康復(fù)醫(yī)學(xué)神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評(píng)定與處理實(shí)用教案

1、（一）概 述定義：是指支配腸道的中樞或者周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損或功能(gngnng)紊亂導(dǎo)致的排便功能(gngnng)障礙病因：脊髓損傷、腦卒中、腦外傷腦腫瘤肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥多發(fā)性硬化、糖尿病等疾病第1頁(yè)/共30頁(yè)第一頁(yè)，共31頁(yè)。（一）概 述臨床表現(xiàn)：大便失禁或大便排空困難(kn nn)導(dǎo)致患者飲食受限、戶外活動(dòng)受限精神壓力增加等第2頁(yè)/共30頁(yè)第二頁(yè)，共31頁(yè)。（一）概 述機(jī)制：腸道運(yùn)動(dòng)(yndng)、分泌、血流調(diào)節(jié)受胃-腸道的神經(jīng)系統(tǒng)支配，該系統(tǒng)可分為：內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)：即腸源神經(jīng)系統(tǒng)外在神經(jīng)系統(tǒng)：即自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)外在神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)調(diào)控胃-腸道的內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)第3頁(yè)/共30頁(yè)第三頁(yè)，

2、共31頁(yè)。機(jī) 制 當(dāng)腸道失去中樞控制時(shí)，其內(nèi)(q ni)在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)、分泌及血流調(diào)節(jié)的作用就受到損害大便失禁、排便困難等大便失禁、排便困難等神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)源性腸道源性腸道的癥狀的癥狀第4頁(yè)/共30頁(yè)第四頁(yè)，共31頁(yè)。（二）分型 臨床上根據(jù)骶髓反射是否存在而將排便障礙(zhng i)分為兩種類型：1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致的腸道功能障礙(zhng i)2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致的腸道功能障礙(zhng i)第5頁(yè)/共30頁(yè)第五頁(yè)，共31頁(yè)。1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(bngbin) 多見(jiàn)于圓錐以上的脊髓損傷患者 脊髓與結(jié)腸之間的反射弧沒(méi)中斷，保留了神經(jīng)反射調(diào)節(jié)功能(gngnng) 主要

3、表現(xiàn)為： 機(jī)械性刺激結(jié)腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降； 肛門(mén)括約肌的靜息張力增加，直腸肛門(mén)協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)受損，結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，常導(dǎo)致患者便秘和腹脹 當(dāng)病變發(fā)生在L2-L4節(jié)段，排便抑制受損，肛門(mén)內(nèi)、外括約肌均舒張，由結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生排便即大便失禁第6頁(yè)/共30頁(yè)第六頁(yè)，共31頁(yè)。2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(bngbin) 由支配肛門(mén)括約肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或外周神經(jīng)病變引起 多見(jiàn)于圓錐或馬尾神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)病、盆腔手術(shù)等 主要表現(xiàn)為： 脊髓排便反射消失，無(wú)便意；肛門(mén)括約肌靜息張力降低 結(jié)腸(jichng)(jichng)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，從而出現(xiàn)排便困難 直腸肛門(mén)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)受損，腹壓

4、增加時(shí)會(huì)出現(xiàn)“漏糞”現(xiàn)象。第7頁(yè)/共30頁(yè)第七頁(yè)，共31頁(yè)。（三）功能(gngnng)評(píng)定病史(bn sh)資料體格檢查輔助檢查第8頁(yè)/共30頁(yè)第八頁(yè)，共31頁(yè)。1.病史(bn sh)資料 了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病等影響胃直腸功能的疾病病史 了解發(fā)病前、后的腸道功能和排便模式，如完成(wn chng)排便所需時(shí)間、排便頻率、大便的性狀 了解有無(wú)使用直腸刺激、計(jì)劃外排便、使用誘發(fā)排便的食物及影響腸道功能的藥物史等 評(píng)估腸道癥狀對(duì)患者日常生活能力及社會(huì)參與能力的影響第9頁(yè)/共30頁(yè)第九頁(yè)，共31頁(yè)。2.體格檢查精神狀態(tài)：了解患者的神志及精神狀態(tài)評(píng)估患者的認(rèn)知能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)

5、功能檢查：評(píng)估患者的肌力、肌張力及感覺(jué)，SCI患者應(yīng)確定運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)受損的平面(pngmin)和程度第10頁(yè)/共30頁(yè)第十頁(yè)，共31頁(yè)。2.體格檢查反射檢查：最常用的是球海綿體反射、提睪反射、肛門(mén)皮膚反射，可以幫助確定損傷的平面專項(xiàng)檢查：檢查肛門(mén)周圍皮膚的觸覺(jué)及針刺(zhn c)覺(jué)；通過(guò)直腸指檢，評(píng)估外擴(kuò)約肌的張力等第11頁(yè)/共30頁(yè)第十一頁(yè)，共31頁(yè)。3.輔助(fzh)檢查腹部平片與結(jié)腸鏡、肛鏡等內(nèi)鏡檢查等：有無(wú)腸道結(jié)構(gòu)性異常(ychng)直腸動(dòng)力學(xué)檢查 肛管直腸測(cè)壓了解肛管直腸內(nèi)的壓力以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)；肛門(mén)外括約肌肌電圖檢查了解支配該肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有無(wú)失神經(jīng)現(xiàn)象鹽水灌腸實(shí)驗(yàn)：了解直腸對(duì)液體控制情

6、況第12頁(yè)/共30頁(yè)第十二頁(yè)，共31頁(yè)。（四）康復(fù)(kngf)治療 根據(jù)評(píng)定結(jié)果及早制定一個(gè)(y )綜合性的、個(gè)體化的腸道管理方案 目標(biāo)： 降低便秘或者大便失禁的發(fā)生率 降低對(duì)藥物的依賴性 幫助患者建立胃結(jié)腸反射、直結(jié)腸反射、直腸肛門(mén)反射 使大部分患者在廁所、便器上利用重力和自然排便的機(jī)制獨(dú)立完成排便第13頁(yè)/共30頁(yè)第十三頁(yè)，共31頁(yè)。腸道管理(gunl) 具體治療方法如下： 定時(shí)排便制度 促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立(jinl) 腹部按摩 排便體位 飲食管理 v灌腸(gunchng) vBrindley型骶神經(jīng)前根（S1S4）刺激 v藥物治療v外科治療v其他治療措施第14頁(yè)/共30頁(yè)第十四頁(yè)，共3

7、1頁(yè)。1.1.定時(shí)(dn sh)(dn sh)排便制度參照患者既往的習(xí)慣安排(npi)排便時(shí)間養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣通過(guò)訓(xùn)練逐步建立排便反射也可每日早餐后進(jìn)行排便，因?yàn)榇藭r(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)。第15頁(yè)/共30頁(yè)第十五頁(yè)，共31頁(yè)。2.促進(jìn)(cjn)直結(jié)腸反射的建立 手指直腸刺激可緩解神經(jīng)肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門(mén)反射，促進(jìn)(cjn)(cjn)結(jié)腸尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng) 具體操作: : 食指或中指戴指套，涂潤(rùn)滑油，緩緩插入直腸 在不損傷直腸粘膜前提下，沿直腸壁做環(huán)形運(yùn)動(dòng)并緩慢牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射。 刺激時(shí)間： 持續(xù)1 1分鐘/ /次，間隔2 2分鐘可再次進(jìn)行第16頁(yè)/共30頁(yè)第十六頁(yè)，共31頁(yè)。3.腹部(

8、f b)按摩作用能增強(qiáng)直腸蠕動(dòng)動(dòng)力縮短結(jié)腸通過(guò)時(shí)間促進(jìn)感覺(jué)反饋傳入(chun r)和傳出減輕腹脹，增加每周的大便次數(shù)方法可從盲腸部位開(kāi)始，順著結(jié)腸的走行，沿順時(shí)針?lè)较蜃咝?，每天至?5分鐘第17頁(yè)/共30頁(yè)第十七頁(yè)，共31頁(yè)。4.排便體位(t wi) 可采用使肛門(mén)直腸角增大的體位，即蹲位或者坐位 此時(shí)重力作用可使大便易于通過(guò) 也易于增加腹壓，有益于提高患者(hunzh)自尊、減少護(hù)理工作量、減輕心臟負(fù)擔(dān) ； 若不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位較好第18頁(yè)/共30頁(yè)第十八頁(yè)，共31頁(yè)。4.排便體位(t wi)脊髓損傷的患者可使用輔助裝置協(xié)助排便輔助裝置包括：一站立臺(tái)和一改良馬桶站立臺(tái)可減輕脊髓損傷患

