支氣管哮喘的診斷和治療09-11-23

1、支氣管哮喘的診斷和治療自貢市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科鄧治平支氣管哮喘的定義v哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣氣道慢性炎癥性疾患道慢性炎癥性疾患。v這種慢性炎癥這種慢性炎癥與與氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性有關(guān)有關(guān)，引，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急胸悶或咳嗽等起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急胸悶或咳嗽等癥狀，癥狀，特別是特別是在夜間和（或）清晨發(fā)作在夜間和（或）清晨發(fā)作。v通常出現(xiàn)廣泛通常出現(xiàn)廣泛、多變的多變的肺部肺部可逆性氣流可逆性氣流受限受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。解。 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通常根據(jù)哮喘的臨床有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通常根據(jù)哮喘的臨床癥狀癥

2、狀(發(fā)作性胸悶、咳嗽和呼吸困難等發(fā)作性胸悶、咳嗽和呼吸困難等)可以迅速作出診斷?？梢匝杆僮鞒鲈\斷。 接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)哮喘癥狀、癥狀季接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)哮喘癥狀、癥狀季節(jié)性變化和有家族性哮喘和特應(yīng)癥史節(jié)性變化和有家族性哮喘和特應(yīng)癥史也有助于診斷。也有助于診斷。 在診斷哮喘時(shí)應(yīng)該考慮如下問(wèn)題在診斷哮喘時(shí)應(yīng)該考慮如下問(wèn)題:患者是否有過(guò)喘息發(fā)作或反復(fù)發(fā)作患者是否有過(guò)喘息發(fā)作或反復(fù)發(fā)作?是否有夜間頑固性咳嗽是否有夜間頑固性咳嗽?運(yùn)動(dòng)后是否有喘息或咳嗽運(yùn)動(dòng)后是否有喘息或咳嗽?接觸空氣中過(guò)敏原或污染物時(shí)是否出現(xiàn)喘接觸空氣中過(guò)敏原或污染物時(shí)是否出現(xiàn)喘息、胸悶或咳嗽息、胸悶或咳嗽?感冒時(shí)是否感到感冒時(shí)是否感到“胸

3、部胸部”不適，或感冒癥不適，或感冒癥狀需要十幾天才能消失狀需要十幾天才能消失?經(jīng)過(guò)合理治療后，患者的癥狀是否得到改經(jīng)過(guò)合理治療后，患者的癥狀是否得到改善善?1 1. .反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3.3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)4.

4、癥狀不典型者（無(wú)明顯喘息和體征）， 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 (2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 (3) 呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng) 肺功能測(cè)定有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的依據(jù)之一。 通過(guò)皮試或血清特異性IgE測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助醫(yī)生了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因子。 炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)：痰液檢查呼出氣NO (FeNO)和CO鑒別診斷v嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎vCOPDCOPDv聲帶功能不全聲帶功能不全v上氣道阻塞和異物吸入上氣道阻塞和異物吸入v心力衰竭心力

5、衰竭v其他肺部疾病其他肺部疾病v支氣管肺嗜酸性粒細(xì)胞增支氣管肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥多癥v慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎v胃食道反流胃食道反流嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎為特征的非哮喘性支氣管炎 主要癥狀：慢性刺激性咳嗽，常是主要癥狀：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀惟一的臨床癥狀 EB診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳慢性咳嗽，多為刺激性干咳,或伴少量或伴少量黏痰黏痰(2)X線胸片正常線胸片正常(3)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性陰性,PEF日間變異率正常日間變異率

6、正常(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例0.03(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效老年人：哮喘和左心衰竭的鑒哮喘和左心衰竭的鑒別別 二者均可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后和夜間癥狀加重二者均可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后和夜間癥狀加重 詢問(wèn)病史、體檢詢問(wèn)病史、體檢 并結(jié)合心電圖和胸部并結(jié)合心電圖和胸部X線檢查有助于鑒線檢查有助于鑒別診斷別診斷哮喘臨床控制定義無(wú)（或2次/周）白天癥狀無(wú)日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重哮喘控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或或FEVFEV1

7、 1）人最佳值（若已人最佳值（若已知）知）哮喘控制測(cè)試（ACT) 簡(jiǎn)便的臨床工具簡(jiǎn)便的臨床工具 評(píng)價(jià)哮喘控制情況評(píng)價(jià)哮喘控制情況 包含包含5項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)內(nèi)容 以下總分與哮喘控制水平相對(duì)應(yīng)以下總分與哮喘控制水平相對(duì)應(yīng)總分總分25=完全控制完全控制總分總分20-24=良好控制良好控制總分總分30次/分，心率120次/分，明顯的“三凹征”，哮鳴音響亮或“沉默肺” 常有“肺性奇脈” 常規(guī)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60； 呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO245mmHg,SaO290%重癥哮喘的鑒別診斷 急性心肌缺血/充血性心力衰竭 急性肺水腫 慢性阻塞

