成人高級心血管生命支持ACLS實用教案

1、心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(f s)急救成人急救成人生存鏈生存鏈基礎(chǔ)(jch)生命支持高級(goj)生命支持高級氣道管理藥物治療有效監(jiān)測第1頁/共30頁第一頁，共31頁。 高級心血管生命支持定義 高級心血管生命支持主要(zhyo)程序 氣道管理的輔助措施和通氣 心臟驟停的處理 心臟驟停后管理內(nèi) 容第2頁/共30頁第二頁，共31頁。高級(goj)心血管生命支持（ACLS） 在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊儀器及技術(shù)，建立和維持有效的呼吸(hx)和循環(huán)功能，通過ECG監(jiān)測和心電圖判讀識別及治療心律失常，建立有效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。第3頁/共30頁第三頁，共31頁。ACLS主要(zhyo)程序建

2、立(jinl)人工氣道機械(jxi)通氣靜脈通路與藥物復(fù)蘇臟器功能監(jiān)測第4頁/共30頁第四頁，共31頁。 CPR期間(qjin)通氣和氧療 1、球囊面罩2、氣道的輔助措施(cush)-口咽通氣道3、高級氣道-氣管插管、切開 第5頁/共30頁第五頁，共31頁。 CPR期間(qjin)通氣和氧療 CPR期間經(jīng)驗性使用100%的吸氧濃度可盡量優(yōu)化動脈血氧含量，相應(yīng)增加氧輸送(sh sn)；故心肺復(fù)蘇期間，一旦有可能使用100%的吸氧濃度是合理的。第6頁/共30頁第六頁，共31頁。第7頁/共30頁第七頁，共31頁。氣管插管氣管插管CPR期間插管目標(biāo)是限制胸外心臟按壓期間插管目標(biāo)是限制胸外心臟按壓(ny

3、)中斷時中斷時間在間在10秒之內(nèi)。秒之內(nèi)。每分鐘每分鐘 8-10 次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓(ny)觀察觀察 觀察兩側(cè)胸廓起伏觀察兩側(cè)胸廓起伏 上腹部聽診上腹部聽診-聽不見呼吸音聽不見呼吸音 兩側(cè)肺野聽診兩側(cè)肺野聽診-呼吸音對稱且足夠呼吸音對稱且足夠 儀器確認(rèn)儀器確認(rèn)第8頁/共30頁第八頁，共31頁。1.機械通氣是支持呼吸的一種(y zhn)手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。2.常采用的模式是間歇正壓通氣（IPPV）或輔助控制通氣A/C。機械(jxi)通氣第9頁/共3

4、0頁第九頁，共31頁。 心室顫動心室顫動 無脈性電活動無脈性電活動 心室停搏心室停搏 除了除了(ch le)(ch le)高質(zhì)量高質(zhì)量CPRCPR外，唯一已經(jīng)證明可提高出外，唯一已經(jīng)證明可提高出院存活率的心律特異性的治療是室顫院存活率的心律特異性的治療是室顫/ /無脈室速的除顫無脈室速的除顫 且心室停搏與無脈性電活動，均不屬于除顫范圍且心室停搏與無脈性電活動，均不屬于除顫范圍心臟(xnzng)驟停的處理第10頁/共30頁第十頁，共31頁。1. 適應(yīng)癥：心室(xnsh)顫動和心室(xnsh)撲動的絕對適應(yīng)癥2. 心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇，同時準(zhǔn)備除顫儀，判斷如果是室顫要在3分鐘內(nèi)除顫。3. 一

5、次電除顫后，無需立馬觀察心律，此時應(yīng)立即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇，再判斷心律，確定是否再次除顫。（即使一次除顫成功，初期剛恢復(fù)心律仍無法滿足重要臟器血液供應(yīng)）4.除顫成功定義：1）室顫消失，變?yōu)樾氖?xnsh)靜止；2）恢復(fù)自主心律。注：不建議“連續(xù)三次電擊方案”電除顫（非同步(tngb)電復(fù)律）第11頁/共30頁第十一頁，共31頁。除顫能量(nngling)成人(chng rn)除顫第12頁/共30頁第十二頁，共31頁。腎上腺素 CPR期間最常用的心血管活性藥物； 顯著(xinzh)升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓 應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的； 建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg

6、靜脈給藥骨內(nèi)給藥（骨髓腔穿刺）氣管內(nèi)給藥 用于停搏心律(xn l)的藥物第13頁/共30頁第十三頁，共31頁?？剐穆墒СＫ幨走x胺碘酮，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無法取得(qd)療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮如果沒有胺碘酮，可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為1，每隔5-10min減半重復(fù)，最大劑量3mg/kg）用于停搏心律(xn l)的藥物第14頁/共30頁第十四頁，共31頁。心臟驟停期間不推薦(tujin)常規(guī)使用的措施阿托品（不再做為心搏停止和無脈性電活動時的常規(guī)用藥，并已從高級生命支持中的心跳驟停處理流程 中去掉）碳酸氫鈉（人工氣道建立成功，進(jìn)

7、行機械通氣后可根據(jù)血氣分析給予此藥）不主張聯(lián)合用藥，所謂“心三聯(lián)針”已經(jīng)淘汰不主張心內(nèi)注射，給藥途徑最佳選擇為靠近心臟的大靜脈。第15頁/共30頁第十五頁，共31頁。給藥途徑：1. 外周靜脈給藥：推藥后再快速推20ml生理鹽水利于藥物進(jìn)入循環(huán)；實驗證明，從外周靜脈給藥自然達(dá)到心臟約10-15s）2. 骨內(nèi)給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內(nèi)難以實現(xiàn)3. 中心靜脈給藥：熟練操作的急救(jji)人員實施4. 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是，之前用注射用水或生理鹽水稀釋（5-10ml）第16頁/共30頁第十六頁，共31頁。 用力（5 厘米）快速（100 次/分

8、鐘）按壓并等待(dngdi) 胸壁回彈 盡可能減少按壓的中斷 避免過度通氣 每 2 分鐘交換一次按壓職責(zé) 如果沒有高級氣道，應(yīng)采用 30:2 的按壓通氣比率繼續(xù)保證高質(zhì)量的心肺(xn fi)復(fù)蘇第17頁/共30頁第十七頁，共31頁。CPRCPR期間的監(jiān)測期間的監(jiān)測脈搏和血壓脈搏和血壓冠脈灌注壓冠脈灌注壓(CPP)(CPP)和動脈舒張壓和動脈舒張壓-如果動脈舒張壓如果動脈舒張壓 20 20 mm Hgmm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇，嘗試提高心肺復(fù)蘇(f s)(f s)質(zhì)量質(zhì)量中心靜脈血氧飽和度（中心靜脈血氧飽和度（ScvO2ScvO2）-如果如果 ScvO2 30% ScvO2 30%，嘗，嘗試提

9、高心肺復(fù)蘇試提高心肺復(fù)蘇(f s)(f s)質(zhì)量質(zhì)量脈搏血氧測定脈搏血氧測定動脈血氣動脈血氣超聲心動圖超聲心動圖-可診斷心臟驟停的可逆病因可診斷心臟驟停的可逆病因第18頁/共30頁第十八頁，共31頁。心臟呼吸心臟呼吸(hx)驟停的可逆原因驟停的可逆原因5H 5T第19頁/共30頁第十九頁，共31頁。1. 1. 恢復(fù)恢復(fù)(huf)(huf)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 2. 轉(zhuǎn)移到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥轉(zhuǎn)移到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)病房3. 3. 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥識別并治療急性冠狀動脈綜

10、合癥 (ACS) (ACS) 和其他可逆病因和其他可逆病因4. 4. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)(huf)(huf)，早期進(jìn)行降溫，早期進(jìn)行降溫，頭部為主頭部為主5. 5. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。和氧過多。心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期(chngq)關(guān)鍵目標(biāo)心臟(xnzng)驟停后的管理第20頁/共30頁第二十頁，共31頁。亞低溫和目標(biāo)(mbio)體溫管理治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經(jīng)功能的康復(fù)；院外室顫型心臟驟停ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）后昏迷成人患者，推薦降溫（肛溫）到323

