醫(yī)療糾紛中尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量控制體系的初步設(shè)想

1、醫(yī)療糾紛中尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量控制體系的初步設(shè)想【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛，尸體解剖，質(zhì)量控制【中圖分類(lèi)號(hào)】d922. 16； d919. 4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】10079297 (xx) 01000703在涉及死亡的醫(yī)療糾紛中，患者的尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量是 醫(yī)療糾紛處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。高質(zhì)量的尸體檢驗(yàn)鑒定,是公正、客觀、科學(xué)地處理醫(yī)療糾紛的前提和科學(xué)的依據(jù)。但是, 目前我國(guó)缺乏一個(gè)涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量管理控制體 系，從而無(wú)法保證每一例涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)鑒定的質(zhì)量。因此，建立一個(gè)涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量管理 與控制體系，是相當(dāng)重要和迫切的。它既能體現(xiàn)醫(yī)療糾紛處理的公正性' 科學(xué)

2、性，又能提高法醫(yī)學(xué)鑒定人自身素質(zhì)，促 進(jìn)法醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在管理與控制體系建設(shè)方面，我國(guó)已在某些領(lǐng)域已有先 例，如醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、醫(yī)院管理等等，這些均為涉 及醫(yī)療糾紛的尸檢質(zhì)量管理與控制體系提供了成功的模式和經(jīng) 驗(yàn)。本文參考了相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合尸體檢驗(yàn)鑒定及醫(yī)療糾紛的特 點(diǎn)，對(duì)涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量的管理與控制體系提 出一些初步的設(shè)想。、醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量管理與控制體系的含義 醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理與控制體系指按法醫(yī)尸檢工作的特點(diǎn)和客觀規(guī)律，運(yùn)用管理學(xué)'系統(tǒng)學(xué)的有關(guān)理論'方法,以及相關(guān)的法律和法規(guī)，結(jié)合醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)，對(duì)尸體解剖及法 醫(yī)學(xué)鑒定的全過(guò)程，進(jìn)行有計(jì)

3、劃、有組織的管理和控制，以達(dá)到 尸檢鑒定的公正性和科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)為社會(huì)大眾服務(wù)的目的。二、醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理體系的指導(dǎo)思想醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理體系的指導(dǎo)思想包括公正' 科學(xué) 的思想；為社會(huì)服務(wù)的思想；全面質(zhì)量管理和控制的思想; 標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化的思想；管理的科學(xué)性實(shí)用性的思想。公正、科學(xué)的思想是醫(yī)療糾紛中尸檢鑒定工作的出發(fā)點(diǎn) 和基礎(chǔ)。如果沒(méi)有這一點(diǎn)，有關(guān)醫(yī)療糾紛尸檢鑒定的質(zhì)量 管理和控制就無(wú)從談起。對(duì)尸檢鑒定的質(zhì)量管理和控制，實(shí)際上是全面質(zhì)量管理，它包括全系統(tǒng)、全員、全程的質(zhì)量管理,從過(guò)去的事后質(zhì)量評(píng)價(jià)變?yōu)槭w檢驗(yàn)中的全方位全過(guò)程的質(zhì)量管 理。即包括接案檢案程序、尸檢鑒定人員資格

4、、尸檢規(guī)范程序、 實(shí)驗(yàn)室規(guī)范管理及工作程序' 診斷標(biāo)準(zhǔn)化、會(huì)診制度化、鑒定書(shū) 書(shū)寫(xiě)格式等一系列的有關(guān)部門(mén)' 人員、工作程序及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì) 量管理，形成一個(gè)質(zhì)量管理體系。在尸檢鑒定中必須要實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化，只 有這樣才能盡可能減少人為的失誤。涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒 定質(zhì)量管理應(yīng)是一個(gè)系統(tǒng)工程，但不是一個(gè)繁瑣的工程。尸檢 鑒定工作要求從實(shí)際出發(fā)，需符合醫(yī)療糾紛案件中的特點(diǎn)和規(guī) 律，以求實(shí)用' 快捷。三、醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理體系的原則尸檢質(zhì)量管理體系的目的就是使鑒定過(guò)程合法化、管理 程序化、技術(shù)操作規(guī)范化、鑒定結(jié)論的公正和科學(xué)化。體原則:宏觀控制與微觀控制相結(jié)合，突出

