抗菌藥物合理應用012-5.

1、 抗菌藥物臨床合理應用抗菌藥物臨床合理應用 概概 述述n 抗菌藥物不良反應：抗菌藥物不良反應：n 用藥目標用藥目標：安全安全(s(safety)afety)，有效有效(e(efficacy)fficacy)經濟經濟(e(economic)conomic)， 方便方便(c(convenience)onvenience)?？咕幬锱R床應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀抗菌藥物應用面臨的挑戰(zhàn)抗菌藥物應用面臨的挑戰(zhàn)四川省四川省6 6家醫(yī)院抗菌藥物使用情況家醫(yī)院抗菌藥物使用情況住院抗菌住院抗菌藥使用藥使用(%)(%) 門診抗菌門診抗菌 藥應用藥應用(%)(%)I I類切口抗菌類切口抗菌藥預防用藥預防用(%)(

2、%)預防用抗菌預防用抗菌藥最長藥最長(%)(%)醫(yī)院醫(yī)院1 1 52.552.525.025.05 5醫(yī)院醫(yī)院2 2 80.080.06 6醫(yī)院醫(yī)院3 375.075.07 7醫(yī)院醫(yī)院4 46 6醫(yī)院醫(yī)院5 567.067.08 8醫(yī)院醫(yī)院6 665.065.06 6注：醫(yī)院注：醫(yī)院1 1、醫(yī)院、醫(yī)院4 4為綜合醫(yī)院，其他為?？漆t(yī)院為綜合醫(yī)院，其他為專科醫(yī)院8 8家醫(yī)院家醫(yī)院I I類切口預防類切口預防使用抗菌藥物情況使用抗菌藥物情況醫(yī)院醫(yī)院代號代號預防使用預防使用率率(%)(%)術前術前0.5-0.5-2H2H用藥用藥(%)(%)術后術后72H72H病例病例(%)(%)品種合理品種合理(%)(

3、%)用藥最長用藥最長時間時間(d)(d)1 1100.0100.010.010.0 82.782.776.676.62 2100.0100.0100.0100.04.54.510.510.53 30.00.0 4 4 68.068.0 50.050.0 15.615.6 96.896.85 5 0.00.0 6 6 100.0100.0 12.512.5 100.0100.0 74.574.57 786.086.047.747.720.520.5 68.768.78 892.092.042.542.552.652.6 90.390.3 院院 號號 疾病疾病/ /手術名稱手術名稱聯(lián)合聯(lián)合用用(%

4、)(%) 藥藥 物物 名名 稱稱用藥用藥(d)(d) 1 1單純單純卵巢切除、乳單純單純卵巢切除、乳腺手術腺手術20.20.頭孢硫脒或氨曲南頭孢硫脒或氨曲南+ +依替米依替米星星, ,哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦+ +氨曲南氨曲南 7 7 2 2 1 1例例 頭孢硫脒頭孢硫脒+ + 4 4 3 3 腹股溝疝、鞘膜積液腹股溝疝、鞘膜積液 - - - - 4 4 乳腺手術乳腺手術 3 3 3 3 5 5 腹股溝疝、鞘膜積液腹股溝疝、鞘膜積液 - - - - - - 6 6頭孢曲松鈉頭孢曲松鈉+ +頭孢替頭孢替安或唑啉安或唑啉+ + 4 4 7 7 腹股溝疝腹股溝疝, ,鞘膜積液鞘膜積液 2222美

5、洛西林美洛西林/ /頭孢替唑頭孢替唑 2 2 8 8 甲狀腺、乳腺手術甲狀腺、乳腺手術 1515 4 48 8家醫(yī)院家醫(yī)院I I類切口預防類切口預防聯(lián)合使用抗菌藥物情況聯(lián)合使用抗菌藥物情況835例抗菌藥物使用情況例抗菌藥物使用情況抗菌藥物使用中常見的問題抗菌藥物使用中常見的問題抗菌藥物使用中常見的問題抗菌藥物使用中常見的問題不合理用抗菌藥物的主要原因不合理用抗菌藥物的主要原因不合理用抗菌藥物的危害不合理用抗菌藥物的危害1.1.細菌耐藥性增加細菌耐藥性增加 MRSA,PRPMRSA,PRP，耐大環(huán)內，耐大環(huán)內酯類的鏈球菌等酯類的鏈球菌等G+G+球菌；產球菌；產ESBLESBL的腸桿菌科的腸桿菌科

