多重耐藥菌感染防控制度與措施方案

1、.四川省復員退伍軍人醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度為進一步加強我院多重耐藥菌管理，促進醫(yī)院感染管理科、檢驗科、藥劑科、臨床科室多部門協(xié)作， 做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作，根據(jù)多重耐藥菌感染預防和控制技術(shù)指南（試行）等相關(guān)要求，建立聯(lián)席會議制度。1、參加人員醫(yī)院感染管理科、檢驗科、藥劑科工作人員，各科室醫(yī)院感染管理組長，必要時邀請醫(yī)院感染管理委員會主任及相關(guān)人員參加。2、時間安排由醫(yī)院感染管理科牽頭，每半年召開一次。3、會議內(nèi)容（ 1）各部門對上半年的多重耐藥菌管理工作進行總結(jié)， 介紹各自工作進展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明管理效果和存在的問題。（ 2）提出解決問題的方案、具體措施及下一階段的

2、工作重點。4、各部門職責1）醫(yī)院感染管理科： 對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊哌M行監(jiān)測，落實多重耐藥菌控制措施：手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔和環(huán)境消毒的監(jiān)督。負責每季度向全院公布檢驗科統(tǒng)計結(jié)果。2）檢驗科：及時向臨床科室反饋病原學培養(yǎng)結(jié)果及藥敏報告，對多重耐藥菌應(yīng)做特殊說明； 發(fā)現(xiàn)耐藥菌時書面通知臨床科室，電話通知醫(yī)院感染管理科；每季度統(tǒng)計臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢查變化情況。學習參考.3）藥劑科：及時向檢驗科通報我院抗菌藥物品規(guī)變化情況，參與多重耐藥菌感染患者會診，負責抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用，根據(jù)細菌耐藥情況發(fā)布抗菌藥物

3、的預警信息。4）臨床科室：及時、規(guī)范采集病原學標本，根據(jù)藥物敏感試驗合理選用或調(diào)整抗菌藥物；對多重耐藥感染或定植患者采取接觸隔離措施，及時上報多重耐藥菌醫(yī)院感染病例。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及防控措施1、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理：當發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時組織調(diào)查，臨床科室、檢驗科必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調(diào)查。如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇

4、性生長的藥物而改用替代藥物。2、多重耐藥菌的監(jiān)測：（ 1）開展多重耐藥菌的目標性監(jiān)測 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古霉球菌（ VRE）、產(chǎn)超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等（ 2）早期檢出帶菌者、嚴密監(jiān)測高危人群加強檢驗科對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。學習參考.從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監(jiān)測MRSA（耐甲

5、氧西林金葡菌）。3、診斷與報告：主要依賴送檢標本的病原學培養(yǎng)結(jié)果。臨床科室、檢驗科、醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)各自的職責做好治療、消毒、隔離、上報、監(jiān)測等工作，以防止擴散、流行。（ 1）臨床科室各科室醫(yī)師應(yīng)在患者開始抗菌藥物治療前進行微生物學培養(yǎng)，以盡早明確病原菌及藥敏結(jié)果。獲得病原學結(jié)果后根據(jù)患者臨床癥狀、體征及必要的輔助檢查判定系多重耐藥菌感染、定植或污染，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用或調(diào)整抗菌藥物。對于感染及定植患者應(yīng)及早采取消毒隔離措施，若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于 24 小時內(nèi)及時上報醫(yī)院感染病例。每天早交接內(nèi)容中增加科內(nèi)是否有多重耐藥菌感染或定植患者的相關(guān)內(nèi)容，以提醒醫(yī)務(wù)人員采取有效隔離措施；主管醫(yī)師

6、應(yīng)在病程中記錄多重耐藥菌檢出、抗菌藥物使用及采取隔離措施的情況。重視對具有多重耐藥菌感染或定植高危因素患者的監(jiān)測，及時采集、送檢有關(guān)標本，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床各科室要關(guān)注本院和本科室的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，并根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測的總結(jié)分析報告，合理使用抗菌藥物。（ 2）檢驗科檢驗科檢出多重耐藥菌后，應(yīng)當及時通知相關(guān)臨床科室，以便采取有效學習參考.的治療和感染控制措施。 對檢出的多重耐藥菌須在檢驗結(jié)果上標注，并填寫多重耐藥菌 MDRO報告處置表，并向院感染管理科報告當日多重耐藥菌檢出情況。檢驗科應(yīng)不斷完善細菌耐藥的檢測水平，每季度向全院公布一次臨床常

