最新急危重癥

1、急危重癥-第五章心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇第五章心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇第一節(jié)概述一心臟驟停的原因(-)心源性原因1 冠狀動(dòng)脈病變2.心肌病變3.主動(dòng)脈疾病(-)非心源性原因1呼吸停止2.嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)3藥物中毒或過敏4電擊，雷擊或溺水。5麻醉和手術(shù)二心臟驟停的類型1心室顫動(dòng)(室顫)：常見。心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)。 心電圖表現(xiàn)：QRS波消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫動(dòng)波，頻率200- 400次份2心臟停搏又稱心室靜止，心房，心室肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上房室 均無激動(dòng)波可見，呈一條直線，或偶見P波3心電-機(jī)械分離：心電圖呈緩慢，矮小，寬大畸形的心室自主節(jié)律，但無心搏

2、 出量。三心臟驟停的臨床表現(xiàn)與診斷()臨床表現(xiàn)1意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐。2.脈搏捫不到，血壓測(cè)不出。3心音消失4呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止。多發(fā)生在心臟驟停后30秒內(nèi)。5.瞳孔散大6面色蒼白兼有青紫。(-)診斷最可靠而出現(xiàn)較早的臨床征象是意識(shí)喪失伴以大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇若能在心臟驟停4分鐘內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持，8分鐘內(nèi)進(jìn)行心臟除顫，則存活 率可達(dá)40%,越早搶救，復(fù)蘇成功率越高。o基礎(chǔ)生命支持BLS又稱初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場(chǎng)急救。目標(biāo)是向心，腦及全身重要器官供氧。包括暢通呼吸道A。人工呼吸B,建立有效循環(huán)C。2010改為CAB。(-)判斷并其啟動(dòng)EMSS1. 判斷病人反應(yīng)：輕拍重喊

3、。如病人有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有，切勿輕易搬動(dòng)，以免造成進(jìn)一步損傷。對(duì)有脊髓損傷的病人不適當(dāng)?shù)匕釀?dòng)可能造成截癱。2監(jiān)測(cè)循環(huán)體征：檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)。一歲以下嬰兒觸肱動(dòng)脈。3啟動(dòng)EMSS(-)病人體位復(fù)蘇體位，恢復(fù)體位。(三) 開放氣道病人無意識(shí)時(shí)，肌張力下降，舌體和會(huì)厭可能使咽喉部阻塞。舌后墜是造成呼 吸道阻塞最常見的原因。無頸部創(chuàng)傷，采用仰頭抬 法開放氣道。方法：仰面舉頜法：成人90度，兒童60度。嬰兒30度。托頜法。(四) 呼吸支持人工呼吸：借外力來推動(dòng)肺，膈肌或胸廓的活動(dòng)，使氣體被動(dòng)進(jìn)入或排除肺 臟，以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳排出。正常人呼出氣中含有二氧化碳和 16%-18% 的氧。(1) 口

4、對(duì)口人工呼吸：要保持氣道通暢，捏住病人的鼻孔，防止漏氣，急救者 用口唇把病人的口全罩住，呈密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上。 急救頻率：10-12次/分，嬰兒20次份，8歲以下的兒童15次/分.(2) 口對(duì)鼻人工呼吸(五) 循環(huán)支持1 心前區(qū)錘擊方法：右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向病人胸壁，以距離胸壁20-25CM高 度，垂直向下錘擊心前區(qū)，即胸骨下端。錘擊一兩次，每次1-2秒，力量中 等。2胸外心臟按壓心泵機(jī)制，胸泵機(jī)制方法：按壓部位:胸骨下半段，即胸部正中、兩乳頭之間，胸骨中，下1/3交界 處。按壓深度:至少5cm,按壓與放松的時(shí)間相等 按壓/通氣=30:2頻率:至少100次/分,

