結(jié)直腸肛門疾病疾病教(學(xué))案（精編版）

1、醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院教案課程名稱外科學(xué)授課題目結(jié)直腸、肛門疾病2016 年 10 月 11 日授課教師授課對象學(xué)時(shí)4 學(xué)時(shí)教材玉沛、孝平外科學(xué)七年制規(guī)劃教材第三版，人民衛(wèi)生，2015教學(xué)目的與要求：目的：通過本課程的學(xué)習(xí)掌握結(jié)直腸癌、肛門周圍疾病的診療規(guī)要求： 1 . 掌握： 1肛裂、肛周膿腫、肛瘺與痔的診斷和治療原那么。2結(jié)直腸癌的臨床病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷和治療原那么。2熟悉：齒狀線的解剖與臨床意義。3. 了解：結(jié)直腸與肛管的解剖。教學(xué)重點(diǎn)：1. 肛瘺與痔的診斷和治療原那么。2. 結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原那么。教學(xué)難點(diǎn)：1. 結(jié)直腸癌的病理分期與診治。2. 直腸肛管

2、良性疾病與直腸癌的鑒別。外語要求：掌握重點(diǎn)詞匯的英語表達(dá)結(jié)直腸癌cacinoma of colon and rectum,癌胚抗原 carcinoembryonic antigencea, 全直腸系膜切除術(shù)total mesorectal excisiontme,腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)miles術(shù)abdomino-perineal resection,直腸低位前切除術(shù)low anterior resection,痔 hemorrhoids教學(xué)方法、輔助手段：1. 方法：課堂講授4 學(xué)時(shí)2. 手段：多媒體采用啟發(fā)式教學(xué)，結(jié)合多種圖片、現(xiàn)場調(diào)查與舉例等3. 臨床舉例：通過現(xiàn)場調(diào)查本課程對象身邊相關(guān)

3、疾病發(fā)病情況，讓同學(xué)分享臨床表現(xiàn)與簡單的診治過程，一方面引起同學(xué)們上課的熱情與對本課程的重視，另一方面讓學(xué)生們明確本課程的教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)。1 / 10參考資料：1. 吳孟超、吳在德黃家駟外科學(xué)第七版，人民衛(wèi)生，2. 孝平外科學(xué)七年制規(guī)劃教材第三版，人民衛(wèi)生，2008。2011。教學(xué)容、方法時(shí)間分配一、 結(jié)腸、直腸的解剖1、 結(jié)腸解剖2、 直腸解剖3、 肛管4、 直腸括約肌一結(jié)、直腸與肛管解剖共 6 分鐘2 分鐘了解5、 結(jié)腸、直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)二、齒狀線的臨床意義1. 齒線以上是黏膜、齒線以下是皮膚；2 分鐘 熟悉 齒狀線的2齒線以上由直腸上、下動(dòng)脈供給，以下由肛管動(dòng)脈供給；解剖標(biāo)志3

4、. 齒線以上是直腸上靜脈叢，以下是直腸下靜脈叢；4. 齒線以上受植物神經(jīng)支配，以下受陰部神經(jīng)支配；5. 齒線淋巴結(jié)回流腹主動(dòng)脈、髂淋巴結(jié)，以下回流至腹股溝、髂外淋巴結(jié)。三、直腸肛管周圍間隙2 分鐘骨盆直腸間隙 掌握 直腸肛管直腸后間隙周圍間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙二結(jié)直腸癌共 80 分鐘一 流行病學(xué)特點(diǎn)4 分鐘了解直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高中低位直腸癌比例高青年人 30 歲比例高二 病因與發(fā)病機(jī)理高危因素：1高脂肪、高蛋白飲食，蔬菜、水果少；2結(jié)直腸慢性炎癥；37 分鐘熟悉遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌；4癌癥史、結(jié)直腸癌病史；5腺瘤 - 癌演續(xù)學(xué)說三 病理大體形態(tài)分型隆起

5、型：腫瘤向腸腔生長，又稱菜把戲癌，多發(fā)生在右側(cè)結(jié)腸特別是盲腸。2 分鐘熟悉3 / 10浸潤型：沿腸壁浸潤，易致腸腔狹窄，多見于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：結(jié)、直腸癌最常見類型。右半結(jié)腸多為局限潰瘍型，左半結(jié)腸多為浸潤潰瘍型。膠樣型：腫瘤組織中含大量粘液，剖面呈半透明膠凍狀，常見于粘液腺癌，大體可呈隆起型、潰瘍型或浸潤型。四 組織學(xué)分型腺癌：占絕大多數(shù)。包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌。腺鱗癌：主要見于直腸下段。五 擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式1、直接轉(zhuǎn)移： 結(jié)腸癌縱軸浸潤一般在5-8cm；直腸癌向縱軸浸潤一般不超過2cm；結(jié)、直腸癌沿腸壁浸潤一周需時(shí)1-2 年，2、淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移方式3、血行

