急性心梗心電圖新進(jìn)展

1、會計(jì)學(xué)1急性心梗心電圖新進(jìn)展急性心梗心電圖新進(jìn)展第1頁/共71頁 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）是心血管內(nèi)科常見急）是心血管內(nèi)科常見急癥?？焖?、準(zhǔn)確地診斷急性心肌梗死并予以及癥?？焖?、準(zhǔn)確地診斷急性心肌梗死并予以及時(shí)、有效的治療對預(yù)后至關(guān)重要。近來由于介時(shí)、有效的治療對預(yù)后至關(guān)重要。近來由于介入治療的迅猛發(fā)展，新的敏感性高、特異性強(qiáng)入治療的迅猛發(fā)展，新的敏感性高、特異性強(qiáng)的心肌壞死生化標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)，使臨床診斷不的心肌壞死生化標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)，使臨床診斷不足足1g1g的心肌微梗死成為現(xiàn)實(shí)，與此同時(shí)，也推的心肌微梗死成為現(xiàn)實(shí)，與此同時(shí)，也推動(dòng)了心電圖診斷技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)展。動(dòng)了心電圖診斷技術(shù)

2、的創(chuàng)新和進(jìn)展。第2頁/共71頁急性心肌梗死診斷急性心肌梗死診斷新模式新模式急性心肌梗死的急性心肌梗死的心電圖診斷心電圖診斷早期心肌再灌注有效早期心肌再灌注有效的心電圖表現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)第3頁/共71頁第4頁/共71頁 以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死。第5頁/共71頁第6頁/共71頁第7頁/共71頁 第二個(gè)第二個(gè)“1”是指下列是指下列4項(xiàng)中的項(xiàng)中的1項(xiàng)：心肌缺血癥狀項(xiàng)：心肌缺血癥狀;新出現(xiàn)病理性新出現(xiàn)病理性Q波波;ST段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合合“1+1”模式時(shí)模式時(shí)

3、AMI診斷成立診斷成立。 第一個(gè)第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。 第8頁/共71頁第9頁/共71頁第10頁/共71頁第11頁/共71頁第12頁/共71頁第13頁/共71頁第14頁/共71頁第15頁/共71頁第16頁/共71頁 急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖的變化隨著急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時(shí)演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時(shí)間可

4、間可分為：分為：u超超急性急性期；期；u急性期；急性期；u近期近期（亞急性期（亞急性期）；）；u陳舊陳舊期期。 第17頁/共71頁第18頁/共71頁第19頁/共71頁 心梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。心梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。STST段段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常異常Q Q波或波或QSQS波；波；T T波由直立開始倒置，并逐漸加深。波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的損傷型的STST段抬高、壞死型的段抬高、壞死型的Q

5、 Q波和缺血型的波和缺血型的T T波倒置波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。在此期內(nèi)可同時(shí)并存。第20頁/共71頁急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）第21頁/共71頁第22頁/共71頁急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）第23頁/共71頁急性下壁心肌梗死（亞急性期）第24頁/共71頁第25頁/共71頁急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）第26頁/共71頁第27頁/共71頁第28頁/共71頁第29頁/共71頁 不穩(wěn)定心絞痛與非不穩(wěn)定心絞痛與非STST段抬高型段抬高型 心肌梗死的鑒別診斷心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升或者不升高高UAUA第30頁/共71頁 ST

6、ST段壓低或段壓低或T T波改變：波改變：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段水段水平或下斜型平或下斜型STST段壓低段壓低0.05mV 0.05mV 和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T T波倒波倒置置0.15mV. 0.15mV. 第31頁/共71頁 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性急性STST段抬高型心肌梗死的心電圖基本段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：改變包括：T T波、波、 STST段及段及Q Q波波第32頁/共71頁T T波改變波改變 超急性期超急性期T T波改變波改變 出現(xiàn)的時(shí)間：心出現(xiàn)的時(shí)間：心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血

7、和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的的T T波改變。心電圖特征：典型者波改變。心電圖特征：典型者T T波增高波增高變尖，呈帳頂狀或尖峰狀，電壓振幅可高達(dá)變尖，呈帳頂狀或尖峰狀，電壓振幅可高達(dá)2mv2mv。第33頁/共71頁急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）第34頁/共71頁 ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)： 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2V3導(dǎo)聯(lián)，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv （2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直

8、型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。第35頁/共71頁A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回第36頁/共71頁第37頁/共71頁急性前間壁、前壁心肌梗死第38頁/共71頁急性前間壁心肌梗急性前間壁心肌梗死死第39頁/共71頁急性前間壁、前急性前間壁、前壁心肌梗死壁心肌梗死第40頁/共71頁急性廣泛前壁心肌急性廣泛前壁心肌梗死梗死第41頁/共71頁急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死第42頁/共71頁 可見對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)可見對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)STST段變化段變化 對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)