7、見分離細菌菌株及其藥敏情況、全院多重耐藥菌的檢出變化情況。（ 3）醫(yī)院感染管理科 經(jīng)常下科室了解檢驗科多重耐藥菌檢出情況， 并查閱病歷，對屬于感染或定植患者，向該臨床科室發(fā)放多重耐藥菌隔離措施處置表、指導科室多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行情況并進行追蹤，一旦發(fā)現(xiàn)有傳播跡象，比如與患者共居一室的其他患者的標本培養(yǎng)出現(xiàn)同一菌種，醫(yī)院感染管理科應(yīng)與科室感染控制小組成員合作進行更深入的追蹤調(diào)查，以防流行的發(fā)生。4、加強抗菌藥物合理使用管理：嚴格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則和醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預警機制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學藥敏結(jié)果

8、，同時嚴格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。5、多重耐藥菌防控措施：（ 1）臨床科室根據(jù)耐藥菌檢出結(jié)果， 必須進行接觸隔離， 由科室負責人監(jiān)督病區(qū)內(nèi)的 MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，感控醫(yī)師和護士應(yīng)積極配合。（ 2）應(yīng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離。在床尾和病歷卡上標貼藍色接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務(wù)人學習參考.員以及家屬，設(shè)置隔離病房時，還需在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關(guān)人員進入

9、。當實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護理其他患者， MDRO感染或定植患者安排在最后。（ 3）應(yīng)盡量減少與感染或定植者接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。 最好限制每班診療患者為醫(yī)生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。（ 4）醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生制度，提高手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。（ 5）在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當戴手套。預計與患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時， 需要加穿隔離衣。

10、離開患者床旁或房間時， 須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。（ 6）對于非急診用儀器 （如血壓計、 聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品 （如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒 （1000mg/L含氯消毒劑）。（ 7）進行床旁診斷接觸患者后的儀器設(shè)備 （心電圖）必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。（ 8）如患者需離開隔離室進行診斷、治療，應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們作好準備，防止感染的擴散。轉(zhuǎn)送患者去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該患者診療時應(yīng)采取接觸隔離措施。（ 9）收治多重耐藥菌感染或定植患者的病室，其清潔、消毒用品（抹布、拖布等）應(yīng)當專

11、室專用；對患者經(jīng)常接觸的物體、設(shè)備設(shè)施表面，每天清潔和學習參考.擦拭消毒不少于2 次，被患者血液、 體液污染時應(yīng)當立即消毒。 使用過的抹布、拖布必須消毒處理（ 1000mg/L 含氯消毒劑作用30 分鐘）。當出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔、消毒頻次。（ 10）感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù) 3 個標本（每次間隔 >24 小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。6、醫(yī)療廢物的處理：銳器放置在銳器盒中，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色感染性醫(yī)療廢物袋中，由醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運專職人員收集，醫(yī)療廢物處置中心集中處理。7、宣教：（ 1）醫(yī)護人員：通過院、科二級組織多重耐藥菌管理相關(guān)知識培訓，如消毒隔離知

12、識、抗菌藥物合理使用、細菌耐藥現(xiàn)狀及應(yīng)對、手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的預防等。（ 2）工人：進行面對面的現(xiàn)場指導與演示， 主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識。（ 3）患者與家屬： 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視與患者及家屬的溝通， 告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。MRSA與 VRE醫(yī)院感染預防與控制措施MRSA與 VRE是引起醫(yī)院感染的重要病原菌之一，一旦科室發(fā)生這兩種耐藥菌的感染，可采取以下預防控制措施：一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）學習參考.流行株有傳播醫(yī)院感染的巨大潛力，MRSA株經(jīng)常耐多種抗菌藥物，僅對萬古霉素和 1-2 種藥物敏感。一旦醫(yī)院內(nèi)發(fā)生MRSA，傳播非常快，因為其主要的傳播

13、方式是通過醫(yī)務(wù)人員的手，需采取以下預防控制措施：1減少醫(yī)務(wù)人員和病人在病區(qū)內(nèi)的傳播。立即將感染或帶定植菌的MRSA病人隔離于單人間。 如無條件時可做好床邊隔離， 并以“接觸隔離”警示標明。2早期檢測病例， 尤其是從外院轉(zhuǎn)入我院者，篩查高危人群，保證早期檢測和恰當?shù)念A防控制措施。3及時送檢做病原學檢測，合理選用抗菌藥物。4醫(yī)務(wù)人員接觸感染或定植病人后要加強洗手，可用快速手消毒劑擦拭雙手。出入病房必須戴口罩、帽子、穿隔離衣，在診療、護理病人或處理MRSA污染物品時要穿圍裙。5嚴格控制探視及加強陪護人員的管理，陪護人員出入病房必須戴口罩、帽子、穿隔離衣。6制訂 MRSA暴發(fā)期間病人和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感

