中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書

1、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)秤文書母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位中請(qǐng)日期表一母嬰保健技術(shù)服務(wù)職業(yè)許可申請(qǐng)表被中請(qǐng)機(jī)關(guān):申請(qǐng)單位：地址機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：申 請(qǐng) 技 術(shù) 服 務(wù) 項(xiàng) 0遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢杳助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其他提交文件目錄：(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；(2) 有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書九(3)(4)(5)申請(qǐng)單位：(章)登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)（章）（章）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位法定代表人申請(qǐng)日期批準(zhǔn)文號(hào)年月 日字（）笫 號(hào)表21填表說明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 吋專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照

2、衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù) 據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表22隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼,只能填一個(gè)。4、附表22所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)冃的號(hào)碼，只能填一 個(gè)。5、附表22服務(wù)對(duì)象填寫要求同4o6、附表22法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表 人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法 定代表人姓名。7、附表23在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“ v ”方式填報(bào)。8、附表23醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的, 應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科冃；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的只填報(bào)的一級(jí)科

3、冃； 未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9、附表24在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、附表24人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保 健技術(shù)合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、附表25設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。表 221醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)宙批準(zhǔn)登記：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）口所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄 市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）

4、其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)彖（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法 定 代 農(nóng) 人姓名性別男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男女出生年月專業(yè)岀生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)丿力服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)備注表 222 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請(qǐng)?jiān)诳阱鴦潯?v ”代碼備注代碼診療科廿備注 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.03圍產(chǎn)期保健 07.外科 01.04更年期保健 01.05婦女心理行為 08.眼科 01.06婦女營(yíng)養(yǎng) 01.07女職工職業(yè)保健 09耳鼻喉科 02.

5、兒童保健科 10.口腔科 02.01集體兒蛍保健 02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)冇 11.皮膚科 02.03兒童營(yíng)養(yǎng) 02.04兒童心理行為 12.粘神科 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復(fù) 14.麻醉科（手術(shù)室） 02.07其他 15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 03.婚檢?？?15.02生化檢驗(yàn) 03.01男性婚檢 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 03.02女性婚檢 15.04臨床免疫 15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn) 04.婦產(chǎn)科分子檢驗(yàn) 04.01婦科 15.06其他 04.02產(chǎn)科 04.03計(jì)劃生育 16.病理科 04.04內(nèi)分泌 04.05生殖健康 17.醫(yī)學(xué)影像科 04.06

6、其他 17.01x線診斷專業(yè) 17.02超聲診斷專業(yè) 05.兒科 17.03心電診斷專業(yè) 05.01新生兒急救 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.03小兒消化 17.06其它 05.04小兒呼吸 05.05小兒心臟病 18.中醫(yī)科 05.06小兒腎病 05.07小兒血液病 19.其他 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09小兒內(nèi)分泌 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其他婦女 保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士?jī)和?保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)婚檢 專科主任醫(yī)師副主任

7、醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婦 產(chǎn) 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅位規(guī)煾敝魅卧瓗熤髦吾t(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿 ?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢 驗(yàn) 科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員技理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主治護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)職工總數(shù)婚詢醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)詢?cè)\斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）（1）婦科檢杏臺(tái)、檢杳床（1） b型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡設(shè)（3）聽診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫t燥箱備（4）化驗(yàn)

8、和x光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)項(xiàng)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸傳器、負(fù)壓吸引器0終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)名（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)稱（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10） e溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12） pcr熱循環(huán)儀、液體混合粘（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸懾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分

9、光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀（11）轉(zhuǎn)送危、垂病人設(shè)備（17）其它注：欄1=1不夠請(qǐng)另附頁申請(qǐng)母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許町登記 提交的文 件、證件 名稱上級(jí)主管部門簽署意見年月日（章）詳見附件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可現(xiàn)場(chǎng)審查表簽字：年月日窗口首席代表意見0簽字:年刀h主管領(lǐng) 導(dǎo)意見簽字:登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：綜合醫(yī)院名稱：綿陽天誠醫(yī)院地址：綿陽市涪城區(qū)警鐘街51號(hào)郵編：口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：蘇金雄所有制形式：私人服務(wù)對(duì)象：社會(huì)服務(wù)方式：門診服務(wù)、住院服務(wù)申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目:終止妊娠手術(shù)核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目:表 229 核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔.公告情況批準(zhǔn)文號(hào)綿衛(wèi)許字2010第006號(hào)核準(zhǔn)h期 2010