腰椎間盤突出癥中醫(yī)教學查房

1、醫(yī)師辦公室：規(guī)培帶教老師 ：各位醫(yī)師，大家下午好，今天我們進行一次教學查房，查房內容是我們針灸科的常見病-腰痛病，希望大家通過今天的教學查房，能更好的掌握腰痛病的診治?，F(xiàn)在讓我們去床進行教學查房。請大家先戴好口罩、帽子，進行手消毒。床患者床邊：規(guī)培帶教老師： 您好，阿姨，我是醫(yī)師，今天我們針對您的病情，進行一次教學查房，希望您能配合，謝謝。下面請賴醫(yī)師進行病歷匯報。規(guī)培醫(yī)師賴老師：匯報病史入院癥見：既往病史：入院時?？撇轶w陽性體征：輔助檢查：診斷：中醫(yī)，西醫(yī)處理：規(guī)培帶教老師： 賴醫(yī)生對病歷進行了匯報，內容比較完善，病歷書寫及時，各項輔助檢查單據(jù)粘貼比較整齊， 診斷準確，下面還有哪位醫(yī)師有什么

2、補充的沒？沒有的話，現(xiàn)在請賴醫(yī)師詢問患者今日的病情，并體格檢查，體格檢查前請消毒手。規(guī)培醫(yī)師賴醫(yī)師： 查體阿姨，您經(jīng)過治療后，現(xiàn)在感覺腰痛緩解的怎么樣了，腿還麻沒、腿還痛沒。 。 。 。 。 。 。？先查中醫(yī)（神志清楚，精神可，語言清晰流利，舌. 脈( 左 30 秒，右 30 秒).睡眠飲食、二便） 。專科查體：患者坐位 ：患者拉衣服到頸部以上或者脫掉，注意空調開放，迅速查體，（脊柱居中，脊柱外觀未見明顯畸形，無側彎）或者（腰椎生理曲度變直，腰椎輕度側右彎畸形）患者站位： 患者腰椎活動度可 （腰椎活動度：前屈： 90 度，后伸： 30 度，左屈：20 度，右屈： 20 度，左旋： 30 度，右

3、旋： 30 度； ）或者 患者活動度差 （前屈 50、后伸 10、左側屈 10、右側屈 10、左右側旋 10）患者俯臥位： 腰椎肌肉緊張，腰 2/4 間棘突旁開 1.5cm處壓痛，雙側梨狀肌出口處壓痛，雙坐骨神經(jīng)區(qū)壓痛（-） ，鞍區(qū)及雙下肢皮膚感覺無明顯減弱，雙側股神經(jīng)牽拉試驗（ -） ?；颊哐雠P位： 仰臥挺腹試驗（ -） ，直腿抬高試驗左70 度，直腿抬高試驗右70度，加強試驗左側陰性、加強試驗右側陰性，左4字試驗陰性，右 4字試驗陰性，骨盆擠壓試驗（ -） ，左足拇背伸肌力v 級，右足拇背伸肌力v 級；左膝腱反射、右膝腱反射、左跟腱反射、右跟腱反射對稱引出，左巴賓斯基征、右巴賓斯基征（-）

4、 ，左查多克征、右查多克征（ -） ，左奧本漢姆征、右奧本漢姆征（-） ，左戈登征、右戈登征（ -） ，左霍夫曼征、右霍夫曼征（-） 。雙側足背動脈搏動可觸及，末梢血運好。雙側髕陣攣、踝陣攣未引出。查體完賴醫(yī)師給患者蓋好被褥，謝謝患者的配合。體現(xiàn)人文關懷。規(guī)培醫(yī)師賴醫(yī)師：查體后我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療，現(xiàn)患者腰背部沒有明顯的壓痛、叩擊痛及放射痛。賴醫(yī)師體格檢查完畢，規(guī)培帶教老師指正體格檢查中存在的問題。規(guī)培帶教老師： 大家還有什么要補充的嗎？沒有的話，我們移步醫(yī)師辦公室進行病例討論。阿姨，謝謝您的配合，您好好休息。醫(yī)師辦公室：規(guī)培帶教老師：首先我總結一下病史和我們剛才的體格檢查， . 體格檢查中存在

5、的問題 . 病史采集中的漏洞 . 腰痛病是針灸科的常見病， 也是我們科室比較優(yōu)勢的病種， 我們在診療時應強調針灸經(jīng)絡辯證?，F(xiàn)在我們開始病歷討論， 先請哪位醫(yī)師，簡略概括一下病例特點：規(guī)培醫(yī)師賴醫(yī)師：患者，性別，年齡，發(fā)病多久，剛開始患者感覺、體格檢查，現(xiàn)在患者感覺、體格檢查。輔助檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、處理。規(guī)培帶教老師： 賴醫(yī)師對病例特點已經(jīng)概括的很全面了，中醫(yī)對“腰椎間盤突出癥”很早就有類似記載，如素問刺痛論曰：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。 ”又云： “內里之脈，令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急?！?醫(yī)學心悟也曰：“腰痛拘急，牽引腿足。”這些描述與腰椎間盤突出的

6、癥狀基本吻合， 中醫(yī)稱之謂： “腰腿痛”或“腰痛連膝” 等，將其歸屬于“腰痛” 、 “腰背痛”、 “痹證”等范疇。下面請哪位醫(yī)師說一下腰痛病的病因病機，規(guī)培醫(yī)師： 腰痛病的發(fā)病， 多以正氣虧虛， 尤其腎虛骨弱為其內因， 外感風、寒、濕邪氣侵襲， 跌撲外傷及勞損為其誘因， 氣血運行不暢， 經(jīng)絡閉阻則是該病的主要病機。規(guī)培帶教老師： 腰痛病的中醫(yī)癥候分類有哪些？規(guī)培醫(yī)師：1、血瘀證：腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2、寒濕證：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3、肝腎虧虛

7、：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。規(guī)培帶教老師： 腰痛病的針灸治療，怎么治療？規(guī)培醫(yī)師：1、急性期建議盡可能完全臥床，以臥硬板床為主，急性期華佗夾脊穴為主，腰部取腎俞、腰陽關。根據(jù)循經(jīng)取穴，少陽經(jīng)加環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、丘墟；太陽經(jīng)加秩邊、委中、承山、昆侖；混合型配委陽、外丘、阿是穴。根據(jù)辨證選穴，血瘀配三陰交；寒濕配風池；肝腎虧虛配太溪。針刺法：針刺得氣后留針1530min。2、緩解期：兩側華佗

8、夾脊穴為主，取腎俞、大腸俞、關元俞；根據(jù)循經(jīng)取穴少陽經(jīng)居髎、環(huán)跳、風市、膝陽關、陽陵泉、懸鐘、丘墟。太陽經(jīng)加秩邊、承扶、委中、殷門、承山、飛揚、跗陽、昆侖?；旌闲团湮?、外丘、阿是穴。辨證取穴：血行瘀阻加三陰交、膈俞；風寒夾濕加命門、腰陽關、風池；肝腎虧虛型加肝俞、太溪。規(guī)培帶教老師： 那你說說，我們這個病號用經(jīng)絡辯證法怎么取穴？規(guī)培醫(yī)師： . 規(guī)培醫(yī)師： 老師，為什么腰椎間盤突出癥患者急性期需要絕對臥床？規(guī)培帶教老師： 絕對臥床， 可以減輕上身重量對椎間盤的擠壓，從而加劇神經(jīng)根水腫。臥床休息，從一定程度上，可以減輕神經(jīng)根水腫。規(guī)培帶教老師： 有哪些因素會導致椎間盤突出？規(guī)培醫(yī)師： 久坐久站患

9、者。 2、外傷。 3 咳嗽、打噴嚏。規(guī)培帶教老師： 腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)有哪些？規(guī)培醫(yī)師： 1、腰腿痛2、腰背部疼痛3、下肢放射痛4、肌肉萎縮5、脊柱運動受限6、感覺麻木規(guī)培帶教老師：本病需與何病相鑒別？相鑒別疾病特點？規(guī)培醫(yī)師：腰椎管狹窄癥； 腰椎管狹窄癥有慢性腰痛， 以及一側或雙側根性疼痛，站立行走時可加重， 屈膝臥位時可以緩解， 騎自行車時不痛， 有典型的間歇性跛行，步行幾十米或數(shù)百米后出現(xiàn)一側或雙側腰酸、腿痛、下肢麻木、無力以致跛行，但下蹲或休息可繼續(xù)行走，腰椎ct或 mri可見明顯的要椎管狹窄。規(guī)培醫(yī)師： 老師，我們科室除了用傳統(tǒng)針灸方法治療腰椎間盤突出癥，還有什么新的針灸技術方

10、法的采用嗎？規(guī)培帶教老師：1、內熱針：將特制針具根據(jù)治療需要刺入人體輸血或肌肉處，并視患者病情加熱材料在針體內部，使針尖到針體均能恒溫發(fā)熱；而且針體的發(fā)熱溫度可在38 度-60 度之間調節(jié)，內熱針具有松解并修復痙攣變性的肌肉組織，促進局部血液循環(huán)， 減輕肌筋膜的張力和無菌性炎癥，促進肌細胞再生和再血管化，從而使肌筋膜筋攣情況得以改善，起到治療和預防疾病的作用。內熱針具有溫經(jīng)散寒、活血通絡的作用，根據(jù)中“勞者溫之”的理論，內熱針適用于軟組織損傷導致血管神經(jīng)受累的感覺異常及肌力下降等癥狀，軟組織源性的臟器功能障礙等病癥的治療?；静僮鞣椒?: 中醫(yī)方法：按針灸理論指導，循經(jīng)選穴，辯證施治，但須選取

11、兩個以上穴位，即主穴配用相應的輔助穴位,一般多選同側肢體的1-3 對穴位為宜，可結合神經(jīng)分布區(qū)選穴【如腰骶部區(qū)氣海穴（深層有腰神經(jīng)）】 、 八髎 【(深層有骶神經(jīng) )】 ；也可以阿是穴作為針刺點，根據(jù)病變部位【如上肢癱瘓：三角肌配肩髎，屈腕和伸指肌以曲池為主，配手五里或四瀆】。西醫(yī)方法：以解剖理論為基礎，選取肌肉的起、止點及肌腹進針。操作：醫(yī)師根據(jù)不同的針刺部位選擇合適型號經(jīng)高壓蒸汽消毒的內熱針于定點處針刺，護士協(xié)助將針柄連接加熱端，給予針恒溫加熱，儀器加熱溫度一般為 42 度，時間和溫度具體可根據(jù)臨床醫(yī)生需要調節(jié)。起針后囑患者 48 小時內治療部位勿濕。根據(jù)患者椎間盤突出的部位及臨床癥狀，選

12、取治療部位進行內熱針治療，主要治療部位如下：（1） 胸、腰、骶椎兩側（腰部深層肌松解治療）【布針范圍】 t10-s4 棘突兩旁，具體根據(jù)患者病位及臨床表現(xiàn)選擇增加或減少布針范圍?！灸繕塑浗M織】豎脊肌在t10-骶 4 附著處（棘突、椎板、后關節(jié)） ?！净颊唧w位】俯臥位，腹部墊高枕?！净颊唧w位】俯臥位，腹部墊高枕。【定點】一般一邊布兩排針，內排貼近棘突，外排距內排3-4cm. 【針法】內側兩排貼著棘突邊直刺，然后提插到椎板或背面，外面兩排向內斜刺至椎板或背面，再向外提插至后關節(jié)或背面外側。針尖不可向內上，尤其在棘突間，針尖向外下方移動，方能打到后關節(jié)。不要打到椎間孔和骶后孔，腰骶之間正中要當心進入

13、椎管，刺破硬膜囊，要摸準棘突。如病人如有串麻感，則可能刺入椎管或椎間孔?！咀⒁馐马棥看颂幹委熥钊菀状唐朴材つ以斐赡X脊液漏，術后出現(xiàn)站立時頭痛、惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)這種情況，應給病人解釋清楚，不用驚慌，囑患者去枕平臥，補液每天2500-3000ml 鹽水，忌用甘露醇，一般3-7 天癥狀緩解，為了避免這種情況發(fā)生，內排可采用向臀側的斜刺，這樣能有效避免針刺入椎管。2、臭氧水穴位注射：臭氧水是臭氧通入水中發(fā)生相關物理化學反應后產(chǎn)生的新的產(chǎn)物。臭氧水中包含了大量的單元子氧（ o-） 、羥基（oh）及少量的游離子 03 分子，這三種物質的強氧化性決定了臭氧水有以下特點：a 臭氧水氧化能力強；b 臭氧水反

14、應速度快；c 剩余臭氧會迅速轉化為氧氣，既不產(chǎn)生二次污染，又能增加水中溶解氧；d 在殺菌和殺滅病毒的同時，可以氧化分解壞死組織，除臭、除味；e 臭氧化有助于絮凝，可以改善沉淀效果。臭氧水治療作用機制：1、抗炎作用2、鎮(zhèn)痛作用3、局部的機械作用：a 臭氧水注入穴位可在經(jīng)脈上產(chǎn)生一個組織液壓波，從而刺激局部感受器產(chǎn)生酸、麻、重、脹等得氣感， 并能持續(xù)一段時間， 實際上產(chǎn)生一種持續(xù)的 “埋針” 、 “留針”效應。b 臭氧水注射穴位后，能通過經(jīng)絡反射和經(jīng)絡循環(huán)途徑迅速并持續(xù)低作用于相應的病理組織器官，發(fā)揮其治療效能；同時，通過神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)體液對機體的作用，激發(fā)其抗病能力，產(chǎn)生綜合性療效。臭氧水的濃度

15、和注射：專家認為使用的最低有效濃度為30ug/ml，最高濃度為 60 ug/ml，在臨床應用中，一般關節(jié)腔注射臭氧量小關節(jié)5-10ml，大關節(jié) 10-20ml，軟組織局部臭氧水注射及穴位注射情況適量。腰椎間盤突出癥的臭氧水穴位注射：選穴：腰椎夾脊穴、腎俞、大腸俞（用7 號注射針頭 30 度，向脊柱方向進針到橫突關節(jié)面），注射 10-20ml/l 穴位，臀部及雙側骶髂關節(jié)腔各注射20ml。規(guī)培帶教老師：好的，今天我們的教學查房以及病例討論就到這里，下面留道思考題，各位醫(yī)師下去可查閱，下次教學查房時檢查。1、除了我們最常用的體針療法外，以及我上邊說的比較新的兩種治療方法，還有多種生物全息療法對于我們這個病也可以取得很好的療效，大家查一下具體有哪些？怎么操作？生物全息療法： 是中醫(yī)經(jīng)絡學說和張穎清教授提出的生物全息律為理論依據(jù)，是一種新