6、細菌，多重耐藥的志賀菌和沙門菌屬，耐喹細菌，多重耐藥的志賀菌和沙門菌屬，耐喹諾酮類的彎曲菌屬諾酮類的彎曲菌屬n 2.2.細菌變異細菌變異 細菌在抗生素誘導下失去細細菌在抗生素誘導下失去細胞壁形成胞壁形成L L型菌型菌n 3.3.菌群失調菌群失調和二重感染和二重感染 n 4.4.真菌感染增加真菌感染增加n 5.5.誘發(fā)醫(yī)院感染，誘發(fā)醫(yī)院感染，增加增加抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀抗菌藥物應用面臨的挑戰(zhàn)抗菌藥物應用面臨的挑戰(zhàn)感染病原體種類多感染病原體種類多(NFGNB)，如，如感染病原體種類多感染病原體種類多感染易患因素多感染易患因素多感染部位多感染部位多急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎

7、( (肺肺MRSA,MRSA,血銅綠假單胞菌血銅綠假單胞菌) )耐藥菌株不斷增加耐藥菌株不斷增加耐藥菌的確定耐藥菌的確定耐藥菌的確定耐藥菌的確定ESBLs 判斷標準判斷標準KpKp 或或 EcEc 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢他啶頭孢他啶 MIC 2g/ml MIC 2g/ml 紙片紙片 R 27mm R22 mmR 27mm R22 mm 以前以前 R15,S22 R14,S18R15,S22 R14,S18 n ESBLs 篩選試驗篩選試驗 確認試驗確認試驗（紙片法）（紙片法）紙片紙片 頭孢他定頭孢他定30g 頭孢他定頭孢他定/棒酸棒酸30/10g 頭孢噻肟頭孢噻肟30g 頭孢噻肟頭孢噻肟/棒酸

8、棒酸30/10g接種接種 MHA標準紙片擴散法標準紙片擴散法,孵育孵育35,空氣空氣,16-18h結果結果 頭孢他定頭孢他定22mm 加加棒酸棒酸后抑菌圈直徑后抑菌圈直徑 頭孢噻肟頭孢噻肟27mm 5 mm 為為ESBL株株值得重視值得重視 的耐藥菌的耐藥菌耐藥耐藥(DR)(DR)菌菌：MRS(MRS(甲氧西林耐藥葡萄菌甲氧西林耐藥葡萄菌),VRE,),VRE, VISA( VISA(中介耐萬古中介耐萬古MRSA),VRSA(MRSA),VRSA(耐萬古金葡菌耐萬古金葡菌),), MRSA MRSA、VREVRE及及PRSPPRSP增多。增多。n 多重耐藥菌多重耐藥菌(multi-drug r

9、esistant,MDR(multi-drug resistant,MDR) )：MDR-TBMDR-TB，MDR-ABMDR-AB，MDR-PA.MDR-PAMDR-PA.MDR-PA感染難治療。感染難治療。MDR-ABMDR-AB菌株難清除，為菌株難清除，為“Gram-negative MRSA”Gram-negative MRSA”n 泛耐藥菌泛耐藥菌(PDR)(PDR)：PDR-ABPDR-ABn 極端耐藥極端耐藥(Extremely drug resistance,XDR(Extremely drug resistance,XDR) ) n 超級細菌超級細菌(superbug(sup

10、erbug) )：含一種耐藥基因，表達含一種耐藥基因，表達“金屬金屬內酰胺酶內酰胺酶-1-1，NDM-1”NDM-1”，耐多數(shù)抗生素。，耐多數(shù)抗生素?？咕幬锱R床應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀抗菌藥物應用面臨的挑戰(zhàn)抗菌藥物應用面臨的挑戰(zhàn)掌握合理用抗菌藥物關鍵指標掌握合理用抗菌藥物關鍵指標 預防應用原則預防應用原則圍手術期預防用抗菌藥物圍手術期預防用抗菌藥物常見手術預防用抗菌藥物表常見手術預防用抗菌藥物表 手手 術術 名名 稱稱 抗抗 菌菌 藥藥 物物 選選 擇擇顱腦手術顱腦手術第第1 1、2 2代頭孢菌素：頭孢曲松代頭孢菌素：頭孢曲松頸科頸科( (含甲狀腺含甲狀腺) )手術手術第第1 1代頭孢菌