5、宏觀控制的原則;(2)全面鑒定質(zhì)量與環(huán)節(jié)鑒定質(zhì)量相結(jié)合；(3)科學(xué)性與可操作性相結(jié)合，突出可操作性。只有這樣，才能保證每一例具有不同的條件和特征醫(yī)療糾紛尸檢鑒定的質(zhì)量。四、涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定管理體系構(gòu)想涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定管理體系實(shí)際上包括兩大方面的管理體系，一是尸體檢驗(yàn)鑒定程序的管理，即管理的合 法化和程序化；另一方面是針對(duì)醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)，而對(duì)涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)鑒定具體技術(shù)的要求，即鑒定技術(shù)的規(guī)范化標(biāo) 準(zhǔn)化。(-)尸體檢驗(yàn)鑒定程序的管理方面 8 尸體檢驗(yàn)鑒定程序的管理具體包括對(duì)鑒定人鑒定資格 的認(rèn)定、相關(guān)技術(shù)人員的基本要求和規(guī)定、實(shí)驗(yàn)室硬件的要 求' 涉及醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)尸體

6、檢驗(yàn)有關(guān)法律規(guī)定及接案、受案的 程序要求等方面。1.涉及醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)有關(guān)法律規(guī)定涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定可被用于判斷醫(yī)生的行為是 否存在過(guò)失，也有利于改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 第16條規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì) 死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意 并簽字。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格和病理解 剖專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專(zhuān)業(yè)技術(shù) 人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)。”由此可見(jiàn)，對(duì)涉及死亡的醫(yī)療糾紛 尸體檢驗(yàn)是法制化的要求，尸體檢驗(yàn)必須嚴(yán)格按有關(guān)法律規(guī)定執(zhí) 行2鑒定人

7、的資格認(rèn)定涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)，最重要的就是對(duì)死者的死因 鑒定準(zhǔn)確、科學(xué)因此，要求法醫(yī)學(xué)鑒定人應(yīng)具備一定的資歷和水準(zhǔn)。因?yàn)樯婕盎颊叩乃劳鲈?、死因與疾病、損傷和醫(yī)療差錯(cuò)的關(guān)系等復(fù)雜問(wèn)題，要求鑒定人具有較高的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)' 臨床醫(yī)學(xué)'法醫(yī)學(xué)知識(shí)及相關(guān)的法學(xué)等知識(shí)，以及具備一定程度的 綜合分析判斷的能力，由此對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定人提出了很高的要求。我國(guó)目前缺乏一個(gè)相關(guān)的醫(yī)療糾紛尸檢鑒定人資格的 考評(píng)、審核標(biāo)準(zhǔn)及體系。但在發(fā)達(dá)國(guó)家，如在美國(guó)，這些 均由法醫(yī)局承擔(dān)，因此對(duì)承擔(dān)尸檢鑒定的法醫(yī)病理學(xué)鑒定人要求 就很?chē)?yán)格，只有獲得法醫(yī)學(xué)鑒定人資格的技術(shù)人員才能承擔(dān)該工作，而法醫(yī)學(xué)鑒定人資格一般是規(guī)定從

8、業(yè)人員必須在醫(yī)學(xué)院 校畢業(yè)后，做34年的病理科醫(yī)生，再到指定的大城市法醫(yī)鑒 定局工作一年，具有500例的法醫(yī)尸體解剖實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，然后再 經(jīng)過(guò)國(guó)家考試委員會(huì)考試合格，才能獲得法醫(yī)學(xué)鑒定人的資格,發(fā)給從業(yè)執(zhí)照。獲得從業(yè)執(zhí)照后定期換發(fā)執(zhí)照，換發(fā)時(shí)要審核其 實(shí)踐工作量及知識(shí)更新程度，合格者才能換發(fā)執(zhí)照。英國(guó)' 加 拿大等國(guó)家也有類(lèi)似規(guī)定_3。同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系是整個(gè)湖北地區(qū)醫(yī)療糾紛尸體檢 驗(yàn)鑒定的定點(diǎn)單位，1993-20 02年10年間承擔(dān)了 41 0例涉 及醫(yī)療糾紛的尸檢，而尸檢鑒定人均為從事法醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)20 年以上的法醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，均為副教授以上職稱(chēng)，有碩士研究 生以上學(xué)歷，但通過(guò)根據(jù)聚

9、類(lèi)分析仍有16例屬于不合格鑒定_4提示我們?nèi)砸訌?qiáng)法醫(yī)學(xué)鑒定人的自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和業(yè) 務(wù)水平的提高。所以，為了提高涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量, 筆者認(rèn)為在審核和考評(píng)法醫(yī)學(xué)鑒定人資格時(shí)，應(yīng)注意學(xué)習(xí)經(jīng)歷、 工作經(jīng)歷、實(shí)際工作能力和工作經(jīng)驗(yàn)以及通過(guò)相關(guān)的考評(píng)等幾 個(gè)方面。具體的包括：（1）學(xué)歷：碩士研究生以上法醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢 業(yè)；（2）經(jīng)歷：系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)法醫(yī)學(xué)及病理學(xué)相關(guān)知識(shí)；（3 ） 能力：獨(dú)立承擔(dān)200例以上系統(tǒng)病理解剖及鑒定；（4）考評(píng)：通過(guò) 相應(yīng)考試或考評(píng)。3. 其他相關(guān)工作人員技術(shù)水平的考核對(duì)其他相關(guān)工作人員，著重提到的是實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員,他們雖然不具備鑒定人資格，但技術(shù)人員對(duì)尸檢中提取的檢材的

