應(yīng)。急性卒中的血壓管理第33頁/共60頁急性卒中的血壓管理 2、卒中后血壓變動的機(jī)制 部分是由于各種刺激導(dǎo)致的短暫性、反應(yīng)性升高，如焦慮、緊張、“白大衣效應(yīng)”、缺氧、持續(xù)疼痛、睡眠障礙、使用激素或非固醇類抗炎藥等。 卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，血壓劇烈波動

11、。第34頁/共60頁急性卒中的血壓管理 3、卒中后的血壓調(diào)控 腦卒中急性期的血壓水平對患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有肯定的影響，血壓調(diào)控不當(dāng)，容易加重病情甚至導(dǎo)致死亡。 有人發(fā)現(xiàn)腦卒中的死亡率與入院時的血壓水平呈“J型”關(guān)系，收縮壓在160199mmHg期間死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都較高。第35頁/共60頁急性卒中的血壓管理 3、卒中后的血壓調(diào)控 處理血壓是腦卒中急性期一個敏感而關(guān)鍵的問題，應(yīng)當(dāng)根據(jù)血壓變化的起因采取相應(yīng)的治療措施，以保證卒中發(fā)作后良好的腦灌注。 缺血性腦血管病發(fā)生低血壓者相對少見，若發(fā)現(xiàn)，應(yīng)查明原因并給相應(yīng)處理，在未查明病因前，應(yīng)使患者保持頭低位平臥、

12、吸氧、補(bǔ)液，必要時輸血和給予升壓藥，使血壓達(dá)到一定水平；病因明確后，按病因治療。第36頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理 3、卒中后的血壓調(diào)控 常見病因為患者進(jìn)食少、輸液不夠、應(yīng)用脫水降顱壓藥后尿量排出增多引起的血容量減少所致。 其他原因有并發(fā)肺部感染引起的感染性休克，并發(fā)心肌梗死引起的心源性休克，及并發(fā)急性應(yīng)激性潰瘍、消化道出血引起的休克。 針對上述不同病因給予相應(yīng)處理第37頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理 4、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關(guān)： （1）病人因疼痛不適、躁動不安引起的反應(yīng)性增高， 消除這種血壓增高可通過鎮(zhèn)靜、止痛等方法。第38頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理 4、缺

13、血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關(guān)： （2）腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起的血管加壓反射；因為在顱壓增高影響下，腦血流量減少，為了增加腦血流量，機(jī)體通過血管加壓反應(yīng)，提高動脈壓，使腦灌注壓升高，從而提高腦血流量，改善顱壓增高引起的腦缺氧。 對于這種原因引起的血壓增高，只能通過消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓來達(dá)到降低血壓的目的。第39頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理 4、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關(guān)： （3）原來有高血壓病，對于這類病人出現(xiàn)的高血壓，其治療要注意以下問題：第40頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理5、要注意以下問題： 正常情況下，當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)平均動脈壓821kPa(60

14、160mmHg)波動時，腦血流有自動調(diào)節(jié)的能力，稱為Bayliss效應(yīng)。 當(dāng)血壓升高時、腦小動脈收縮以維持腦血流量恒定，若血壓升高平均動脈壓為21.3kPa(160mmHg)達(dá)到血管收縮最大限度時，這個血壓臨界值稱為自動調(diào)節(jié)的上限，血壓超過此值、腦血流量增加。 第41頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理5、要注意以下問題： 當(dāng)血壓下降平均動脈壓8kPa(60mmHg)，血管擴(kuò)張已達(dá)到最大限度時，這個血壓臨界值稱為自動調(diào)節(jié)的下限，血壓低于此值，腦血流量減少。 慢性高血壓患者，由于血管壁硬化，血管舒縮功能差，自動調(diào)節(jié)的上下限均高于正常，故較能耐受高血壓，而不能耐受低血壓，當(dāng)血壓比平均降低30%時，就可