11、素代頭孢菌素經口咽切口大手術經口咽切口大手術第第1 1代頭孢菌素，可加甲硝唑代頭孢菌素，可加甲硝唑乳腺手術乳腺手術第第1 1代頭孢菌素代頭孢菌素周圍血管外科手術周圍血管外科手術第第1 1、2 2代頭孢菌素代頭孢菌素腹外疝手術腹外疝手術第第1 1代頭孢菌素代頭孢菌素胃、十二指腸手術胃、十二指腸手術第第1 1、2 2代頭孢菌素代頭孢菌素闌尾手術闌尾手術第第2 2代頭孢或塞肟，可加甲硝唑代頭孢或塞肟，可加甲硝唑結、直腸手術結、直腸手術第第2 2代頭孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑代頭孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑常見手術預防用抗菌藥物表常見手術預防用抗菌藥物表 手手 術術 名名 稱稱 抗抗 菌菌 藥藥 物物

12、選選 擇擇肝膽系統(tǒng)手術肝膽系統(tǒng)手術2 2代頭孢代頭孢, ,反復感染可用頭孢曲松或哌酮或頭反復感染可用頭孢曲松或哌酮或頭孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦胸外手術胸外手術( (食管食管, ,肺肺) )第第1 1、2 2代頭孢菌素，頭孢曲松代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術心臟大血管手術第第1 1、2 2代頭孢菌素代頭孢菌素泌尿外科手術泌尿外科手術第第1 1、2 2代頭孢菌素，環(huán)丙沙星代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術一般骨科手術第第1 1代頭孢菌素代頭孢菌素骨折內固定、脊柱骨折內固定、脊柱融合、關節(jié)置換融合、關節(jié)置換第第1 1、2 2代頭孢菌素，頭孢曲松代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術婦科手術1 1、2

13、2代頭孢或曲松代頭孢或曲松, ,塞肟塞肟; ;經陰道可加甲硝唑經陰道可加甲硝唑剖宮產剖宮產第第1 1代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物注意常見手術預防用抗菌藥物注意1.1.盡快明確病原診斷盡快明確病原診斷 力爭用抗菌藥前采感染相力爭用抗菌藥前采感染相關標本行病原檢查。根據藥敏結果選藥。關標本行病原檢查。根據藥敏結果選藥。 2.2.加強耐藥監(jiān)測加強耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥應用預警機制，建立抗菌藥應用預警機制n 主要目標菌主要目標菌耐藥率耐藥率30%30%的抗菌藥應及時通報的抗菌藥應及時通報n 40%40%的抗菌藥，的抗菌藥，慎重經驗用藥慎重經驗用藥。n 5

14、0%50%的抗菌藥，應參照藥敏試選用。的抗菌藥，應參照藥敏試選用。n 75%75%的抗菌藥的抗菌藥，暫停用暫停用，追蹤酌情恢復應用。，追蹤酌情恢復應用。 3.3.掌握掌握藥效學和藥動學特點藥效學和藥動學特點 根據抗菌譜、根據抗菌譜、抗菌活性和吸收、分布、代謝、排出特點，選用抗菌活性和吸收、分布、代謝、排出特點，選用抗菌藥物。充分發(fā)揮每種抗菌藥的最佳成本抗菌藥物。充分發(fā)揮每種抗菌藥的最佳成本- -效效益作用。益作用。 4.4.經驗用抗菌藥物經驗用抗菌藥物n 疑為細菌感染疑為細菌感染/ /肯定細菌感染肯定細菌感染n 院內感染院內感染/ /院外感染院外感染( (耐藥菌耐藥菌/ /敏感菌敏感菌) )n

15、 淺表感染淺表感染/ /深部感染深部感染n 全身感染全身感染/ /局部感染局部感染n 膈肌以上膈肌以上/ /膈肌以下感染膈肌以下感染(G+(G+菌菌/G-/G-菌菌) ). .掌握聯(lián)合用抗菌藥指征掌握聯(lián)合用抗菌藥指征： 1).1).病原菌未明的中度以上感染。病原菌未明的中度以上感染。 2).2).混合感染，一種抗菌藥物難以控制：混合感染，一種抗菌藥物難以控制： 3).3).嚴重感染：嚴重感染：特殊部位感染。特殊部位感染。 5).5).長期用藥易耐藥長期用藥易耐藥：多種抗結核合用可阻止多種抗結核合用可阻止或延緩抗藥性?；蜓泳徔顾幮?。 6).6).減輕毒副作用減輕毒副作用: : 如如AMB+5-F

16、CAMB+5-FC治隱腦等。治隱腦等。. .掌握降階梯治療適應癥掌握降階梯治療適應癥 1).1).高度懷疑耐藥菌感染及有明顯死亡危險高度懷疑耐藥菌感染及有明顯死亡危險 2).2).重癥肺炎、院內獲得肺炎重癥肺炎、院內獲得肺炎( (特別曾接受特別曾接受抗菌治療、住院時間長、進行機械通氣抗菌治療、住院時間長、進行機械通氣) )患者患者 3).3).感染性休克者。感染性休克者。 4).4).免疫功能低下免疫功能低下( (如白血病化療后骨髓抑如白血病化療后骨髓抑制、器官移植后長期用免疫抑制劑等制、器官移植后長期用免疫抑制劑等) )發(fā)生中、發(fā)生中、重度感染者。重度感染者。 5).5).年齡大，臟器功能差

17、，急性中重度感染年齡大，臟器功能差，急性中重度感染 抗微生物藥物妊娠期應用抗微生物藥物妊娠期應用 危險性分類危險性分類(FDA(FDA分類分類) ) 抗微生物藥物妊娠期應用抗微生物藥物妊娠期應用 危險性分類危險性分類(FDA(FDA分類分類) ) 抗微生物藥物妊娠期應用抗微生物藥物妊娠期應用 危險性分類危險性分類(FDA(FDA分類分類) )D.D.證實對人有危險，但仍可能受益多證實對人有危險，但仍可能受益多( (避免用，避免用，確有指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀確有指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用察下慎用) )：氨基苷類、四環(huán)素類：氨基苷類、四環(huán)素類 X.X.對人類致畸

18、，危險性大于受益對人類致畸，危險性大于受益( (禁用禁用) )：奎寧、奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林乙硫異煙胺、利巴韋林。 妊娠期患者接受氨基苷類、萬古霉素、去甲萬妊娠期患者接受氨基苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時須血藥濃古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時須血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案。度監(jiān)測，據以調整給藥方案。n 腎、肝移植后腎、肝移植后感染：抗菌藥物選擇宜主要針對感染：抗菌藥物選擇宜主要針對G-G-菌。菌。n 肝移植后感染：需兼顧厭氧菌肝移植后感染：需兼顧厭氧菌，用甲硝唑或替，用甲硝唑或替硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。獲病原及藥敏調方硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。獲病原及藥敏

19、調方案，殺菌、低毒性、不耐藥。案，殺菌、低毒性、不耐藥。n 艾滋病繼發(fā)感染艾滋病繼發(fā)感染 細菌細菌( (結核結核) )： 真菌真菌( (肺孢菌肺孢菌) )：n 粒細胞缺乏感染粒細胞缺乏感染G+細菌感染抗菌治療細菌感染抗菌治療1.1.葡萄球菌葡萄球菌 非耐菌可用苯唑西林或頭孢唑林，非耐菌可用苯唑西林或頭孢唑林，頭孢噻吩，頭孢硫脒等。頭孢噻吩，頭孢硫脒等。 MRSAMRSA：萬古霉素萬古霉素30mg/kg/d,30mg/kg/d,分分2-32-3次靜滴。次靜滴。n 壁霉素壁霉素(teichoplanin(teichoplanin) )對轉糖酶和轉肽酶雙對轉糖酶和轉肽酶雙重抑制阻止肽聚糖形成，重抑制

20、阻止肽聚糖形成，萬古無效者萬古無效者第第1 1天天400mg,iv,q12h.400mg,iv,q12h.第第2 2天后天后400mg/d,400mg/d,可合用利福平可合用利福平 n 其他：氟氧頭孢、阿米卡星、鏈陽菌素類、其他：氟氧頭孢、阿米卡星、鏈陽菌素類、惡唑烷酮類惡唑烷酮類( (利奈唑胺利奈唑胺) )等。等。n 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌：常耐許多抗菌藥，尤：常耐許多抗菌藥，尤MRSEMRSE感染治療困難。方案同感染治療困難。方案同MRSAMRSA。 G+細菌感染抗菌治療細菌感染抗菌治療. .腸球菌腸球菌 一般用一般用氨芐或萬古霉素。氨芐或萬古霉素。 耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉

21、素腸球菌(VRE)(VRE) SIESIE選用：選用： 氨芐氨芐: : 對慶大、鏈霉素高度耐藥且對慶大、鏈霉素高度耐藥且-內酰酶內酰酶(-)(-)者者. 12g/d,8-12W. 12g/d,8-12W。 萬古萬古+ +慶大慶大: -: -內酰胺酶內酰胺酶(+)(+)而氨基苷敏感株，而氨基苷敏感株，療程療程6W6W。G-細菌感染抗菌治療細菌感染抗菌治療產產ESBLsESBLs菌株菌株感染感染 主要是腸桿菌科：主要是腸桿菌科：產產酸克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬，酸克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬，沙門菌、沙門菌、粘質沙雷菌、弗勞地枸櫞酸菌、奇異變形桿菌粘質沙雷菌、弗勞地枸櫞酸菌、奇異變形桿菌,

22、,以及非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、惡臭單胞菌以及非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、惡臭單胞菌 經驗治療：碳青霉烯類經驗治療：碳青霉烯類(IMP(IMP、MRP)MRP) 氨基糖苷類氨基糖苷類(AMK)(AMK) - -內酰胺內酰胺/ /酶抑制劑酶抑制劑 頭霉素類頭霉素類(FOX):(FOX):氨曲南氨曲南 氟喹諾酮類氟喹諾酮類(FQNS)(FQNS)G-細菌感染抗菌治療細菌感染抗菌治療產產頭孢菌酶頭孢菌酶(AmpC)(AmpC)菌株菌株: : 常見腸桿菌屬、常見腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌, ,對對PNCPNC類、類、1-31-3代頭孢及酶抑制劑，頭

23、霉素類代頭孢及酶抑制劑，頭霉素類R R，多為多為MDRMDR。經驗治療可選。經驗治療可選 FQNSFQNS、頭孢吡肟，或、頭孢吡肟，或泰能泰能+/-+/-氨基苷類氨基苷類. .鮑曼不動桿菌：鮑曼不動桿菌：G-細菌感染抗菌治療細菌感染抗菌治療. .嗜麥芽窄食黃單胞菌：嗜麥芽窄食黃單胞菌：總體耐藥性強，總體耐藥性強，對青霉素類、頭孢類和碳青霉烯類抗生素的對青霉素類、頭孢類和碳青霉烯類抗生素的耐藥率均很高，對耐藥率均很高，對泰能耐藥。泰能耐藥。敏感率敏感率(S%)(S%)較較高的高的( (可選用可選用) )：復方新諾明，環(huán)丙沙星，替：復方新諾明，環(huán)丙沙星，替卡西林卡西林/ /棒酸，頭孢哌酮棒酸，頭孢哌酮/ /舒巴坦等。舒巴坦等。 5.5.超超廣譜超超廣譜內酰胺酶酶內酰胺酶酶(SSBL)(SSBL)菌菌:ESBL:ESBL +AmpC +AmpC 常為常為MDR,MDR,目前無肯定方法確證目前無肯定方法確證 6.6.“超級細菌超級細菌”：替加環(huán)素，多黏菌素替加環(huán)素，多黏菌素E E，磷霉素磷