動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑(2019年版)

1、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑（ 2019 年版）一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10 ： Q25.000 ），行動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)（ICD-9-CM-3:38.85+39.61）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、胸悶、心悸、氣短、乏力、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有發(fā)紺、杵狀指(趾 )等表現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)分離性青紫癥狀2.體征：聽診可有胸骨左緣第1 2 肋間

2、連續(xù)性機(jī)械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音。可伴有周圍血管征。3.輔助檢查： 心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動(dòng)圖、 CTA或 MR 、右心導(dǎo)管等。（ 1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時(shí)雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。（ 2）胸部 X 線平片： 肺血增多， 左室或左、 右室增大，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)正?；蛟鰧?。（ 3）超聲心動(dòng)圖：主肺動(dòng)脈分叉與降主動(dòng)脈之間異常通道分流即可確診。4.鑒別診斷：注意與主 -肺動(dòng)脈間隔缺損、 冠狀動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂、室缺合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全進(jìn)行鑒別。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科

3、學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009 年）。行動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常15 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10 ：Q25.000 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病編碼。2.有適應(yīng)證。3.禁忌癥 :合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓:已形成右向左分流為主，肺總阻動(dòng) >14woodU/m 2，臨床上出現(xiàn)明顯的青紫和杵狀指的病人。在復(fù)雜先心病中，PDA 作為代償通道而存在，如法四，主動(dòng)脈弓中段等，在復(fù)雜先心病根治前，PDA不能單獨(dú)閉合3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）6 天1.必

4、需的檢查項(xiàng)目（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)血型， 尿常規(guī)， 血生化（肝腎功能 + 血電解質(zhì) +心肌酶），凝血功能， 感染性疾病篩查 （乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等） 。（ 2）X 線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（ 3）血壓、經(jīng)皮血氧飽和度。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：便常規(guī)、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT 、右心導(dǎo)管及造影、冠狀動(dòng)脈造影、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5 小時(shí)，手術(shù)超過3 小時(shí)加用 1

5、 次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院7 天內(nèi)1.麻醉方式：全身麻醉。2.可有體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 11 天1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖、胸部X 線平片、超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，

6、完成復(fù)查項(xiàng)目。2.引流管拔除，切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長或費(fèi)用超出最高限價(jià)。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。4.其他患者方面的原因等。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10 ： Q25.001）行動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 38.85伴 39.61 ）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月

7、 日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：18 天時(shí)間住院第12 天住院第16 天住院第27 天（手術(shù)日） 病史詢問，體格檢查 匯總檢查結(jié)果 氣管插管，建立深靜脈 完成入院病歷書寫 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)通路主 安排相關(guān)檢查估 手術(shù)要 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前討論，確定手術(shù)方 術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房案 術(shù)者完成手術(shù)記錄診 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī) 完成術(shù)后病程記錄療師查房記錄等病歷書寫工 向患者及家屬交代病情 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)及圍術(shù)期注意事項(xiàng)作簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 按先心病護(hù)理常規(guī) 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療 按心臟體外循環(huán)直視術(shù) 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑后護(hù)理 飲

8、食 擬于明日在全身麻醉體 禁食重點(diǎn) 患者既往基礎(chǔ)用藥外循環(huán)下行動(dòng)脈導(dǎo)管直 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮視縫閉手術(shù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 備皮 呼吸機(jī)輔助呼吸 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)， 血型， 凝血功能， 備血 預(yù)防用抗菌藥物血電解質(zhì)，肝腎功能， 血型臨時(shí)醫(yī)囑感染性疾病篩查 術(shù)前晚灌腸 床旁 X線胸片 X 線胸片、 心電圖、 超聲 術(shù)前禁食、禁水 其他特殊醫(yī)囑心動(dòng)圖術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑主要 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 觀察患者病情變化護(hù)理人員等） 術(shù)前宣教（提醒患者按 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)工作 入院護(hù)理評(píng)估（營養(yǎng)狀時(shí)禁水等）況、性格變化等）病情 無 有，原因：無 有，原因

9、：無 有，原因：變異 1.1.1.記錄 2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第38天時(shí)間（術(shù)后第1 天）醫(yī)師查房主要觀察有無血腫、滲血診療拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管長期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)重點(diǎn)預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑主要觀察患者情況護(hù)理記錄生命體征記錄 24 小時(shí)出入量術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)住院第 4 17 天住院第6 18天（術(shù)后第 2 天至出院前）（術(shù)后第5 11天） 醫(yī)師查房 檢查切口愈合情況 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢 確定患者可以出院查結(jié)果 向患者交代出院注意事 觀察切口情況項(xiàng)復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑飲食通知出院改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)出院帶藥定）切口換藥停止監(jiān)測(cè)（視病情恢復(fù)定）停用抗菌藥物 （視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑拔