醫(yī)院重點(diǎn)部門院感檢查表

1、醫(yī)院重點(diǎn)部門院感檢查表層流手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢杳時間：年 月曰項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。b、有院感自查、外科手消毒檢查及整改記錄。102、建筑布局與管理a、布局與流程合理，潔污區(qū)域分開。b、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)健全。103、醫(yī)院感染預(yù)防及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)54、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核（答卷或提問）55、外科手消毒達(dá)標(biāo)106、凈化質(zhì)量及消毒滅菌效果監(jiān)測a、每月對手術(shù)部各級別潔凈手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效杲的生物監(jiān)測并記錄；每半年對潔凈于術(shù)部進(jìn)行一次

2、塵埃粒 子的監(jiān)測，監(jiān)控各級過濾器的清潔狀況并有潔護(hù)記錄；每半年 對潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記錄。b、物表、于、消毒液定期監(jiān)測，有分析，不合格者進(jìn)行重新消毒 監(jiān)測。107、消毒隔離與無菌操作a、氧氣濕化瓶系統(tǒng)、接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒， 用畢終末消毒，干燥保存。b、濕化液應(yīng)為無菌蒸惚水。c、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。d、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。e、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。10項(xiàng)目及要求滿分扣分1008、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理a、次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。b、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。c、一次性醫(yī)療用品

3、無失效、破損、漏氣、不潔凈。d、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。109、手術(shù)室管理a、傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)結(jié)朿后， 應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。b、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定史換手術(shù)室專用的工作 衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域 活動。c、無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。d、碘伏、酒精、戊二醛的容器及無菌貯槽按吋滅菌，滅菌、更換、 開啟時間與品名濃度等標(biāo)志清楚。1010、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理a、手術(shù)部用房的墻體表面、地而和齊種設(shè)施、儀器設(shè)備的表而， 應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清 潔、消毒，墻體表而的

4、擦拭高度為2-2. 5mob、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用；拖 布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。1011、職業(yè)暴露管理a、工作人員知曉職業(yè)防護(hù)措施，定期體檢并預(yù)防接種冇抗體。b、配備足夠并正確穿戴防護(hù)用品。10反饋及整改情況：導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢查時間：201年 月 日項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，冇內(nèi)涵及整改記錄。氏有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測a、紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦 拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測

5、， 冇記錄。b、含氯消毒液濃度皆有記錄。c、科室空氣、物表、于、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格 者進(jìn)行覓新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐跖菌防控措施等。105、外科刷手達(dá)標(biāo)106、消毒隔離與無菌操作a、氧氣濕化瓶系統(tǒng)每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。 氏 濕化液應(yīng)為無菌蒸飾水，止血帶一人一用一消毒。c、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。d、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。e、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。10項(xiàng)目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理a、一人一針

6、一管執(zhí)行率100%ob、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%,特殊一次性 用品用后丟棄應(yīng)記錄在案。c、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。d、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、無菌手術(shù)室管理a、布局符合流程及潔污分區(qū)要求。b、手術(shù)安排原則應(yīng)先非感染病人再感染病人。c、嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。d、抹布、拖把劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、 定時消毒。109、治療室.準(zhǔn)備室、控制室、更衣室管理a、各室布局合理，分區(qū)明確，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜， 過期重新滅菌。b、碘伏、酒精的容器及無菌貯槽按時滅菌。1010、職業(yè)暴露管理a、工作人員知曉職業(yè)防護(hù)措施

7、，定期體檢并預(yù)防接種有抗體。b、配備足夠并正確穿戴防護(hù)用品。10反饋及整改情況：供應(yīng)室院感管理工作檢查表檢查fi期：201年 月f1項(xiàng)目及要求滿分扣分100科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、自查、消毒滅菌后監(jiān)測等資料齊全有整改措施。201、進(jìn)入去污區(qū)，更換專用鞋、穿防護(hù)衣，戴防水袖套，雙 層手套，必要時戴面罩，做好個人防護(hù)。12、操作前清理消毒臺而地而，并按要求配制好齊種消毒液， 加蓋備用。13、預(yù)熱超聲波清洗機(jī)，并配制酶洗液（溫度35-40°c ）o1運(yùn) 行4、回收物品分類處理，不能機(jī)洗的器械，物品按其性質(zhì)不 同可采用手工清洗或超聲清洗（3-5分鐘）。1去質(zhì) j5、導(dǎo)管類加酶超聲清洗10分鐘，

8、再浸泡在消毒液屮做初消 毒，再用純水漂洗，高壓水槍、汽槍沖洗管腔，再烘干。16、特姝感染物品須進(jìn)行特姝消毒處理后，再分類清洗。17、檢查包裝區(qū)返回未清洗干凈的物品，須重新處理。1污8、回收車用后洗滌劑沖洗，嚴(yán)重污染時，用1000mg/l有效 氯進(jìn)行擦拭。1終末 質(zhì)里1、所有清洗后器械光潔無銹，功能完好，關(guān)節(jié)靈活，軸節(jié) 和齒間無污垢。1區(qū)2、穿剌針功能完好，管腔清潔，針芯凈亮，針尖無倒勾， 針體無彎曲。13、不銹鋼彎盤及換藥碗干凈明亮，無變形，無污跡。14、各種精細(xì)器械功能完好，清潔無損壞。15、各種管腔類通暢，腔內(nèi)外無污跡。11、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離原則及各操作流程。1其 它2、物品按其性質(zhì)分類清

9、洗，不得損壞各種器械及物品功能。13、清洗消毒機(jī)過程檢測記錄齊全完整，操作者簽名。1項(xiàng)目及要求滿分扣分1、消毒員具有省、市頒發(fā)壓力容器操作上崗證方可上崗。12、每r空鍋進(jìn)行b-d試驗(yàn)，試驗(yàn)不合格及時通知設(shè)備維 修組人員維修試驗(yàn)合格后方可使用。13、檢查水、電、汽壓是否符合滅菌要求。1消運(yùn) 行 質(zhì)里4、裝鍋時按物品種類進(jìn)行，金屬類放下面、敷料類放上面，包與包之間間隙大于2. 5cm,裝量大于10%,小于90%1毒5、關(guān)鍋、啟動滅菌程序、滅菌過程嚴(yán)禁脫離崗位，嚴(yán)密觀察滅 菌壓力，溫度變化，岀現(xiàn)異常立即關(guān)閉電源，并及時報告護(hù) 士長，通知設(shè)備維修查找原因。1員6、物品滅菌完畢，檢查所滅菌物品是否符合滅

10、菌要求（批量監(jiān) 測pcd合格），達(dá)到滅菌要求的物品，方可進(jìn)入無菌存放間， 若不符合滅菌要求，及時報告護(hù)士長查找原因，重新滅菌。1工7、每鍋物理、化學(xué)、pcd監(jiān)測并記錄，毎周進(jìn)行生物監(jiān)測，對 新滅菌和經(jīng)大修后滅菌器均須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后方可使 用，每刀對滅菌物品抽樣進(jìn)行細(xì)菌試驗(yàn)有記錄，低溫滅菌每 鍋次做生物監(jiān)測。11、定時進(jìn)行滅菌器的保養(yǎng)和維修并記錄。1作終2、所有滅菌后物品必須達(dá)到100%無菌o1末 質(zhì)3、滅菌植入性器械必須做生物監(jiān)測，合格后方可放行。1里4、保持滅菌器的滅菌性能，并保證安全操作。新滅菌器 及大修后須進(jìn)行3次生物監(jiān)測，3次bd試驗(yàn)，合格后 方可使用。1其1、負(fù)責(zé)滅菌器內(nèi)外的清

11、潔工作。1它2、做好物理、化學(xué)及pcd監(jiān)測記錄。1rh無菌室工作運(yùn)行質(zhì)量、1xix、2n、31xthe! o 無出、4ld室干、5終末質(zhì)量統(tǒng)制 真溯 認(rèn)追 b112.ldnll- 0 每帶 3.ldn、4ldn其它1x2>ixr次性 用 品管 理運(yùn)行質(zhì)量、1x檢炭前水、21x、 tj3>11>fo 見 訂、4ld、5nn終末質(zhì)量、ix11并o 次錄 - 記、21x3.lu其它luo、2項(xiàng)目及要求滿分扣分消 毒 供 應(yīng) 各 種 檢 測運(yùn)行質(zhì)1、無菌物品每月一次細(xì)菌試驗(yàn)。12、每日滅菌前空鍋bd試驗(yàn)。13、無菌物品有滅菌標(biāo)志。14、每鍋批量（pcd）監(jiān)測、物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測。15

12、、每周對滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測，低溫滅菌器每批生物監(jiān)測。16、對無菌區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表及工作人員手、滅菌后物品、 使用中消毒液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。17、使用中消毒液每f1濃度監(jiān)測，每周記錄二次。1終末 質(zhì) 量1、無菌物品細(xì)菌試驗(yàn)陰性、有記錄。12、每日空鍋bd試驗(yàn)合格。13、無菌包內(nèi)冇132°c指不卡，滅菌變黑色，表不滅菌合格，外有 指示標(biāo)簽變黑色為滅菌后標(biāo)志。14、每鍋pcd監(jiān)測、物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測合格。15、滅菌器性能生物監(jiān)測合格。16、無菌區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表、丄作人員于、使用中消毒液細(xì) 菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)不得超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，且無致病菌。17、使用中消毒液濃度符合規(guī)定要求，每周有記錄。1其它

13、1、按時做好各種監(jiān)測。12、監(jiān)測指數(shù)出現(xiàn)異常冇原因分析及糾正措施，改正結(jié)果。1項(xiàng)目及要求滿分扣分檢査包 裝 區(qū)運(yùn) 行 質(zhì) 量1、衣帽整齊、戴11罩、清潔洗于、操作而擦拭消毒臺面及地面。12、準(zhǔn)備好各種型號包單及其他打包用品。13、清點(diǎn)臨床各科及于術(shù)器械、物品數(shù)量與去污區(qū)人員核對。14、檢查器械、物品的清洗質(zhì)量、潔度、器械功能及是否完好， 不合格者退冋去污區(qū)，重新清洗。15、根據(jù)滅菌要求選擇使用合適的包裝材料，手術(shù)包單不少于四 層，一般治療包不少于二層，干凈、無破痕，尺寸規(guī)范。16、按照治療、手術(shù)目的要求，備齊各種器械和物品，規(guī)范打包。1終 末 質(zhì)里1、準(zhǔn)備用物齊全，操作臺無雜物、干凈整齊。12

14、、包裝物m齊全、各種物品清潔、無破痕、器械性能良好，包 布干凈，無破損、無發(fā)黃、包單及敷料清潔尺寸規(guī)范、包內(nèi) 有132°c指示卡。包外有指示標(biāo)簽，有品名、滅菌日期，失 效日期及責(zé)任人代號。13、各種穿剌針配套、銳利、通暢、清潔。14、器械類關(guān)節(jié)靈活、功能良好、無銹跡、剪刀銳利、刀片一用 一換。器械包小于7 kg,布類包小于5 kg,體積小于30x30 x50 cmo15、一次性塑封嚴(yán)密完整，塑封邊寬度大于6mm,銳器加保護(hù)套。16、包內(nèi)物品、器械齊全，功能完好，不得影響臨床手術(shù)治療。1其 它1、操作期間，注意力集屮，防差錯。12、每日操作前后清潔地面及臺面，擦拭操作臺，并記錄。1反饋

15、及整改情況:icu醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢查時間：201年 月 f1項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制木逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。b、醫(yī)院感染病歷登記木逐月登記、分析、總結(jié)，無漏報。c、有院感口查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。103、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。54、人員管理：a、工作人員進(jìn)入icu穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩，患有感染性 疾病者不得進(jìn)入。b嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口 罩，接觸病人前應(yīng)洗手；對特殊感染或高度耐藥

16、感染的病人，嚴(yán)格 消毒隔離措施。105、感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安置，診療護(hù)理活 動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。106、無菌柜清潔，一次性無菌物品擺放有序，標(biāo)志清楚，無過期物品， 符合感染管理規(guī)范。57、加強(qiáng)抗菌約物的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的 監(jiān)測，并落實(shí)消毒隔離措施，標(biāo)志清楚。108、監(jiān)測任務(wù)：a、協(xié)助院感辦做好icu醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐 藥狀況等常規(guī)監(jiān)測，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和 導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。b、監(jiān)護(hù)室、隔離間空氣消毒毎日一次；治療室、換藥室、污物間紫外 線消毒每日一次并有登記；治療室、病房空氣、物表、

17、手、消毒液 培養(yǎng)每刀一次；紫外線燈管按要求監(jiān)測。c、早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實(shí)施有效的干預(yù)措施，如嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和icu環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療 病人，必要時暫停接收新病人。15項(xiàng)目及要求滿分扣分9、物品管理：a、每天2次用500mg/l含氯消毒劑擦拭呼吸機(jī)的外殼，按鈕、而板用 75%酒精擦拭，金屈接頭、濕化罐、呼吸機(jī)螺紋管、霧化器定期消毒 處理。b、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心 電圖機(jī)等與病人頻繁接觸的物體表而，如儀器的按鈕、操作而板， 應(yīng)每天仔細(xì)用75%酒精消毒。對于感染或攜帶mrsa或泛耐藥鮑曼不 動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該

18、專用，或一用一消毒。c、護(hù)理站桌而、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、 門把手等，每天用500mg/l含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、 鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75%酒精擦拭消毒。遇冇血跡或體液污染時，應(yīng) 立即使用1000mg/l含氯消毒劑擦拭消毒后再用清水擦抹。20d、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方 法:1000mg/l含氯消毒劑浸泡30minoe、勤換床單、被服，如冇血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。 枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。f、做好終末消毒。10、醫(yī)療廢物分類收集，與生活垃圾無混裝，交接登記資料齊全。5反饋及整改情況:急救中心醫(yī)院感

19、染管理工作檢查用表檢查時間：201年 月 日項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。b、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結(jié)，無漏報。c、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測a、紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用吋間、累計照射時間、簽名及擦拭記 錄。新燈管、每半年及每1000小時進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測，有記錄。b、含氯消毒液濃度、床單元消毒機(jī)皆有記錄。c、科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進(jìn) 行重新消毒監(jiān)測。153、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知

20、識考核答卷或捉問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、手t牛達(dá)標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。106、消毒隔離與無菌操作a、氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光箱、濕化器等器材每日消毒， 用畢終末消毒，干燥保存。b、濕化液應(yīng)為無菌蒸憾水。c、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。d、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。e、腋下體溫表、止血帶等反復(fù)使用物品一人一用一消毒或滅菌。數(shù)量 滿足現(xiàn)住患者需求。f、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。15項(xiàng)目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理a、一人一針一管執(zhí)行率100%ob、一次性注射(輸液、輸血)器用后初步毀形100%。c、一次性醫(yī)療用品

21、無失效、破損、漏氣、不潔凈。d、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、病房管理a、患者安置原則應(yīng)符合感染病人與非感染病人分開、同類感染病人和 對集中、特殊感染病人單獨(dú)安置。b、拖布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。c、hbv、hcv (+)者按消毒隔離原則,病歷牌及床頭卡有隔離標(biāo)記。d、搶救車、推車血污漬隨時去除，每日消毒二次。109、治療室、換藥室、注射室、手術(shù)室管理a、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，無菌物品按滅菌日期依 次放入無菌柜，過期重新滅菌。b、碘伏灑精等消毒液容器、無菌持物鉗、無菌貯槽按吋史換滅菌。10反饋及整改情況：檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢查時間：2

22、01年 月 fi項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，冇內(nèi)涵及整改記錄。b、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測a、紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記 錄。新燈管、每半年及每1000小時進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測，有記錄。b、含氯消毒液濃度及特殊消毒皆有記錄。c、科室空氣、物表、于、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進(jìn) 行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105.手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒。

23、106、消毒隔離與無菌操作a止血帶一人-用-消毒。b、使用屮的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。c、掌握常用消毒液的配制濃度和更換吋間。d、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。10項(xiàng)目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理a、一人一針一管執(zhí)行率100%ob、一次性采血器、采樣容器用后規(guī)范處置。c、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。d、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集，廢物、廢水、菌種、再株規(guī)范處置。108、工作區(qū)域管理a、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，無菌物品按滅菌口期依 次放入無菌柜，過期重新滅菌。b、碘伏、酒精的容器按時滅菌。c、拖布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、

24、定時消毒。109、微生物監(jiān)測a、每季度、年向臨床公試驗(yàn)統(tǒng)計分析及細(xì)菌耐藥情況，為合理 用藥提供充分支持。b、積極開展新項(xiàng)冃，發(fā)現(xiàn)我院從未出現(xiàn)的病原微生物應(yīng)立即報告院感 辦采取相應(yīng)措施。1010、職業(yè)暴露管理a、工作人員知曉職業(yè)防護(hù)措施，定期體檢并預(yù)防接種有抗體。b、配備足夠并正確穿戴防護(hù)用品。10反饋及整改情況：臨床科室醫(yī)院感染管理工作檢查用表被查科室：檢查時間：201年 月曰項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。b、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結(jié)，無漏報。c、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測a、紫外線消

25、毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記 錄。新燈管、每半年及每1000小時進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測，有記 錄。b、含氯消毒液濃度、床單元消毒機(jī)皆有記錄。c、i、ii、iii類科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析， 不合格者進(jìn)行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。54、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。55、手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。56、消毒隔離與無菌操作a、氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光箱、濕化器等器材每日消毒， 用畢終末消毒，干燥保存。b、濕化液應(yīng)為無菌蒸館水。c、使用中的

26、消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。d、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。e、腋下體溫表、上血帶等反復(fù)使用物品一人一用一消毒或滅菌。數(shù)量 滿足現(xiàn)住患者需求。f、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。15項(xiàng)目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理a、一人一針一管執(zhí)行率100%。b、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%oc、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。1）、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、病房管理a、患者安置原則應(yīng)符合感染病人與非感染病人分開、同類感染病人相 對集中、特殊感染病人單獨(dú)安置。b、拖布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。c、hbv、hcv

27、（ + ）者按消毒隔離原則，病歷牌及床頭卡有隔離標(biāo)記。109、治療室、處置室、換藥室、注射室管理a、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，無菌物品按 滅菌r期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。b、碘伏酒精等消毒液容器、無菌持物鉗、無菌貯槽按時更換滅菌。1010、耐藥菌管理按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范執(zhí)行隔離、抗生素使用。1011、抗菌物合理使用a、預(yù)防用藥規(guī)范。b、治療性使用抗菌藥物的微生物送檢與根據(jù)藥敏使用抗生索較規(guī)范。10反饋及整改情況：透析中心醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢查時間：201年 月 日項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制木逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。b、

28、設(shè)立包括有關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序的復(fù)用手冊。c、有院感自杳、手衛(wèi)生檢杳、院感病例監(jiān)測及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測a、紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用吋間、累計照射吋間、簽名及擦拭記 錄。新燈管、每半年及每1000小時進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測，有記錄。b、空氣、物表、手、消毒液、水質(zhì)、內(nèi)毒素定期監(jiān)測，有分析，不合 格者進(jìn)行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染預(yù)防控制及傳染病知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐約菌防控措施等。105、手衛(wèi)牛達(dá)標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科于消毒。106、病房管理a、安置原則應(yīng)符合傳染病患者與非傳染病患者分開，設(shè)有隔離透

29、析室， 傳染病患者專室專機(jī)透析，物品專室專用。b、拖布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。107、消毒隔離與無菌操作a、氧氣濕化瓶系統(tǒng)、呼吸機(jī)管道等器材用畢終末消毒，干燥保存。b、濕化液應(yīng)為無菌蒸餡水。c、使用屮的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。d、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。e、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。10項(xiàng)目及要求滿分扣分8、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理a、一人一針一管執(zhí)行率100%。b、廢棄的透析器、一次性注射器初步毀形100%。c、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。d、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集，廢水排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。109、治療室、復(fù)用間

30、、儲存區(qū)管理a、每室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，無菌物品按 滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。b、碘伏、酒精的容器及無菌貯槽按時滅菌，滅菌、失效、更換、開啟 時間與品名濃度等標(biāo)志清楚。c、可復(fù)用透析器應(yīng)嚴(yán)格使用復(fù)用設(shè)備進(jìn)行消毒滅菌及透析器功能與安 全性測試，復(fù)用記錄及透析器標(biāo)簽完善。（復(fù)用記錄包括姓名、性別、 病案號、透析器型號、每次復(fù)用的日期和時間、復(fù)用次數(shù)、護(hù)士簽 名或編號、測試結(jié)果）（標(biāo)簽應(yīng)標(biāo)有姓名、病案號、復(fù)用次數(shù)、每次 復(fù)用的fi期和時間）d、血液傳播性傳染病患者的透析器不可復(fù)用。e、定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量， 有記錄。f、透析用水

31、定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測。g、透析液內(nèi)毒素和反滲水化淫污染物檢測合格。h、透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)，配制有操作常規(guī)。i、透析器復(fù)用次數(shù)規(guī)范。j、復(fù)用過程屮操作者穿戴而罩、口罩、防護(hù)衣、防護(hù)手套等防護(hù)用品。20反饋及整改情況:產(chǎn)科醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢查時間：201年 月 日項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。b、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結(jié)，無漏報。c、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測a、紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記 錄。新燈管、每半年及每1000小時進(jìn)

32、行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測，有記錄。b、含氯消毒液濃度皆有記錄。c、科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進(jìn) 行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。54、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。55、手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。106、消毒隔離與無菌操作a、氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光箱、濕化器等器材每日消毒， 用畢終末消毒，干燥保存。b、濕化液應(yīng)為無菌蒸憎水。c、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。d、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。e、腋下體溫表、止血帶等反復(fù)使用物品一人

33、一用一消毒或滅菌。數(shù)量 滿足現(xiàn)住患者需求。f、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。107、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理a、一人一針一管執(zhí)行率100%ob、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。c、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。d、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。胎盤交家屬或?qū)嵜怯浺葬t(yī)廢處置。10項(xiàng)目及要求滿分扣分8、病房管理a、患者安置原則應(yīng)符合感染病人與非感染病人分開、同類感染病人相對 集中、特殊感染病人單獨(dú)安置。b、拖把抹布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。c、hbv、hcv ( + )者按消毒隔離原則，病歷牌及床頭卡冇隔離標(biāo)記。109、產(chǎn)房管理a、產(chǎn)房流程合理