10、檢驗(yàn)，是鑒定人做出正確鑒定結(jié)論的依據(jù)。因此對(duì)技術(shù)人員的資格也應(yīng)做出相應(yīng)的規(guī)定，如應(yīng)具備大專(zhuān)以上學(xué)歷，能熟 練掌握實(shí)驗(yàn)室各種常規(guī)檢驗(yàn)方法，如常規(guī)病理切片、法醫(yī)學(xué)特殊 檢查方法律與醫(yī)學(xué)雜志xx年第i i卷（第1期）法、免疫組化技術(shù)及相應(yīng)毒理毒化檢驗(yàn)技術(shù)等，同時(shí),最重要的是定期的對(duì)其技術(shù)方法和水平進(jìn)行考核，使其達(dá)到鑒定所需要求。4. 尸檢鑒定的程序整個(gè)尸體檢驗(yàn)鑒定工作必須按接案、受案、全面尸體解剖、檢材的提取、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、病理學(xué)鑒定及其他如藥物或毒物鑒定、會(huì)診討論、鑒定結(jié)論的規(guī)范書(shū)寫(xiě)等過(guò)程嚴(yán)格進(jìn)行,只有這樣才能保證整個(gè)尸檢鑒定結(jié)論在程序上合法，從而保證其科學(xué)性。涉及死亡的醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)應(yīng)按法律要

11、求，受理案件，但必須嚴(yán)格按“接案' 受案的程序和要求”，對(duì)案件進(jìn) 行有關(guān)資料進(jìn)行審核和相關(guān)案件情況進(jìn)行調(diào)查。其目的主要是：（1） 使尸體檢驗(yàn)鑒定合法化；（2）對(duì)醫(yī)療糾紛中患者的疾病' 治療 及其他可能情況如損傷程度' 藥物過(guò)敏等有所了解，為全面的尸 檢和分析打下基礎(chǔ)；（3）審核醫(yī)患雙方提供的病歷資料，辨別有 無(wú)涂改和偽造，以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性。全面尸體解剖' 檢材的提取' 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、病理學(xué)鑒定 及其他如藥物或毒物鑒定等工作應(yīng)嚴(yán)格按技術(shù)管理部分的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。會(huì)診制度的實(shí)施，可以糾正鑒定人在鑒定活動(dòng)中出現(xiàn)的某些可能影響鑒定結(jié)論的主觀意識(shí)，對(duì)死因進(jìn)行全

12、面的分 析，以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性和可靠性。5. 尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量評(píng)估每例鑒定結(jié)束后，可通過(guò)本研究提出“涉及醫(yī)療糾紛的 尸檢鑒定質(zhì)量控制體系”的關(guān)鍵指標(biāo)，如鑒定人資格、尸體 解剖規(guī)范化、檢材提取的標(biāo)準(zhǔn)'診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面的指標(biāo)，對(duì)鑒定 質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，使鑒定人能發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢(shì)，改正工作中的不足，不斷 提高鑒定水平。(-)涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定技術(shù)管理尸檢鑒定技術(shù)管理主要是指對(duì)尸體解剖' 檢材提取、病 理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等鑒定技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理,以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。1.尸檢的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化尸檢的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化已由公安部在1997年制定，即尸 檢操作程序及規(guī)范，它包括一般尸體系

13、統(tǒng)解剖的程序和 操作標(biāo)準(zhǔn)，但由于涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)受醫(yī)療手段、患者 本身疾病' 損傷等多種因素的影響，使其還需要結(jié)合每一個(gè)醫(yī) 療糾紛案件的特殊性和實(shí)際情況，采用特殊的解剖步驟和方法。 如肺栓塞是臨床最常見(jiàn)的診斷錯(cuò)誤_5。張海東等_6 (20 03)報(bào)道患者因踝部骨折外科手術(shù)數(shù)天后死亡，尸檢雖發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng) 脈栓塞，但尸檢常規(guī)沒(méi)有規(guī)定查找栓子來(lái)源和原因的方法和規(guī)則，因此對(duì)栓子來(lái)源無(wú)法確定，法院認(rèn)為骨折不能作為死亡的直接原因，認(rèn)定醫(yī)院無(wú)醫(yī)療過(guò)失。所以，要針對(duì)醫(yī)療糾紛案件的特 殊性，制定一些特殊的尸體檢驗(yàn)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化操作程序和規(guī) 則。2.檢材提取方法及其標(biāo)準(zhǔn)化法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定