11、4并持續(xù)1224小時；對院內(nèi)任何初始心律或院外初始心律為PEA（無脈性電活動）或心室停搏的心臟驟停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫；對于心臟驟停復(fù)蘇后的自發(fā)性輕度低溫（32）的昏迷者，在ROSC后第一個48小時期間應(yīng)避免主動復(fù)溫；患者ROSC后，應(yīng)密切監(jiān)測患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過高。第21頁/共30頁第二十一頁，共31頁。亞低溫亞低溫(dwn)治療治療降低( jingd)體溫/腦溫降低降低(jingd)腦代腦代謝謝減輕腦水腫減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓改善腦灌注改善腦灌注改善氧供需平衡改善氧供需平衡減少酸中毒減少酸中毒抑制氧自由基抑制氧自由基過氧化反應(yīng)過氧化反應(yīng)減少腦

12、細(xì)胞死亡減少腦細(xì)胞死亡第22頁/共30頁第二十二頁，共31頁。呼吸的評估和支持呼吸的評估和支持 ROSC后，應(yīng)避免后，應(yīng)避免(bmin)常規(guī)過度通氣，因為這可能會導(dǎo)致大腦血管過度收縮加重全常規(guī)過度通氣，因為這可能會導(dǎo)致大腦血管過度收縮加重全腦缺血。過度通氣或過大潮氣量會導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定。腦缺血。過度通氣或過大潮氣量會導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定。可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）。）。一旦一旦ROSC，調(diào)整，調(diào)整FiO2到使到使SaO294%時所需的最低濃度，確保有足夠氧供同

13、時避免時所需的最低濃度，確保有足夠氧供同時避免(bmin)組織氧過多。組織氧過多。第23頁/共30頁第二十三頁，共31頁。心臟心臟(xnzng)和循環(huán)的評估與支持和循環(huán)的評估與支持ROSC后，應(yīng)評估患者的后，應(yīng)評估患者的12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECG和心臟和心臟(xnzng)標(biāo)記物。應(yīng)立即做標(biāo)記物。應(yīng)立即做ECG，以確定是，以確定是否有急性否有急性ST段抬高。段抬高。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強心擴管藥。必要時進(jìn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強心擴管藥。必要時進(jìn)行調(diào)整，以最大優(yōu)化血壓、心排出量和全身灌注。目前認(rèn)為合理的目標(biāo)是行調(diào)整，以最大優(yōu)化血

14、壓、心排出量和全身灌注。目前認(rèn)為合理的目標(biāo)是MAP（平均動（平均動脈壓）脈壓）65mmHg第24頁/共30頁第二十四頁，共31頁。神經(jīng)學(xué)的評估和支持神經(jīng)學(xué)的評估和支持ROSC后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于5%20%昏迷的心臟驟停存活者?；杳缘男呐K驟停存活者。與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)(zhungti)相同的抗驚相同的抗驚厥方案，可以考慮在心臟驟停后患者使用。（地西泮、苯妥英鈉）厥方案，可以考慮在心臟驟停后患者使用。（地西泮、苯妥英鈉）第25頁/共30頁第二十五頁，共31頁。其他器官系統(tǒng)的評估和支持其他器官系統(tǒng)的評估和支持心臟驟停后心臟

15、驟停后ROSC的成年患者，可以考慮血糖中等的成年患者，可以考慮血糖中等(zhngdng)控制目標(biāo)（控制目標(biāo)（810 mmol/L）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控制）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控制血糖濃度在更低范圍（），因為這會增加低血糖的危險。血糖濃度在更低范圍（），因為這會增加低血糖的危險。心臟驟停后人工誘導(dǎo)低溫期間，對于需要機械通氣或抑制寒戰(zhàn)的危心臟驟停后人工誘導(dǎo)低溫期間，對于需要機械通氣或抑制寒戰(zhàn)的危重病患者，考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是合理的。神經(jīng)肌肉阻滯劑重病患者，考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是合理的。神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用時間應(yīng)盡量減到最少或不使用。的使用時間應(yīng)盡量減到最少或不使用。第26頁/共30頁第二十六頁，共31頁。心心臟臟驟驟停停后后的的管管理理第27頁/共30頁第二十七頁，共31頁。ACLS 環(huán)形(hun xn)流程圖 - AHA 2010第28頁/共30頁第二十八頁，共31頁。第29頁/共30頁第二十九頁，共31頁。感謝您的觀看(gunkn)！第30頁/共30頁第三十頁，共3