6、轉(zhuǎn)移：肝、肺4、種植性轉(zhuǎn)移：krukenberg腫瘤六 臨床病理分期tnm分期與 dukes 分期?1 、dukes 分期：a 期：癌腫浸潤深度限于腸壁，b 期：癌腫侵犯漿膜或腸周組織，但尚能整塊切除c 期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但能整塊切除者。d 期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，無法切除者。2、tnm分期：tis: 原位癌tx:原發(fā)腫瘤無法評估 t1：腫瘤侵與粘膜下層t2：腫瘤侵與固有肌層t3：腫瘤穿透肌層至漿膜下，或浸潤未被腹膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織t4：穿透漿膜或侵與其它臟器或組織n1：發(fā)生 1-3 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。n2：發(fā)生 4 個(gè)與 4 個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。tis0 期； t1、t2 為期； t

7、3、 t4 為期；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為期；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為2 分鐘熟悉3 分鐘重點(diǎn)掌握4 分鐘熟悉5 分鐘掌握期。七、臨床表現(xiàn)教學(xué)重點(diǎn)1、結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)1排便習(xí)慣與糞便性狀改變：常為最早出現(xiàn)的病癥，表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，腹瀉便秘或腹瀉便秘交替。果醬色樣或暗紅色樣血便，粘液膿血便或粘液便。2腹痛： 較早期表現(xiàn)3腹部包塊：質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀，右半結(jié)腸癌多見4腸梗阻病癥：多見于左半結(jié)腸，多為中晚期病癥，多為慢性不全性結(jié)腸梗阻， 局部病人以急性完全性結(jié)腸梗阻為首發(fā)病癥。5貧血： 因癌腫潰爛、感染造成慢性失血所致。右半結(jié)腸癌貧血病癥多見。6 其他表現(xiàn)2、直腸癌的臨床表現(xiàn)1直腸刺激病癥：60%-70%的患者有排便次數(shù)增加

8、，排便不盡感，里急后重；晚期有下腹痛。2腸腔狹窄病癥：大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腸梗阻病癥。3癌腫破潰感染病癥：80%-90%的病人出現(xiàn)大便外表帶血鮮紅或暗紅，粘液便， 甚至膿血便。4轉(zhuǎn)移病癥八診斷根據(jù)病癥、體征與相應(yīng)的檢查不難作出診斷。檢查遵循由簡到繁的步驟：大便潛血檢查初篩手段 、腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原 、直腸指檢直腸癌最重要的方法 、鏡檢查診斷價(jià)值最高 、鋇劑灌腸術(shù)前準(zhǔn)確定位 、腔超聲用于確定腫瘤浸潤腸壁的深度與有無侵犯鄰近器官 、ct可以判斷結(jié)、直腸有12 分鐘著重掌握9 分鐘掌握10 分鐘掌握無鄰近器官浸潤，淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等、mri 發(fā)的診斷優(yōu)于ct 、 pet-ct九治療1、外科治療

9、對直腸癌的t 分期和術(shù)后盆腔、會(huì)陰部復(fù)共 22 分鐘4 分鐘掌握手術(shù)1鏡用套圈切除、電切、經(jīng)肛鏡微創(chuàng)外科手術(shù)tem，用于直腸癌 ) ：對局限于粘膜或粘膜下層、分化程度較高的結(jié)、直腸癌。2結(jié)直腸癌根治術(shù)：進(jìn)展期結(jié)、 直腸癌的治療要求切除腫瘤與距腫瘤邊緣足夠長的 腸管結(jié)腸10cm以上；直腸下端3cm 或以上，假設(shè)腫瘤分期早，分化程度高，也可低至2cm與其系膜，清掃系膜根部淋巴結(jié)。直腸癌根治術(shù)全直腸系膜切除術(shù)total mesorectal excision, tme)。手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù): 盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌均行該手術(shù)治療。肝曲癌須清掃幽門下淋巴結(jié) .原那么15 分鐘掌握手術(shù)治療方式5