15、影響自動調(diào)節(jié)能力，使腦血流量減少。第42頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理5、要注意以下問題： 若血壓急劇升高超過一定限度，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，可引起腦水腫。 對原來有慢性高血壓的患者調(diào)控血壓尤為重要，一般主張使血壓維持在病前原有的稍高水平、或患者年齡應(yīng)有的稍高水平，保持在2021.33/ 1213.33kPa (150160/90 100 mmHg)的水平，如血壓顯著升高，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物，使升高的血壓緩慢下降。第43頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理5、要注意以下問題： 病初24h若血壓升高，可使平均血壓降10%20%為宜，急劇降血壓可導(dǎo)致腦血流、灌注量銳減，加重腦梗死。 為

16、了維持血壓的穩(wěn)定，目前抗高血壓治療多采用長效藥物。第44頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理5、要注意以下問題： 有關(guān)腦卒中急性期的血壓調(diào)控，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多主張應(yīng)遵循慎重、適度的原則。 卒中急性期的血壓增高，對于大部分患者無須急于進(jìn)行降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，分清血壓是持續(xù)性增高還是暫時性改變。第45頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理5、要注意以下問題： 由各種刺激引發(fā)的短暫反應(yīng)性高血壓，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，解除患者的緊張情緒。對顱內(nèi)高壓引起的Cushing反應(yīng)，須積極脫水降低顱內(nèi)壓。 原有高血壓病的患者，如血壓在24/12.7kpa（180/90mmHg）以下，可不必干預(yù)，超過這一范圍，

17、則需采用抗高血壓藥物治療。第46頁/共60頁急性腦卒中的血壓管理5、要注意以下問題： 表1表示目前對溶栓治療和非溶栓治療入選對象的推薦處理。第47頁/共60頁表1 血壓的處理（摘自ACLS指南）溶栓治療的入選對象 治療前 收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg 拉貝洛爾1020mgIVP 治療后 1. 舒張壓140mmHg2. 收縮壓230mmHg或舒張壓121140mmHg或平均壓130 mmHg 3. 3. 收縮壓180230mmHg或舒張壓105120mmHg 1. 硝普鈉0.5g/(kgmin)2. 拉貝洛爾1020mgIVP或靜脈滴注12mg/min3. 拉貝洛爾1020mgIV

18、P，可反復(fù)和加倍至最大劑量150mg 第48頁/共60頁非溶栓治療的入選對象 1. 舒張壓140mmHg2. 收縮壓220mmHg或舒張壓110140mmHg或平均壓130mmHg3. 收縮壓220mmHg或舒張壓 110mmHg或平均壓130mmHg 硝普鈉0.5g/(kgmin)，約降低約10%20%拉貝洛爾1020mg IVP 12 mg/分，每隔20min，可以反復(fù)和加倍數(shù)至最大劑量150mg只有在出現(xiàn)急性心肌梗死、主動脈夾層分離、嚴(yán)重充血性心力衰竭或高血壓性腦病時才提示進(jìn)行降壓治療 表1 血壓的處理（續(xù)）第49頁/共60頁小 結(jié) 腦卒中后血壓短時升高，持續(xù)不同時間后血壓可有不同下降。 處理血壓是腦卒中急性期的一個敏感而關(guān)鍵問題，應(yīng)根據(jù)血壓變化的起因采取相應(yīng)的治療措施及個體化的治療原則，以保證良好的腦灌注。第50頁/共60頁第51頁/共60頁急性卒中隨機(jī)對照試驗及系統(tǒng)評價證據(jù)進(jìn)展世界公認(rèn)并推薦的臨床研究成果： 1993年：卒中單元（Meta-分析） 1995年：3小時內(nèi)靜脈rtPA溶栓（RCT） 1997年：卒中領(lǐng)域最大規(guī)模的多中心試驗IST（英國）和 CAST（中國）發(fā)表結(jié)果：證明了對急性腦梗死阿 司匹林有效，肝