34、，功能用房設(shè)置符合要求，區(qū)域劃分符合要求、標(biāo)示清 楚，無菌區(qū)設(shè)有一般產(chǎn)房、隔離產(chǎn)房，嚴(yán)格控制產(chǎn)房人數(shù)，謝絕參觀。b、產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做hbv、hiv、hcv等監(jiān)測，當(dāng)疑患或已患感染時須隔離待 產(chǎn)、分娩。c、縫合側(cè)切傷口前有污染應(yīng)更換無菌手套。d、連臺接生吋應(yīng)認(rèn)真做好環(huán)境和物表的消毒處理。e、產(chǎn)婦、嬰兒用的物詁必須一人一用一消毒或滅菌，個人物品不能帶入 室內(nèi)；分娩結(jié)朿后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行診療環(huán)境的終末消毒處理。f、使用屮的儀器設(shè)備每日清潔、消毒，用后徹底消毒處理，刷手池每日 清洗，保潔。清潔衛(wèi)生工具明確標(biāo)識、分開使用。1010、治療室、處置室、換藥室管理a、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，無菌

35、物品按滅 菌fi期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。b、碘伏酒精等消再液容器、無菌持物鉗、無菌貯槽按時更換滅菌。1011、抗生素及耐藥菌管理a、抗菌藥物使用率。b、微生物培養(yǎng)送檢率：包括社區(qū)感染與院感病例。c、按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范執(zhí)行耐藥菌隔離、抗生素使用措施。10反饋及整改情況:口腔科醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢查日期：201 年 月 日項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐刀記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。b、有院感口查、手一衛(wèi)生檢查及整改記錄。c、科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進(jìn) 行重新消毒監(jiān)測。152、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和院感控制

36、要求布局合理，流程符合功能要求，設(shè)診室、手術(shù)室、器械清洗室和消毒室，診療環(huán)境整潔。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。105、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理a、一人一針一管執(zhí)行率100%。b、一次性注射器用后初步毀形100%。c、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。156、醫(yī)療廢物分類處置醫(yī)療廢物分類管理方法正確，廢物轉(zhuǎn)移交接記錄內(nèi)容正確完整，使用后銳器處置規(guī)范。10項(xiàng)目及要求滿分扣分7、認(rèn)真執(zhí)行口腔科醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。a、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用規(guī)范，口腔診療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、 帽

37、子，必要時戴護(hù)目鏡。b、嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程，每次操作前及操作后應(yīng)嚴(yán)格洗手或者 手消毒，醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時每治療一個病人應(yīng)更換一副手 套并洗手或者手消毒，每次接診前后對桌而及治療椅做清潔處 理。c、每次治療開始前和結(jié)束后，及時踩腳閘沖洗管腔30秒，或準(zhǔn) 備冇管腔防回吸裝置或使用防回吸手機(jī)，醫(yī)療用品如鉆頭一人 一用一換一消毒。復(fù)用醫(yī)療器械處置符合要求。d、修復(fù)用右膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用屮效以上消毒方法進(jìn)行 消毒。e、口腔器械使用后應(yīng)及時清洗。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污-清 洗-消毒滅菌”的程序進(jìn)行。壓力蒸汽滅菌器工藝、化學(xué)、生 物監(jiān)測記錄齊全。f、使用屮的消毒液保持有效濃度，注明更換fi期及浸

38、泡時間，干 燥罐4h更換，冇使用冇效時限標(biāo)識。g、紫外線燈管清潔，有使用、擦拭、強(qiáng)度監(jiān)測等記錄，牙科綜合 治療椅水路保持清潔。30反饋及整改情況:新生兒科醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢查時間：201年 月曰項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理a、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。b、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結(jié)，無漏報。c、有院感門查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測a、紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。 新燈管、每半年及每1000小時進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測，有記錄。b、含氯消毒液濃度皆有記錄。c、科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進(jìn)行重 新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)院感染相關(guān)知識考核（答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等）074、職業(yè)防護(hù)管理醫(yī)護(hù)人員知曉職業(yè)暴露報告及處置流程。55、手衛(wèi)牛達(dá)標(biāo)包括洗手、衛(wèi)牛手消毒。86、消毒隔離與無菌操作a、氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光箱、濕化器等器材每fi消毒，用 畢終