10、 / 10橫結(jié)腸切除術(shù)tansverse colon resection)：適用于橫結(jié)腸中部的癌，需清掃幽門下和胃大彎淋巴結(jié)。左半結(jié)腸切除術(shù)left hemicolectomy)適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌。切除橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、局部或全部乙狀結(jié)腸與其系膜。乙狀結(jié)腸癌的根治術(shù): 根據(jù)腫瘤部位的上下，切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、局部降結(jié)腸和局部直腸。miles術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，abdomino-perinealresection，apr：原那么上適用于距齒狀線5cm 以下的直腸癌。 切除乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸與其系膜、腸系膜下動(dòng)脈與其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩脂肪

11、、肛管與肛周35cm 的皮膚、皮下組織和全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口。dixon 術(shù)直腸低位前切除術(shù)，low anterior resection , lar：原那么上適用于距齒狀線5cm 以上的直腸癌。切除圍同miles術(shù)的腹部手術(shù)局部。直腸下切緣具腫瘤至少2cm 以上并遵循tme原那么。hartmann 術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)：適用于全身情況較差、或急性梗阻不宜行期腸吻合的直腸癌病人.2、輔助治療： 術(shù)前化療、 術(shù)后化療、 術(shù)中化療、 放療中下段直腸 、同期放化療 即新輔助放化療 、其他治療。3 分鐘了解三肛裂一定義： 齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的縱向

12、缺血性小潰瘍。長0.5-1.0cm，梭形或橢圓形。多數(shù)在后正中位，少數(shù)在前正中位。二 病因： 不明， 多數(shù)與便秘時(shí)干結(jié)大便對肛管的機(jī)械損傷有關(guān)。常與括約肌痙攣有關(guān)。三 臨床表現(xiàn)：病癥：疼痛周期性，便時(shí)疼痛- 間歇期 - 便后疼痛，括約肌痙攣痛、便秘和出血鮮血體征：慢性肛裂“三聯(lián)征肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大。急性肛裂：邊緣整齊、紅色的淺小皮膚裂傷。四治療治療原那么：非手術(shù)治療無效時(shí)才手術(shù)。非手術(shù)治療：潤便、坐浴、擴(kuò)肛。手術(shù)治療肛裂切除術(shù)：切除肛裂和切斷局部外括約肌皮下部或局部括約肌。肛管括約肌切斷術(shù)：肛旁小切口， 在齒狀線水平切斷括約肌。切除肥大的肛乳頭和前哨痔。四直腸肛管周圍膿腫一 定義： 直腸

13、肛管周圍軟組織或其周圍間隙急性化膿性感染形成膿腫。大局部由肛腺共 10 分鐘1 分鐘掌握2 分鐘了解3 分鐘掌握4 分鐘熟悉共 20 分鐘感染蔓延、擴(kuò)散所致。二 臨床表現(xiàn)：1肛門周圍膿腫：最常見。局部圍不大的紅、腫、熱、痛區(qū)，化膿前僅捫與炎性硬結(jié)，化膿后局部軟化，穿刺可抽出膿液。全身感染病癥不明顯。2坐骨肛管周圍間隙膿腫：較常見。局部持續(xù)性脹痛，加重到持續(xù)性跳痛。早期局部無明顯體征， 以后可出現(xiàn)患側(cè)紅腫。直腸指檢有深壓痛和波動(dòng)感。全身感染病癥明顯。b 超檢查有助于診斷，穿刺抽出膿液可確診。3骨盆直腸間隙膿腫：少見。早期即有全身中毒病癥，局部病癥不明顯，可表現(xiàn)為肛門墜脹等。會(huì)陰部體征不明顯，直腸

14、指檢可捫與盆腔腫塊，有壓痛和波動(dòng)感。b 超或ct檢查有助于診斷。確診靠穿刺抽膿。(4) 其他：肛管括約肌間膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸粘膜下膿腫。位置深，表現(xiàn)為會(huì)陰、直腸部墜脹感，局部病癥不明顯，伴全身中毒病癥，直腸指檢可捫與痛性包塊。三 治療治療原那么：一旦診斷明確，立即切開引流。方法：1經(jīng)肛周皮膚切口引流術(shù)：肛門周圍間隙膿腫和坐骨肛管間隙膿腫、繼發(fā)于經(jīng)括約肌型肛瘺者。2經(jīng)直腸壁切開引流：原發(fā)的骨盆直腸間隙膿腫。3根治性引流術(shù)：為了防止引流術(shù)后形成肛瘺，應(yīng)盡量在術(shù)中尋找到感染的肛腺并敞開引流。五肛瘺一定義： 為肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的肉芽腫性管道，由口、瘺管、外口組成?？诙?/p>