8、性肺疾病急性加重期 上氣道阻塞（UAO）/氣道異物 肺栓塞 張力性氣胸 過(guò)度通氣綜合癥 哮喘合并肺炎哮喘相關(guān)死亡高危人群 既往有致命哮喘發(fā)作，曾行氣管插管、既往有致命哮喘發(fā)作，曾行氣管插管、機(jī)械通氣治療（再插管的危險(xiǎn)性機(jī)械通氣治療（再插管的危險(xiǎn)性1919倍）倍） 過(guò)去過(guò)去1 1年因哮喘加重住院或急診治療年因哮喘加重住院或急診治療 目前正在使用或近期停用全身糖皮質(zhì)目前正在使用或近期停用全身糖皮質(zhì)激素激素 目前未用目前未用ICS(ICS(預(yù)防哮喘致死或致命哮預(yù)防哮喘致死或致命哮喘發(fā)作）喘發(fā)作） 過(guò)分依賴吸入短效過(guò)分依賴吸入短效2 2激動(dòng)劑（激動(dòng)劑（11支支/ /月）月） 有精神疾病、心理疾患或使用

9、鎮(zhèn)靜劑有精神疾病、心理疾患或使用鎮(zhèn)靜劑 依從性差依從性差氣流阻塞的原因 平滑肌收縮 黏膜增厚(血管擴(kuò)張,水腫,細(xì)胞浸潤(rùn)) 氣道腔內(nèi)積聚黏膜、細(xì)胞碎片及分泌物第一步治療：短效2激動(dòng)劑 吸入足夠劑量的速效吸入足夠劑量的速效2 2激動(dòng)劑非常必激動(dòng)劑非常必要要 沙丁胺醇沙丁胺醇?xì)忪F劑（最好氣霧劑（最好+ +儲(chǔ)霧罐）：儲(chǔ)霧罐）：1h1h內(nèi)內(nèi)3 3次，次，2-42-4噴噴/ /次次 霧化吸入霧化吸入 福莫特羅：福莫特羅：同時(shí)具有速效和長(zhǎng)效的特點(diǎn)同時(shí)具有速效和長(zhǎng)效的特點(diǎn) 如果沒(méi)有吸入劑型，可考慮用口服如果沒(méi)有吸入劑型，可考慮用口服速效速效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑若初始治療療效好：輕度發(fā)作 2激動(dòng)劑治療后激動(dòng)劑治療

10、后PEF80%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，并維持個(gè)人最佳值，并維持4小時(shí)小時(shí) 以后的以后的24-48小時(shí)，可繼續(xù)使用小時(shí)，可繼續(xù)使用2激激動(dòng)劑每動(dòng)劑每3-4小時(shí)小時(shí)1次次若初始治療療效不完全：中度發(fā)作 2激動(dòng)劑治療后激動(dòng)劑治療后PEF60-80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值或個(gè)人最佳值 治療：治療：加口服糖皮質(zhì)激素或靜脈用糖皮質(zhì)激素加口服糖皮質(zhì)激素或靜脈用糖皮質(zhì)激素（盡量（盡量不用地塞米松，宜用甲強(qiáng)龍或氫化可不用地塞米松，宜用甲強(qiáng)龍或氫化可的松）的松）加吸入抗膽堿能藥物（加吸入抗膽堿能藥物（異丙脫溴胺異丙脫溴胺 ，0.5 0.5 mg/mg/次次 ) )繼續(xù)繼續(xù)2激動(dòng)劑治療：每激動(dòng)劑治療：每1-2

11、小時(shí)小時(shí)6-10噴噴糖皮質(zhì)激素 加快哮喘急性加重的緩解，加快哮喘急性加重的緩解，應(yīng)該用于應(yīng)該用于除輕度加重之外的所有患者除輕度加重之外的所有患者(證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別A)，特別是，特別是：最初的速效吸入性最初的速效吸入性2激動(dòng)劑不能取得哮激動(dòng)劑不能取得哮喘的持續(xù)改善喘的持續(xù)改善患者已經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素但仍然出現(xiàn)急患者已經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素但仍然出現(xiàn)急性加重性加重以往的急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素以往的急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素（盡量不用地塞米松，宜用甲強(qiáng)龍或氫化可的松）（盡量不用地塞米松，宜用甲強(qiáng)龍或氫化可的松）若初始治療療效差：重度發(fā)作 2激動(dòng)劑治療后激動(dòng)劑治療后PEF130/min) (130/min

12、)- - 嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥 (PaO (PaO2 2 60mm) 60mm)- - 高碳酸血癥，或酸中毒高碳酸血癥，或酸中毒2.2. 對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)：對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)：FEVFEV1 1 0.6L, PEF 60L/min 0.6L, PEF 60L/min重癥哮喘治療的要點(diǎn) 重癥哮喘發(fā)作是導(dǎo)致哮喘患者死亡的重要原因 急性發(fā)作期的醫(yī)院內(nèi)治療最佳給藥途徑是持續(xù)霧化 吸入2激動(dòng)劑（高流量氧驅(qū)動(dòng)或射流霧化） 應(yīng)聯(lián)合吸入短效2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 早期、足量靜脈給予糖皮質(zhì)激素是成功治療重癥哮 喘發(fā)作的重要措施 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理重癥哮喘發(fā)作時(shí)的并發(fā)癥，可 有效改善預(yù)后哮喘加重緩解后治療 患者應(yīng)該開始或繼續(xù)吸入性糖皮質(zhì)激患