9、STST改變改變30%30%前壁梗死前壁梗死70%70%下壁梗死下壁梗死第43頁/共71頁 STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STSTV1V13 3下移下移第44頁/共71頁STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移第45頁/共71頁Q波波 急性心肌梗死后急性心肌梗死后6 614h14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q Q波。新出現(xiàn)的病理性波。新出現(xiàn)的病理性Q Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性Q Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)

10、。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q Q波的原波的原因有兩種：組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆因有兩種：組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性性Q Q波；心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆波；心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性性Q Q波。波。第46頁/共71頁第47頁/共71頁V1V13 3呈呈“QS”“QS”型型第48頁/共71頁第49頁/共71頁第50頁/共71頁第51頁/共71頁第52頁/共71頁 急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率率12%12%左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉

11、塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。純右室梗死較少見。第53頁/共71頁 1 1、右胸導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)STST段抬高的意義：段抬高的意義：右胸導(dǎo)右胸導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以和特異性，其中又以V4RV4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為前認(rèn)為V4RV4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高超過段抬高超過0.1mv

12、0.1mv，診斷右冠，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82100%82100%，特異性，特異性6877%6877%。但。但STST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛者胸痛1212小時(shí)后即消失。小時(shí)后即消失。第54頁/共71頁 、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會均出現(xiàn)型，征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會均出現(xiàn)型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，若在所有的

13、右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。心電圖特征。第55頁/共71頁 綜上所述綜上所述 ，心電圖心電圖是診斷右心室心是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，少漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做首次心電圖檢查做1818導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。右心室心肌梗死的診斷率。第56頁/共71頁STV3RST

14、V3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型V3RV4RV5R第57頁/共71頁STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回第58頁/共71頁STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回第59頁/共71頁STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V

15、3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回第60頁/共71頁 再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性心梗治療的里程碑。心電圖一直是評價(jià)再灌注心梗治療的里程碑。心電圖一直是評價(jià)再灌注療效的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)，及時(shí)、快捷、可靠。療效的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)，及時(shí)、快捷、可靠。再灌注有效性心電圖改變按出現(xiàn)時(shí)間先后依次再灌注有效性心電圖改變按出現(xiàn)時(shí)間先后依次為為STST段、段、T T波及波及Q Q波的改變。波的改變。STST段改變是評價(jià)心段改變是評價(jià)心肌微循環(huán)血流再通的肌微循環(huán)血流再通的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。第61頁/共71頁 再灌

16、注治療開始后再灌注治療開始后2 2小時(shí)內(nèi)或相隔小時(shí)內(nèi)或相隔30min,30min,抬抬高的高的STST段回降段回降50%50%或再灌注治療或再灌注治療3h3h內(nèi)內(nèi)STST段回段回降降25%25%都屬于都屬于STST段迅速回降。是觀察心肌組段迅速回降。是觀察心肌組織再灌注的有效客觀指標(biāo)?？椩俟嘧⒌挠行Э陀^指標(biāo)。第62頁/共71頁 再灌注治療后再灌注治療后121224h24h在在STST段抬高的導(dǎo)聯(lián)段抬高的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)出現(xiàn)T T波倒置（波倒置（1mm1mm）是心肌組織水平成功）是心肌組織水平成功再再灌的心電圖表現(xiàn)；提示冠脈血流、左室再再灌的心電圖表現(xiàn)；提示冠脈血流、左室功能恢復(fù)較好，預(yù)后佳。功能恢復(fù)較

17、好，預(yù)后佳。T T波倒置還可出現(xiàn)第波倒置還可出現(xiàn)第二次加深的演變，以后轉(zhuǎn)為直立。直立越早，二次加深的演變，以后轉(zhuǎn)為直立。直立越早，左室心功能恢復(fù)越好。左室心功能恢復(fù)越好。第63頁/共71頁 早期成功的再灌注治療可縮小梗死面積：早期成功的再灌注治療可縮小梗死面積：（1 1）降低壞死性）降低壞死性Q Q波的發(fā)生率，使波的發(fā)生率，使40%ST40%ST段抬高段抬高者可演變?yōu)榉钦呖裳葑優(yōu)榉荙 Q波心梗，（波心梗，（2 2）已出現(xiàn)的病理性）已出現(xiàn)的病理性Q Q波可有部分消失或變小。這種情況出現(xiàn)在波可有部分消失或變小。這種情況出現(xiàn)在AWIAWI急急性期，可能與頓抑心肌獲救有關(guān)性期，可能與頓抑心肌獲救有關(guān)。第64頁/共71頁第65頁/共71頁 第二個(gè)第二個(gè)“1”是指下列是指下列4項(xiàng)中的項(xiàng)中的1項(xiàng)：心肌缺血癥狀項(xiàng)：心肌缺血癥狀;新出現(xiàn)病理性新出現(xiàn)病理性Q波波;ST段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)示新的活力心