護(hù)理評(píng)估小本子

1、1.Barthel.114.1815.DVT.192.Barthel2VGF2016.3. .517.318. Wagner.264.619.CRAMS.275. 720.MMSE281verbal rating scale VBS721.ichmond.3122.CPOT.322numeric rating scale NRS.723.343 Wong-BakerFRS-R.824.3525.6.826.3827. 40C-PAINAD828.MEWS.426.Brand29./437. Steward.118. 12.9. 1310. 1411. 1512. .1613. 17精選文庫(kù)-2

2、Barthel 指數(shù)評(píng)定量表序 項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分需極大完全號(hào)幫助幫助依賴(lài)1進(jìn)食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走1510501上下樓梯1050-0精選文庫(kù)10 分：可獨(dú)立完成。5 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。5 控制大便10 分：可控制大便，5 分：偶爾失控，或需要他人提示。0 分：完全失控，6 控制小便10 分：可控制小便。5 分：偶爾失控，或需要他人提示，0 分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。7 如廁去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。10 分：可獨(dú)立完成。5

3、 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。8 床椅轉(zhuǎn)移15 分：可獨(dú)立完成。3-3自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度等級(jí)重度依賴(lài)總分 40全部需要他人照護(hù)中度依賴(lài)總分 41-60大部分需要他人照護(hù)輕度依賴(lài)總分 61-99部分需要他人照護(hù)少無(wú)需依總分 100無(wú)需他人照護(hù)賴(lài)精選文庫(kù)疼痛評(píng)估量表1. 疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表（1）口訴言詞評(píng)分法（ verbal rating scale,VBS）將疼痛分為4 級(jí)0級(jí)無(wú)痛級(jí)（輕有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。度）級(jí)（中疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛劑，睡眠受度）干擾級(jí)（重疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴有度）自主神經(jīng)紊亂

4、或被動(dòng)體位。（ 2）數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale,NRS）用 0-10 代替文字來(lái)表示疼痛的程度， 0 分表示無(wú)疼痛， 10 分表示重度疼痛，患者自己圈出或說(shuō)出能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字。見(jiàn)下圖0無(wú)痛1-3輕度疼痛4-6中度疼痛7-10重度疼痛75-4精選文庫(kù)10分：需部分幫助。Barthel 指數(shù)評(píng)定細(xì)則5分：需極大幫助。1 進(jìn)食0分：完全依賴(lài)他人。用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等9 平地行走過(guò)程。15分：可獨(dú)立在平地上行走 45 m。10分：可獨(dú)立進(jìn)食。10分：需部分幫助。5 分：需部分幫助。5分：需極大幫

5、助。0 分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或留置胃管。0分：完全依賴(lài)他人。2 洗澡10上下樓梯5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。10 分：可獨(dú)立上下樓梯。0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。3 修飾包括洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。4 穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。42-5精選文庫(kù)疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表跌倒 / 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目步態(tài)不穩(wěn)年齡 70 歲依從性一般差（3） Wong-Baker 面部表情測(cè)量表（ FRS-R）意識(shí)模糊最初均為兒童疼痛評(píng)估而設(shè)計(jì)。 Wong-Ba

6、ker 面部表情量表用快樂(lè)錯(cuò)亂到悲傷及哭泣的 6 個(gè)不同表情的面孔表達(dá)疼痛的不同強(qiáng)度，評(píng)估行為躁動(dòng)攻擊時(shí)要求患者選擇一個(gè)最能表達(dá)其疼痛的臉譜。其簡(jiǎn)單易懂，適用失語(yǔ)面較廣功能障礙睡眠障礙視覺(jué)障礙排泄導(dǎo)尿失禁眩暈既往史跌倒病理性骨折癥狀主訴眩暈陪護(hù)無(wú)2. 疼痛行為評(píng)估量表。藥物注：步態(tài)不穩(wěn)或評(píng)分7 分為高危人群。晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表（Chinese pain assessment inadvanced dementia scale,C-PAINAD）是針對(duì)晚期老年癡呆癥這類(lèi)認(rèn)知能力嚴(yán)重受損且已失去表達(dá)能力的患者。該量表包括5 個(gè)與疼痛上樣的行為項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分86-60-2 分，總分最高 10

