2017機(jī)動車期滿換證體檢表

1、機(jī)動車駕駛?cè)松眢w條件證明中 請 人 填 報(bào) 事 項(xiàng)申 請 人 信 息姓名性別出生日期1'白 11 1 B 1產(chǎn)、.rr1*1 1|1I11.國籍身份證 明名稱號碼申請/已具有的 準(zhǔn)駕車型代號11 1檔案編號照片郵寄 地址聯(lián)系電話申本人如實(shí)申告口具有口不具有下列疾病或者情況告 事 項(xiàng),1 1> 1口器質(zhì)性心臟病口癲癇口美尼爾氏癥眩暈口瘠病口震顫麻痹口精神病口癡呆口影響肢體.活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病口三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解的饕制隔：-離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依1-賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實(shí)情況和真實(shí)意思表示，如果不屬實(shí)本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法

2、律責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)身高(cm)辨色力紅綠色盲 口有口無(醫(yī)療機(jī)構(gòu)章)視力左眼單眼視力障礙口是口否優(yōu)眼水平視野是否矯正口是口否. J 4右眼口是口否年月日聽力佩戴助聽裝置口是口否左耳軀干和頸部運(yùn)動功能障礙 口有口無右耳上肢左上肢1下肢左下肢,1 1J L.右上肢'j 1 L'1 / / 1 i1右下肢雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能障礙是否 能夠自主坐立口是口否申請方式本人申請口委托代理申請委托代理人信息姓名I - - 11身份證明 名稱號碼聯(lián)系地址電話填表說明一、使用黑色、藍(lán)色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得涂改。二、標(biāo)注有“口”符號的為選擇項(xiàng)目，選擇后在“口”中劃。三、本表

3、所設(shè)各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得空項(xiàng)。其中，“本人申告事項(xiàng)”欄和“本人簽字”必 須由本人填寫；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生填寫并簽字，對于肢體不 健全的，應(yīng)當(dāng)寫明肢體缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人簽字”必須由代理人 填寫。申請機(jī)動車駕駛證的身體條件按照機(jī)動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定（公安部令第 139號）規(guī)定，申請機(jī)動車駕駛證的人， 應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件：1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準(zhǔn)駕車型的，身高為 155 厘米以上。申請中型客車準(zhǔn)駕車型的，身高為 150厘米以上；2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌

4、電車或者有軌電車準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表5.0以上。申請其他準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表 4.9以上。單眼視力障礙，優(yōu)眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對 數(shù)視力表5.0以上，且水平視野達(dá)到150度的，可以申請小型汽車、小型自動檔汽車、低速載貨 汽車、三輪汽車、殘疾人專用小型自動檔載客汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證；3、辨色力：無紅綠色盲；|U4、聽力：兩耳分別距音叉 50厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助聽設(shè)備能夠達(dá)到以 上條件的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證；5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運(yùn)動功能正常。但手 指末節(jié)殘缺或者左手有三指健全，且雙手手掌完整的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車、低 速載貨汽車、三輪汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證；6、下肢：雙下肢健全且運(yùn)動功能正常，不等長度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能的，可以申請小型自動擋汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證；7、軀干、頸部：無運(yùn)動功能障礙。8、右下肢、雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能但能夠自主坐立，且上肢符合第5條規(guī)定的，可以申請殘疾人專用小型自動擋載客汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證。一只手掌缺失，另