5、每2分鐘1次更換人員，避免按壓者疲勞或按壓質(zhì)量與頻 率的下降有效指標(biāo):按壓時(shí)可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)及肱動(dòng)脈收縮壓60mmhgo有知覺反射， 呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。二進(jìn)一步生命支持(-)明確診斷(-)控制氣道1.口咽氣道2鼻咽氣道3輔肋氣道4氣管插管5.環(huán)甲膜穿刺6.氣管造口術(shù)。(三) 氧療和人工通氣1簡(jiǎn)易呼吸器法：呼吸囊，面罩給氧。2.機(jī)械人工呼吸和機(jī)械人工循環(huán)。（四）開胸心臟擠壓（五）藥物治療目的:1.提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳，增強(qiáng)心肌收縮力。2.提高周圍血管 阻力，增加心肌血流灌注量和腦血流量。3糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡，使其他 血管活性藥物更能發(fā)揮效應(yīng)。4降低粗顫聞值，為除顫創(chuàng)造條件，同時(shí)防

6、止室 顫的發(fā)生。給藥途徑：1 靜脈給藥：必須建立可靠地靜脈輸液通道。2. 氣道給藥：劑量為靜脈的2-3倍。維持作用時(shí)間為靜脈的2-5倍。3心內(nèi)注射給藥常用藥物：1腎上腺素首選藥1.0Mg,3-5分鐘給藥一次。可以靜脈和氣管內(nèi)給藥。2阿托品M膽堿受體阻斷劑解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制。首劑l.Omg靜脈，在3-5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。至總量0.04Mg/kg體重可以靜脈 和氣管內(nèi)給藥。3利多卡因適用于除顫和給予腎上腺素后仍表現(xiàn)為室顫或無脈性室速者。劑量：初量i.O-1.5Mg/kg靜脈注，30秒至1分鐘注完。無效則每5-10分鐘靜注0.5-0.75Mg/kgo總量不可超過200-300Mgo可以靜脈和氣管

7、內(nèi)給藥。4碳酸氫鈉復(fù)蘇最初的15-20分鐘內(nèi)應(yīng)慎用。（六）電復(fù)律1.非同步電除顫個(gè)電極置于胸骨右緣鎖骨下，另一個(gè)置于左乳頭的外側(cè)。注意事項(xiàng)：1除顫前應(yīng)詳細(xì)檢查器械和設(shè)備做好一切搶救準(zhǔn)備。2電擊時(shí)，任何人不得接觸病人及病床，以免觸電。三延續(xù)生命支持（-）腦完全性缺血的病理生理腦組織對(duì)缺血最敏感。（-）腦復(fù)蘇1 治療措施（1）維持血壓：應(yīng)于正?；蛏愿哂谡Ｋ剑?）呼吸管理：及早加壓給氧。（3）降溫：腦部溫度每降低1度，大腦代謝率可降低7%。顱內(nèi)壓下降5.5% 0護(hù)理要點(diǎn)：關(guān)鍵時(shí)刻最初的5分鐘。頭部溫度要求28度，肛溫3432度。（4）腦復(fù)蘇藥物額應(yīng)用1 冬眠藥物2脫水劑：防止腦水腫。3激素應(yīng)用：地塞米松首選。4輔酶A,細(xì)胞色素C。2轉(zhuǎn)歸：完全恢復(fù)，恢復(fù)意識(shí)，去大腦皮質(zhì)綜合征。腦死亡。（三）維持循環(huán)功能（四）維持呼吸功能（五）糾正酸中毒（六）防治腎功能衰竭（七）積極治療原發(fā)病第三節(jié)復(fù)蘇后的檢測(cè)與護(hù)理-維持酸堿平衡1.呼吸性酸中毒：建立有效的人工呼吸來糾正。2代謝性酸中毒：呼吸支持和堿性藥物的應(yīng)用。二.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)1心電監(jiān)護(hù)2脈搏，心率和動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)3.中心靜脈壓得測(cè)定4.末梢循環(huán)的觀 察。三呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)1保持呼吸道通暢2肺部并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)3應(yīng)用人工呼吸機(jī)的注意事