7、 分。 0 分為無(wú)痛， 10 分為最痛。該量表具有良好的信度與效度，使用簡(jiǎn)便省時(shí)。晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表（C-PAINAD）精選文庫(kù)Steward 蘇醒評(píng)分清醒程度呼吸道通暢程度肢體活動(dòng)度完全清醒2 分可按醫(yī)師吩咐2肢體能作有2 分咳嗽分意識(shí)的活動(dòng)項(xiàng)目0 分呼吸正常1分2分評(píng)分呼吸困難兼發(fā)偶爾呼吸費(fèi)力/出吵鬧聲響/短時(shí)期的換氣長(zhǎng)時(shí)期的換氣過(guò)度溫過(guò)度/潮式呼吸對(duì)刺激有反 1分 不用支持可以 1肢體無(wú)意識(shí) 1分應(yīng)維持呼吸道通分活動(dòng)暢對(duì)刺激無(wú)反0 分呼吸道需要予0肢體無(wú)活動(dòng)0 分負(fù) 面的聲沒(méi)有音 表達(dá)面部微笑或表情 無(wú)表情身 體語(yǔ)言輕松偶爾呻吟 / 低沉的聲音， 帶有負(fù)面的語(yǔ)氣難過(guò) /恐懼 /

8、皺眉頭繃緊 / 緊張步伐 / 坐立不安重復(fù)性的叫嚷/ 大聲呻呤 / 哭泣悉眉苦臉僵硬/緊握拳頭/膝蓋提起 / 拉扯或推開(kāi)/推撞應(yīng)以支持分STEWARD評(píng)分 4 分患者方能離開(kāi)手術(shù)室或PACU（麻醉后監(jiān)護(hù)治療室）可 安撫程無(wú)需安度撫觀察時(shí)間約5min通過(guò)分散注意通過(guò)分散注意力或觸摸、安力或觸摸、安慰，也不可安慰，可安撫患者撫患者總分：911-7液體外滲透分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0度：無(wú)任何臨床癥狀1度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑小于 2.5 厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15 厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3度皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑

9、大于 15 厘米，皮膚發(fā)涼， 輕度 - 中度疼痛，可能伴麻木感4度：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲漏，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，較深的凹陷性水腫，水腫范圍最大處直徑大于 15 厘米，循環(huán)障礙，中度- 重度疼痛精選文庫(kù)口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)0 度粘膜正常度粘膜紅斑，疼痛，不影響進(jìn)食度粘膜紅斑明顯，疼痛加重，散在潰瘍，能進(jìn)半流質(zhì)飲食度粘膜潰瘍及疼痛比度明顯，只能進(jìn)流質(zhì)飲食度疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣纱笃瑺?，不能進(jìn)食1315-8昏迷評(píng)定量表睜眼（ E）無(wú)睜眼1 分刺痛睜眼2 分呼喚睜眼3 分自主睜眼4 分語(yǔ)言（ V）無(wú)發(fā)音1 分有音無(wú)語(yǔ)2 分胡言亂語(yǔ)3 分精選文庫(kù)Braden 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表每位住院 病人

10、均 需進(jìn)行壓 瘡風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估，評(píng)估 使用Braden 評(píng)估表（ 2012 版）?？偡种捣秶?-23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。分?jǐn)?shù)12分為高危者， 13-14分中度危險(xiǎn)， 15-16 分低危險(xiǎn)，或70 歲以上評(píng)分 17分，建議采取預(yù)防措施。答非所問(wèn)4 分回答正確5 分運(yùn)動(dòng)（ M）無(wú)運(yùn)動(dòng)1 分刺痛伸直2 分刺痛屈曲3 分推開(kāi)痛4 分確定痛處5 分遵囑動(dòng)作6 分GCS評(píng)分：正常15 分， 7 分及 7 分以下為昏迷項(xiàng)目/分值感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度移動(dòng)力：改變和控制體位的能力營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)摩擦力和剪切力1 分2 分3 分4

11、 分完 全 受非 常輕 度未受限受限受限損持 續(xù) 潮潮濕有 時(shí)很少濕潮濕潮濕限 制 臥坐位偶 爾經(jīng)常床行走行走完 全 無(wú)嚴(yán) 重輕 度未受法移動(dòng)受限受限限非常差可 能充足豐富缺乏存 在 問(wèn)潛 在不 存在 問(wèn)題問(wèn)題題1210-9精選文庫(kù)燙傷深度分級(jí)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)程病理局 部 情感覺(jué)溫愈合過(guò)程度況度一表皮紅斑，輕疼 痛 敏微5-10 天 愈分級(jí)描述度度紅腫感增合，不留疤0 級(jí)沒(méi)有癥狀痕，輕度色1 級(jí)輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛素成著2 級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ 或水腫淺表皮水 苞 創(chuàng)劇 痛 敏增10-14 天 愈3 級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ 或水腫， 條索樣物形二及真面濕潤(rùn)，感高合，輕度疤成，