9、者的便秘；如果使用具有視覺(jué)反饋裝置的改良沖水馬桶裝置可以顯著減少排便的護(hù)理(hl)時(shí)間第19頁(yè)/共30頁(yè)第十九頁(yè)，共31頁(yè)。5.飲食(ynsh)管理 粗纖維飲食 (如糙米、全麥?zhǔn)称贰⑹卟说?，通過(guò)改變糞團(tuán)性狀(xngzhung)以降低直腸排空阻力 不過(guò)，很多研究顯示： 高纖維飲食可引起脊髓損傷患者結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，與健康人相比并不能改善直腸功能 單純?cè)黾由攀忱w維對(duì)提高直腸管理的療效意義不大第20頁(yè)/共30頁(yè)第二十頁(yè)，共31頁(yè)。5.飲食(ynsh)管理飲食需避免刺激性食物可適量攝入親水性食物，從而增加糞便容積和流動(dòng)次性，縮短結(jié)腸通過(guò)(tnggu)(tnggu)時(shí)間也可攝人適量的液體( (不含酒精

10、、咖啡、利尿劑等) )第21頁(yè)/共30頁(yè)第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。6.灌 腸 小劑量藥物灌腸 15分鐘后即會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng) 可減少自主神經(jīng)過(guò)反射的發(fā)生 適用T6以上的SCI患者 灌腸后痔的發(fā)生率較高 經(jīng)常灌腸可導(dǎo)致(dozh)灌腸依賴、腸穿孔、結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)第22頁(yè)/共30頁(yè)第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。6.灌 腸Christensen 等發(fā)現(xiàn)利用具有節(jié)制功能的導(dǎo)管裝置進(jìn)行灌腸，可增強(qiáng)排便控制能力，提高生活質(zhì)量具體操作為：將導(dǎo)管插入直腸(zhchng)，在給藥時(shí)在肛門(mén)附近利用氣囊固定導(dǎo)管使其不易脫出，給藥結(jié)束后放氣囊，將導(dǎo)管拔出第23頁(yè)/共30頁(yè)第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。7.Brindley型骶神經(jīng)

11、(shnjng)前根（S1S4）刺激該刺激器除了誘發(fā)(yuf)(yuf)排尿反射外，尚可用于誘發(fā)(yuf)(yuf)排便刺激時(shí)，直腸和括約肌同時(shí)收縮停止刺激后肛門(mén)外括約肌立即舒張，而直腸則緩慢松弛，引起自發(fā)性排便第24頁(yè)/共30頁(yè)第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。8.藥物(yow)治療 新斯的明： 有效促進(jìn)神經(jīng)源性腸道患者腸道蠕動(dòng) 主要作用于副交感神經(jīng)而增加對(duì)結(jié)腸的副交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳入 西沙比利： 可減少神經(jīng)源性腸道的便秘，縮短(sudun)傳輸時(shí)間第25頁(yè)/共30頁(yè)第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。8.藥物(yow)治療口服緩瀉劑：軟化糞便，刺激腸蠕動(dòng)，如：車前子、硫酸鎂、乳果糖、酚酞、番瀉葉、麻仁丸等長(zhǎng)期應(yīng)用可誘

12、發(fā)或加重便秘，并產(chǎn)生依賴(yli)直腸栓劑：甘油栓劑、及開(kāi)塞露等可潤(rùn)滑直腸，刺激腸蠕動(dòng)，引發(fā)直腸肛門(mén)反射促進(jìn)排便第26頁(yè)/共30頁(yè)第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。9.外科(wik)治療使患者腸道功能達(dá)到最佳的能力有限選擇何種術(shù)式取決于結(jié)腸運(yùn)輸(ynsh)試驗(yàn)常用術(shù)式：結(jié)腸造口術(shù)回腸造口術(shù)造口術(shù)可出現(xiàn)改道性結(jié)腸炎、腸梗阻、造口局部缺血、造口回縮、造口脫垂等并發(fā)癥第27頁(yè)/共30頁(yè)第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。10.其他(qt)治療措施大便失禁需注意局部清潔衛(wèi)生加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練可適當(dāng)給予直腸收斂性藥物(yow)、直腸動(dòng)力控制藥物(yow)對(duì)于合并直腸炎癥的患者需注意抗感染治療第28頁(yè)/共30頁(yè)第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。10.其他(qt)治療措施康復(fù)期間(qjin)(qjin)需加強(qiáng)患者及陪護(hù)的腸道管理健康教育幫助初步建立適宜的腸道管理方案，為出院后的自我腸道管理提供支持隨訪期需發(fā)現(xiàn)患者腸道管理的問(wèn)題，為患者找到解決問(wèn)題的最合理化方案第29頁(yè)/共30頁(yè)第二十九頁(yè)，共31頁(yè)。感謝您的觀看(gunkn)！第30頁(yè)/共30頁(yè)第三十頁(yè)，共31頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)（一）概 述。大便失禁或大便排空困難。內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)：