14、染管理預案。二、耐萬古霉素腸球菌（VRE）腸球菌可以從外科傷口感染、肝和腹腔內(nèi)膿腫、糖尿病人潰瘍腳的創(chuàng)面培養(yǎng)到。糞腸球菌和屎腸球菌是正常人胃腸道的共生菌。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)VRE的主要傳播途徑是醫(yī)務(wù)人員手接觸VRE病人或其周圍環(huán)境，通常與不恰當?shù)南词钟嘘P(guān)。VRE的感染需要采取以下預防控制措施：1、采用標準預防措施。l2、所有工作人員、 訪視者或其他人員， 在進入病人房間時必須嚴格遵守和執(zhí)行接觸隔離措施。l3、每天進行環(huán)境清潔消毒。學習參考.l4、病人的醫(yī)療護理物品專用。 任何物品從病人房間移出后，在轉(zhuǎn)至醫(yī)院的另一區(qū)域或用于其他病人前，均必須進行消毒。多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程圖病人入院或感染或懷疑

15、感染的微生物室細菌無菌生長住院病人病人標本送檢培養(yǎng)（外送）有菌生長報告單標注提MDRO藥敏試驗其他耐藥情況示后通知科室院感管理科及時到病及時電話報告人所在科室，通知科感染管理科室負責人到現(xiàn)場科室主任通知全科醫(yī)生護士長通知全科護士醫(yī)務(wù)人員實施單間隔離或同種病原同室隔離病房( 無條件時實施床旁隔離措施)感染病人床尾及病歷夾表面接觸病人前: 手衛(wèi)生、手套；預計粘貼接觸隔離標識與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯管理接觸時，需要加穿隔離衣科指隔離病房導、限制探視和控制人員流動接觸病人中：診療器械專用檢查（如體溫計，血壓計等），需共用臨床周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械( 床頭的設(shè)備作好用后消毒科室柜，門把手等) 須每

16、天清潔消毒；接觸病人后：離開病人床旁或房間時，須是否把防護用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)做到病人三次標本送檢陰性定處理醫(yī)療廢物，認真進行手衛(wèi)生隔離（間隔 24h/次）措施診療其他病人解除隔離終末消毒病房和病人所用醫(yī)療器具1、MDRO監(jiān)測目標包括：MRSA、VRE、ESBI.S、MDRAB、PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌等。2、不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須清潔消毒；3、該病人如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。有疑問請聯(lián)系感染管理科，電話：82265989學習參考.細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度為繼續(xù)深入貫徹

17、衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 ，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實際情況，制定本制度。1、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物之前應(yīng)及時采集微生物標本。2、檢驗科、藥劑科、醫(yī)院感染管理科及時向臨床科室反饋細菌耐藥情況，做到每季度通報一次。檢驗科負責提供相關(guān)病原學檢測數(shù)據(jù)，藥劑科負責對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結(jié)。細菌耐藥分析結(jié)果由醫(yī)院感染管理科向全院公布。3、針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警與處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。（ 1）對主要目標耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預警信息通知本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（ 2）對主要目標細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應(yīng)提

18、示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。（ 3）對主要目標細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。（ 4）對主要目標細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床運用，根據(jù)追蹤細菌耐藥檢測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應(yīng)用。4、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指證，應(yīng)盡早查明感染病原， 根據(jù)病原種類及其細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標學習參考.本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。5、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，

19、特別是加強“特殊使用級”抗菌藥物的使用和管理，特殊使用級的抗菌藥物需要由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染和相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。6、醫(yī)院抗菌藥物管理組每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。細菌耐藥監(jiān)測與預警管理流程檢驗科匯總病原學檢測數(shù)院感科匯總院內(nèi)感染等數(shù)據(jù)據(jù)藥劑科臨床藥師進行分析評價院感科公布細菌耐藥分析結(jié)果采取預警和管理措施主要目標細菌主要細菌目標主要目標細菌主要細菌目標耐藥超過 30%超過 40%超過 50%超過 75%通報醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥參照藥敏用藥暫停使用員學習參考.多重耐藥菌感染防治措施培訓制度為加強我院多重耐藥菌感染控制工作，使全院醫(yī)護人員都掌握多重耐藥菌的相關(guān)知識，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預防和控制的技術(shù)水平，強化醫(yī)