12、可摸到條索樣靜脈，可觸及到硬結(jié)度皮淺基 底 鮮痕，色素沉4 級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ 或水腫， 條索樣物形層紅著成，可摸到條索樣物2.5cm ，有膿液流出深真皮有 或 無(wú)疼 痛 敏降3 周- 數(shù)月愈二深層水 苞 創(chuàng)感低合，厚的疤度面濕潤(rùn)，痕基 底 蒼白三皮膚表 面 干不劇發(fā)3-5 周焦痂度全程燥，臘白痛 ， 麻涼分離，殘留或焦黃木嚴(yán)重疤痕，需植皮1614-10肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0 級(jí)完全癱瘓，肌力完全喪失1 級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2 級(jí)肢體可以在床上平行運(yùn)動(dòng)但不能抬起3 級(jí)肢體可以抬起但不能對(duì)抗阻力4 級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5 級(jí)肌力正常17精選文庫(kù)下肢 DVT診斷的臨床

13、評(píng)分病史及臨床特征評(píng)分（Wells ）腫瘤癱瘓、或近期內(nèi)下肢行石膏固定近期內(nèi)臥床 >3 天或者大手術(shù) 12 周以?xún)?nèi)沿深靜脈分布區(qū)域有局部疼痛全下肢的水腫與比健側(cè)相比，增大3cm（于脛骨粗隆下 10cm處測(cè)量）既往有 DVT病史凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）有淺靜脈的側(cè)肢循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于DVT）注：高度懷疑：3 分中度懷疑： 1 分或2 分輕度懷疑： 0 分對(duì)于雙側(cè)下肢均出現(xiàn)癥狀的，取較重的一側(cè)進(jìn)行評(píng)分。19-11大部分誤咽，但有嗆咳1 分少部分誤咽，無(wú)嗆咳2 分少量誤咽，有嗆咳3 分無(wú)誤咽 4 分吞咽障礙的等級(jí)吞咽障礙等級(jí)一、重病 (13 分 )（無(wú)法經(jīng)口腔）1.

14、 無(wú)法吞咽，不適合吞咽訓(xùn)練。2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。3. 誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練二、中等病（46 分）（經(jīng)口腔和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）4.可以少量、樂(lè)趣性地?cái)z食5.一部分（ 1 2 餐）營(yíng)養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行6.三餐均可經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)三、輕度病（79 分）（單一經(jīng)口腔）7.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品8.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取9.可以攝取吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)四、正常21精選文庫(kù)反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（ repetitive saliva swallowing test, PSST ）反復(fù)唾液吞咽測(cè)試是觀察引發(fā)隨意性吞咽反射的一種簡(jiǎn)單方法，具體操作步驟是：1、患

15、者取坐位，臥床患者應(yīng)采取放松體位。2、檢查者將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動(dòng)作。當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉、越過(guò)食指后復(fù)位，即判定完成一次吞咽反射。當(dāng)患者訴口干難以吞咽時(shí)，可在其舌上滴注少許水，以利吞咽。3、囑盡快反復(fù)吞咽，并記錄完成吞咽次數(shù)。老年患者在30s 內(nèi)能達(dá)到 3 次吞咽即可。一般有吞咽困難的患者，即使第 1 次吞咽動(dòng)作能順利完成，但接下來(lái)的吞咽動(dòng)作會(huì)變得困難，或者喉頭尚未充分上舉就已下降。飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)是另一種常用的吞咽功能檢查法。檢查時(shí)患者取坐位，以水杯盛水30ml ，囑患者如常飲下，注意觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，并記錄時(shí)間。結(jié)果可分為5 種情況： 1、一次喝完，無(wú)嗆咳（根據(jù)計(jì)劃

16、又分為：（1） 5s 之23-12吞咽障礙的程度評(píng)分（VGF）1 、口腔期不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅重力作用送入咽喉0 分不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成靈靈群群狀流入咽喉 1 分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi) 2 分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉3 分2、咽喉期不能引起咽喉上舉，會(huì)厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分 0 分在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食1 分少量貯留殘食，且反復(fù)幾次吞咽可把殘食全部吞咽入咽喉下 2 分一次吞咽就可完成把食物送入食管3 分3、誤咽程度大部分誤咽，但無(wú)嗆咳0 分20精選文庫(kù)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)體力活動(dòng)不受

17、限，日常活動(dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難或心悸或絞痛級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀可緩解級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。急性心肌梗死后心衰的Killip 分級(jí)1 無(wú)明顯心功能損害，肺部無(wú)啰音2 輕中度心衰，主要表現(xiàn)為肺部啰音（不超過(guò)50%的肺野）及胸片肺淤血表現(xiàn)3 重度心衰（肺水腫） ，濕羅音超過(guò) 50%的肺野4 心源性休克18-13內(nèi)喝完；（ 2） 5s 以上喝完）；2、兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；3、一次喝完，有嗆咳；