14、、包裝及送檢方法是 對(duì)常規(guī)的尸體解剖提出的要求，而醫(yī)療糾紛案件往往涉及疾病 死亡、損傷死亡、藥物中毒以及其他相關(guān)的醫(yī)療過(guò)失所致的死亡。 因此，需針對(duì)涉及醫(yī)療糾紛的特殊情況，進(jìn)行特殊的鑒定，在 此方面，需做出相關(guān)的具體規(guī)定，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。3 .實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化是病理診斷的基礎(chǔ)。規(guī)范的技術(shù)操作，法律與醫(yī)學(xué)雜志xx年第門(mén)卷（第1期）可以節(jié)約時(shí)間，又可以提供高質(zhì)量病理樣本。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立一套規(guī)范技術(shù)操作程序及管理方法。如羊水栓塞是婦產(chǎn)科 的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是產(chǎn)婦分娩中常見(jiàn)的猝死原因，在實(shí)驗(yàn) 室檢驗(yàn)中，常規(guī)的he染色可能造成漏診，但用免疫組織化學(xué)染 色方法，檢測(cè)羊水中的角化上皮

15、細(xì)胞，可提高羊水栓塞診斷率。 李樹(shù)華等(2003)研究醫(yī)療糾紛中涉及中草藥中毒的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定程序及方法時(shí)，提出中草藥鑒定的五步法，可對(duì)案件 所涉及的中草藥的毒性和毒理作用進(jìn)行客觀的認(rèn)定和評(píng)價(jià)。4.疾病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，對(duì)常見(jiàn)疾病已有病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，但還有不少疾病缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步研究，包括對(duì)其進(jìn)行免疫組織化學(xué) 和分子生物學(xué)研究，以期規(guī)范輔助診斷依據(jù)。如嬰兒不明原因的 猝死，通過(guò)尸體解剖后為陰性解剖時(shí)，往往易診斷為嬰兒猝死綜 合征(s udden i nfantdeathsyndrome,si ds),re i nh ard (2002) 曾對(duì)六十余例sids進(jìn)行原因分析時(shí)，通過(guò)免疫組織化學(xué)

16、和rt-pcr方法確診4例為病毒性心肌炎猝死。5.尸檢鑒定報(bào)告的規(guī)范書(shū)寫(xiě)尸檢鑒定報(bào)告的全面和完整，對(duì)保證尸檢鑒定報(bào)告內(nèi)容 的真實(shí)性及其具有的法律效力非常重要，也有利于有關(guān)人 員審查和運(yùn)用鑒定結(jié)論。鑒定報(bào)告應(yīng)包括治療經(jīng)過(guò)、糾紛原因、 臨床治療病歷記載及診斷、尸體解剖及病理所見(jiàn)、死因分析和最終結(jié)論等具體內(nèi)容，同時(shí)要求文字精練，表達(dá)準(zhǔn)確充分，結(jié)論 簡(jiǎn)潔。參考文獻(xiàn)1傅征，張力主編病例分型管理理論與實(shí)踐xx：人民軍醫(yī)出版社，20021720, 200211 2任真年著i院i療質(zhì)最管理xx：人民軍醫(yī)出版社、20013祝家鎮(zhèn)，父京.左津關(guān)于制定我國(guó)法醫(yī)法的建議 第五次全國(guó)法醫(yī)學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集i 996年9月

17、：3703724劉艷，朱f紅，劉良，等醫(yī)療糾紛中尸檢鑒定質(zhì)量 評(píng)價(jià)模型的初步研究待發(fā)表5jki r chw，eta1 mi sd iagnos i sat aun i vers ityh osp it a i i nfou rmed i ca iera smed 1996, 75 : 4i 436張海東，盧德宏尸體解剖在醫(yī)療糾紛案件中的角色 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2003, 10(3) : 184188刀高彩榮，任廣睦，候養(yǎng)棟，王英元等.實(shí)驗(yàn)性兔羊水 栓塞肥大細(xì)胞類(lèi)胰蛋白酶的含量變化中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志2002, 17(1)： 478李樹(shù)華，于建云，秦光明，等.涉及中草藥中毒的 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定程序及方法.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2003, (2) : 98101l9jde ttmeyerr, baa snera,