15、位于齒狀線上，外口在肛周皮膚上。經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作。二 病因： 多由直腸肛管周圍膿腫或慢性炎性包塊引起三 分類：1按瘺管位置的上下分為：低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。低位單純性肛瘺、外口和瘺管均只有一個(gè)； 低位復(fù)雜性肛瘺一個(gè)口+多個(gè)外口 +一個(gè)主瘺管或多個(gè)、外口+多個(gè)瘺管。高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。同樣分為高位單純性肛瘺，高位復(fù)雜性2 分鐘掌握10 分鐘掌握8 分鐘掌握共 13 分鐘1 分鐘掌握1 分鐘熟悉2 分鐘熟悉7 / 10肛瘺。2按瘺管與括約肌的關(guān)系分類：結(jié)合教學(xué)圖片肛管括約肌間型：占70%，多有肛管周圍間隙膿腫史。瘺管位于、外括約肌間。為低位肛瘺。經(jīng)肛管括約肌型：占2

16、5%，多有坐骨肛管間隙膿腫史。瘺管穿過外括約肌和坐骨肛管間隙。可為低位或高位肛瘺。肛管括約肌上型: 占 4%，瘺管在括約肌間上行，穿過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨肛管間隙穿出。為高位肛瘺。肛管括約肌外型：占1%，多有骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫史口在齒狀線，或其它非感染性病因所致( 口在直腸。瘺管穿坐骨肛管間隙、肛提肌和骨盆直腸間隙。四臨床表現(xiàn)：病癥：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，瘺管反復(fù)膿腫形成。括約肌外型可有糞便、氣體由外口流出。體征：外口、瘺管、口。外口在肛緣附近者3cm多為低位肛瘺，遠(yuǎn)離者多為高位肛瘺。低位肛瘺常可觸與自外口向肛門方向走行的條索樣瘺管。goodsall規(guī)律

17、：外口在肛門橫線前方，瘺管常是彎型，且口常在后正中位齒狀線上；外口在肛門橫線前方，瘺管常是直型，口在對應(yīng)的齒狀線上。例外：如前方的低位肛瘺多為直型，外口在前方的馬蹄型肛瘺瘺管是彎型。五治療：肛瘺難以自愈，需手術(shù)治療。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時(shí)要準(zhǔn)確找到和處理口，防止肛瘺復(fù)發(fā)。手術(shù)治療：結(jié)合教學(xué)圖片瘺管切開術(shù) fistulotomy)：適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù) fistulectomy):適用于低位單純性肛瘺掛線療法 secton division):適用于高位肛瘺。準(zhǔn)確尋找口：肛門指檢、肛門鏡檢、碘油瘺管造影、mri 瘺管牽拉法、探針探查、美藍(lán)注入法、過氧化氫注入

18、法。六痔一定義：痔 internal hemorrhoid)：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢與動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改2 分鐘熟悉1 分鐘掌握1 分鐘熟悉2 分鐘熟悉3 分鐘熟悉共 27 分鐘3 分鐘掌握變或移位形成痔。外痔 (external hemorrhoid)：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)或血栓形成?；旌现?(mixed hemorrhoid)：痔通過靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合形成。二 病因：肛墊下移學(xué)說： 肛墊靠 treitz肌附著在括約肌上，當(dāng)該肌因便秘、 感染等因素受損后， 肛墊彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔。靜脈曲學(xué)說： 1解剖學(xué)因素：門靜脈、直腸靜脈無靜脈瓣；直腸上、下靜脈叢壁薄位淺；直腸粘膜下組織疏松；直腸肛管位于腹腔最下部。(2) 病理因素：引起腹壓增高的因素與長期坐立等使靜脈回流受阻。刺激性食物、局部感染、營養(yǎng)不良。三 臨床表現(xiàn)：痔：出血和痔脫出。 度：出血無痛，鮮血，無痔脫出。度: 常有便鮮血，排便時(shí)痔脫出，便后自行還納。度：偶有出鮮血，腹壓增高時(shí)痔脫出，需用手還納。度：偶有便鮮血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。外痔：肛門不適、潮濕、瘙癢。血栓性外痔：疼痛，紫紅色橢圓形觸痛包塊.混合痔：痔外痔病癥。痔開展到