18、4、兩次以上喝完，有嗆咳； 5、多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完。吞咽功能判斷： 正常： 1（ 1）；可疑： 1（ 2）；異常： 3 、4、 5。操作方法1、資料收集臨床專(zhuān)科資料及患者個(gè)人史、生活環(huán)境資料2、攝食前的功能評(píng)價(jià) 可從基礎(chǔ)疾病、全身狀態(tài)、意識(shí)水平、高級(jí)腦功能等方面評(píng)定。3、攝食吞咽功能評(píng)定 可從口腔功能和吞咽功能兩方面考慮，反復(fù)唾液吞咽測(cè)試和飲水試驗(yàn)是評(píng)定吞咽功能的常用方法。4、攝食吞咽過(guò)程評(píng)價(jià)分為先行期、 準(zhǔn)備期、 口腔期、 咽部期、食管期五期。吞咽困難的綜合評(píng)定1、口腔 面部表情?。ò察o狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)中的對(duì)稱(chēng)性） 、咀嚼?。ㄓ|診及輕輕做抵抗運(yùn)動(dòng)） 、黏膜（目測(cè)） 、牙齒（專(zhuān)科檢查）、舌

19、?。ㄔ诜沁\(yùn)動(dòng)狀態(tài)下觀察精選文庫(kù)10. 攝食 -吞咽功能正常，進(jìn)食需要幫助。對(duì)一般癥狀的評(píng)價(jià)噎食；什么時(shí)候噎住咳嗽；進(jìn)食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量；食物殘?jiān)欠穸?，開(kāi)始進(jìn)食是不多痰咽部異樣感，食物殘留感，胸口食物堵塞感，喉部酸液回流聲音；食后有無(wú)變化，食欲是否低下進(jìn)食內(nèi)容變化，是否只選擇容易吞咽的食物進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，口內(nèi)塞食物吞咽不下進(jìn)食方式改變：臉朝上進(jìn)食，和著湯汁進(jìn)食，食物從口中灑落進(jìn)食時(shí)疲勞體重減輕，脫水：其他原因不明時(shí)尤其注意屢患吞咽性肺炎：口腔內(nèi)污物2422-14及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運(yùn)動(dòng)） 、口面感覺(jué)（主觀刺激辨別）。2、咽喉 腭咽閉合（在安靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激反射） 、

20、咽部縮窄（嘔吐刺激） 、喉外?。ㄍ萄蕰r(shí)觸喉） 、喉內(nèi)?。ㄩg接喉鏡檢查） 、環(huán)咽?。ㄟ\(yùn)動(dòng)中 X 線透視）。3、食管形態(tài)（運(yùn)動(dòng)中X 線透視和內(nèi)窺鏡觀察） 、運(yùn)動(dòng)（測(cè)壓和運(yùn)動(dòng)中X 線透視）、胃食管肌功能（測(cè)壓，運(yùn)動(dòng)中X 線透視，胃腸閃爍掃描、監(jiān)測(cè)、內(nèi)窺鏡檢查）、食道裂孔疝和反流（活體組織檢查）。4、其它 精神狀態(tài)、定向判斷力、語(yǔ)言、視 -運(yùn)動(dòng)知覺(jué)和記憶。25精選文庫(kù)CRAMS評(píng)分法27-15語(yǔ)6. 命名能力言出示手表，問(wèn)這個(gè)是什么東西？01能出示鋼筆，問(wèn)這個(gè)是什么東西？01力7. 復(fù)述能力（ 9我現(xiàn)在說(shuō)一句話， 請(qǐng)跟我清楚的1 0重復(fù)一遍（四十四只石獅子） ！分）8.閱讀能力（閉上你的眼睛） 請(qǐng)你念

21、念這句話，并按上面意思去做！9. 三步命令3 2 10我給您一張紙請(qǐng)您按我說(shuō)的去做，現(xiàn)在開(kāi)始： “用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來(lái)，放在您的左腿上?！保總€(gè)動(dòng)作 1 分，共3 分）10. 書(shū)寫(xiě)能力要求受試者自己寫(xiě)10一句完整的句子11. 結(jié)構(gòu)能力10（出示圖案）請(qǐng)你照上面圖案畫(huà)下來(lái)！29精選文庫(kù)Ichmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分描述定義分值好斗好斗，劇烈活動(dòng)，對(duì)工作人+4員有緊急危險(xiǎn)非 常 躁拉動(dòng)或者拔除管道或?qū)Ч埽?3動(dòng)具有攻擊性躁動(dòng)頻繁的無(wú)目的的運(yùn)動(dòng)，與呼+2吸機(jī)對(duì)抗不安焦慮不安， 但運(yùn)動(dòng)缺乏攻擊+1性或力量警 覺(jué) 和0安靜昏睡不能完全警覺(jué)， 對(duì)聲音刺激-1睜眼，且眼接觸大于十秒輕 度 鎮(zhèn)

22、被聲音刺激有睜眼動(dòng)作，短-2靜暫的清醒和眼接觸小于十秒中 度 鎮(zhèn)運(yùn)動(dòng)或者對(duì)聲音刺激有睜-3靜眼動(dòng)作，但是無(wú)眼接觸深 度 鎮(zhèn)對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)， 但對(duì)身體刺-4靜激有運(yùn)動(dòng)或睜眼31-16簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)表（ MMSE）項(xiàng)目積分1.今年是哪一年10現(xiàn)在是什么季節(jié)？10現(xiàn)在是幾月份？10今天是幾號(hào)？10今天是星期幾？10定向力2.你住在哪個(gè)?。?0（10 分）你住在那個(gè)縣 （區(qū)）？10你住在那個(gè)鄉(xiāng)（街10道）？10咱們現(xiàn)在在那個(gè)醫(yī)10院？咱們面在在第幾層樓？記 憶 力3.告訴你三種東西，我3210（3 分）說(shuō)完后， 請(qǐng)你重復(fù)一遍并記住， 待會(huì)還會(huì)問(wèn)你 （各1分，共 3分）注 意 力4.100-7=？連續(xù)減

23、 5 次 5 43210和計(jì)（ 93、 86、79、72、 65。算 力 析各 1 分，共 5 分。若錯(cuò)了，（ 5 分） 但下一個(gè)答案正確， 只記一次錯(cuò)誤）回 憶 能5. 現(xiàn)在請(qǐng)你說(shuō)出我剛才3210力（ 3告訴你讓你記住的那些分）東西？28精選文庫(kù)糖尿病足 Wagner分級(jí)法-17重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（COPT）指標(biāo)描述評(píng)分面部表情未觀察到肌肉緊張自然、放松0表現(xiàn)出皺眉、 眉毛放低、 眼眶緊繃和提肌收縮緊張1以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合扮怪相2體動(dòng)不動(dòng)（并不代表不存在疼痛）無(wú)體動(dòng)0緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)， 觸碰或撫摸疼保護(hù)性體動(dòng)痛部位，通過(guò)運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注1拉拽管道，試圖坐起來(lái)， 運(yùn)動(dòng)肢體煩亂不安

24、/ 猛烈擺動(dòng)，不遵從指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬出來(lái)2精選文庫(kù)判定標(biāo)準(zhǔn)1. 認(rèn)知障礙；最高得分為 30 分，分?jǐn)?shù)在 27-30 分為正常分?jǐn)?shù) <27 分認(rèn)知功能障礙。2. 癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn)： 文盲 17 分，小學(xué)程度 20 分，中學(xué)程度（包括中專(zhuān)） 22 分。大學(xué)程度（包括大專(zhuān)） 23 分3. 癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度 MMSE21 分，中度， MMSE 10-20分； MMSE9 分。30-18肌肉緊張對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不作抵抗放松0通過(guò)被動(dòng)對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作抵抗緊張和肌肉僵硬1的彎曲和對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作劇烈抵伸展來(lái)評(píng)抗，無(wú)法將其完成非常緊張或僵硬估2對(duì)呼吸機(jī)無(wú)警報(bào)發(fā)生，舒適地接受機(jī)耐受呼吸機(jī)或機(jī)械0的順應(yīng)性械通氣通氣（氣管插警報(bào)自動(dòng)停止咳嗽但是耐受1管患者）不同步：機(jī)械通氣阻斷， 頻對(duì)抗呼吸機(jī)或 發(fā) 聲繁報(bào)警2（拔管后用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲正常腔調(diào)講話或不的患者）發(fā)聲0嘆息，呻吟嘆息，呻吟喊叫，啜泣喊叫，啜泣1233精選文庫(kù)氣道濕化效果判斷濕化滿(mǎn)意.痰液稀薄，容易吸引或咳出. 聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音.呼吸通暢，病人安靜濕化不足.痰液粘稠，不易吸出或咳出. 聽(tīng)診氣管內(nèi)有干鳴音. 導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂.病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難，煩躁紫紺及脈搏氧飽和度下降濕化過(guò)度. 痰過(guò)度稀薄，需不斷吸引. 聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多. 病