中國急慢性心力衰竭診斷和治療指引2014年

1、中國心力衰竭診斷和治療指南 2014中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會心力衰竭 （簡稱心衰） 是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組 復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限） ，以及液體潴留（肺 淤血和外周水腫） 。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心 血管病之一。據(jù)我國部分地區(qū) 42 家醫(yī)院，對 10 714 例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病 居首， 其次為高血壓， 而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降； 各年齡段心衰病死率均高于同期其 他心血管病， 其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59% ）、心律失

2、常（ 13% ）和猝死（13% ）1 。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF ），心衰可分為 LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF ）和 LVEF 保留的心衰（heart failure with preserved leftventricular ejection fraction ，HF -PEF ）。一般來說，HF -REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰， 而HF -PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨?/p>

3、存。 LVEF 是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后 及治療反應(yīng)相關(guān)。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、 速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。 慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰， 如失代償突然發(fā)生則稱 為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。心衰的主要發(fā)病機制之一為心肌病理性重構(gòu)， 導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個關(guān)鍵過程， 一是心肌死亡（壞死、凋亡、自噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死（ AMI ）、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分 泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（R

4、AAS ）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷這兩個關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)2,3 。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程， 從心衰的危險因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病， 出現(xiàn)心衰癥狀， 直至難 治性終末期心衰，可分成前心衰（A ）、前臨床心衰（B ）、臨床心衰（C）和難治性終末期心衰（ D） 4 個階段（表 1） 4。這 4 個階段不同于紐約心臟協(xié)會（ NYHA ）的心功能分級。 心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病， 很難根治，但可預(yù)防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在 預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B,即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C,即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。

5、表1心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義患病人群A（前心衰階患者為心衰的高發(fā)危險人高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、段）群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異代謝綜合征患者；有應(yīng)用心臟毒性藥物常，也無心衰的癥狀和（或）史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，或心肌病家族體征史者等B（前臨床心患者從無心衰的癥狀和（或）左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以衰階段）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心往有心肌梗死史的患者等臟病C（臨床心衰患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、運動耐階段）臟病，以往或目前有心衰的量下降者等癥狀和（或）體征D （難治性患者有進(jìn)仃性結(jié)構(gòu)性心臟因心衰需反復(fù)住院，且不能安全出院終末期心衰病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，者；需

6、長期靜脈用藥者； 等待心臟移植階段）休息時仍有癥狀，且需特殊者；應(yīng)用心臟機械輔助裝置者干預(yù)慢性 心衰 的治 療自20世紀(jì)90年代 以來 已有 重大 的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。本指南在2007年"慢性心力衰竭診斷治療指南 "5和2010

7、年"急性心力衰竭診斷和治療指南"6的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰的診治提供依據(jù)和原則， 幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。該指南提供的僅是治療原則，臨床醫(yī)師在臨床實踐中面對每一個具體患者時，應(yīng)該根據(jù)個體化原則制定診療措施。本指南采用國際通用方式， 對每種診療措施均標(biāo)明了推薦類別和證據(jù)水平分級，以利于在臨床實踐中正確選擇。慢性心衰患者的臨床評估一、臨床狀況評估（一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度1 病史、癥狀及體征：詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列 3種原因之一就診：運動耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非

8、心原性疾 病，均會有相應(yīng)癥狀和體征 7 。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸 靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。2心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面。（1 ）二維超聲心動圖及多普勒超聲（I類，C級）：可用于：診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測量， 如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、 考慮器械治療時， 應(yīng)重復(fù)測 量（I類，C級）。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測。推薦采用改良Simpson

9、法，其測量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。（2）心電圖（I類，C級）：可提供既往心肌梗死（Ml）、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心 律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步。有 心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應(yīng)作24 h 動態(tài)心電圖。（ 3 ）實驗室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等（I 類， C 級），應(yīng)列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或 HlV 的篩查，在相關(guān)人群中 進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診

10、斷性檢查。（4 ）生物學(xué)標(biāo)志物：血漿利鈉肽B型利鈉肽（BNP ）或N末端B型利鈉肽原（NT proBNP ） 測定（I類，A級）：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP<35 ng/L ,NT -proBNP<125 ng/L時不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時。 利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級）。心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白（cTn ）可用于診斷原發(fā)病如 AMI，也可以對心衰患者作進(jìn)一步的危險分層（I類， A級）。其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu) 的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評價心衰的預(yù)后，如

11、反映心肌纖維化的可溶性ST2 （n a類，B級）及半乳糖凝集素-3 （n b類，B級）等指標(biāo)在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。（5） X線胸片（n a類，C級）：可提供心臟增大、 肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。3 .心衰的特殊檢查：用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者，包括：（1）心臟核磁共振（CMR ）：CMR 檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運動準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能 做出診斷時， CMR 是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或 心包疾病時， CMR 有助于明確診斷，對復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。（ 2）冠狀 動脈造影：適用于有心絞痛

12、、 MI 或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準(zhǔn)確測定左心室容量、LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。（4 ）負(fù)荷超聲心動圖：運動或藥物負(fù)荷試驗可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺 血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑為HF -PEF、靜息舒張功能參數(shù)無法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗，有一定輔助診斷價值。（5）經(jīng)食管超聲心動圖：適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而 CMR不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀 心衰患者宜慎用該檢查。（6）心肌活檢（n

13、a類，C級）：對不明原因的心肌病診斷價值有 限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。（二）判斷心衰的程度1. NYHA心功能分級（表2）:心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明 確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風(fēng)險4,8。表2NYHAL、功能分級活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸IV活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或心 悸休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Va級，不能下床并需靜脈

14、給藥支持者為V b級2. 6 min步行試驗：用于評定患者的運動耐力。6 min步行距離150 m為重度心衰，150 450 m為中度心衰，450 m 為輕度心衰。（三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 對應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。 短時間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。 其他征象 包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大） ，以及水腫 如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。（四）其他生理功能評價 1有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對 呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2 .心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室

15、間和（或）室內(nèi)運動不同步， 心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動圖來判斷心臟不同步。二、心衰治療評估（一）治療效果的評估1 NYHA 心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。26 min 步行試驗：可作為評估運動耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評價藥物治療效果。 3超聲心動圖： LVEF 和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。4 利鈉肽測定：動態(tài)測定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結(jié)果也不一致9,10,11 。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低 <75 歲患者的病死率 12,13 ，降低中 期（915個月）心衰住院風(fēng)險14,15，故可作為評價治療效果

16、的一種輔助方法（n a類， B 級）。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風(fēng)險均下降，但需注意，某些晚期 心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF -PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項生物指標(biāo)檢測的策略可能對指導(dǎo)心衰治療有益。5生活質(zhì)量評估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量（QOL）。 QOL 評分對住院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測價值 16。 QOL 量表分為普適性量表和疾病特異性量表。 最 常用的普適性量表為 36條簡明健康問卷（SF -36） 17。疾病特異性量表中較常用的有明 尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表 （MLHFQ ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表 （KCCQ）18

17、,19。 哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無定論。有研究顯示SF -36聯(lián)合MLHFQ可預(yù)測心衰患者的短期及長期病死率 20。（二）疾病進(jìn)展的評估綜合評價疾病進(jìn)展包括： （1 ）癥狀惡化（ NYHA 分級加重） ；（ 2）因心衰加重需要增加藥物 劑量或增加新的藥物； （ 3）因心衰或其他原因需住院治療；（ 4）死亡。病死率尤其全因死亡率是評估預(yù)后的主要指標(biāo)， 大型臨床試驗設(shè)計均以生存率來評價治療效果， 已對臨床實踐 產(chǎn)生重要影響。 住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義， 故晚近的臨床研究中均已將住院 率列為評估疾病進(jìn)展及預(yù)后的又一個主要指標(biāo)。（三）預(yù)后的評定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和

18、存活4：LVEF 下降、 NYHA 分級惡化、低鈉血癥及其程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖 QRS 增寬、慢性低血壓、靜息心 動過速、腎功能不全血肌酐升高、估算的腎小球濾過率（eGFR ）降低、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷。此外，心衰住院期間BNP和（或）NT proBNP水平顯著升 高或居高不降， 或降幅 <30% ，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加 21,22,23 。其他標(biāo)志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對利鈉肽的預(yù)后評估作用有一定的補充價值24,25。慢性HF -REF的治療一、一般治療（一）去除誘發(fā)因素各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染） 、肺梗死、心律失

19、常 尤其伴快速心室率的心房顫動 （房 顫） 、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應(yīng)用損 害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。（二）監(jiān)測體質(zhì)量每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在 3 d 內(nèi)體質(zhì)量突然增加 2 kg 以上，應(yīng) 考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫） ，需要利尿或加大利尿劑的劑量。（三）調(diào)整生活方式1. 限鈉：對控制NYHA川W級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容 量負(fù)荷過重的患者， 要限制鈉攝入 <2 g/d 。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度 或穩(wěn)定期心衰患者， 因其對腎功能和神經(jīng)體液機

20、制具有不利作用， 并可能與慢性代償性心衰 患者預(yù)后較差相關(guān) 26。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動， 尚不確定。2 .限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉 <130 mmol/L ）患者液體攝入量應(yīng)<2 L/d。嚴(yán)重心衰患者液 量限制在 1.5 2.0 L/d 有助于減輕癥狀和充血。 輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處 27。3. 營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟 惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。4. 休息和適度運動：失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床 情況改善后在不引起癥狀的情況下， 鼓勵體力活動， 以

21、防止肌肉 "去適應(yīng)狀態(tài) "（廢用性萎縮） 。NYHA H川級患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運動訓(xùn)練（I類，B級），能改善癥狀、提高生活質(zhì)量 28 。（四）心理和精神治療抑郁、 焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用， 也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。 綜合性 情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。（五）氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰， 對慢性心衰并無指征。 無肺水腫的心衰患者， 給氧可導(dǎo)致血液動 力學(xué)惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。、藥物治療（一）利尿劑利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時

22、的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓， 減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功能和運 動耐量。心衰干預(yù)試驗均同時應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。試圖用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）替代利尿劑的試驗均導(dǎo)致肺和外周淤血。這些觀察表明，對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長期的臨床穩(wěn)定。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對 ACEI的反應(yīng)，增加使用 B受體阻滯劑的風(fēng)險。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝?使用利尿劑則會導(dǎo)致血容量不足

23、，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險29,30。上述均充分說明，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。1 適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級）。2 .應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.51.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量（表3）。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。表3慢性HFRE常用利尿劑及其劑量藥物起始劑量量每天常用劑量襻利尿劑呋塞米20 40 mg， 1 次/d120 16020 80 mgmg布美他尼0.5 1.0

24、mg， 1 次 /d6 8 mg1 4 mg托拉塞米10 mg， 1 次 /d100 mg10 40 mg噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪12.5 25.0 mg ， 1 2100 mg25 50 mg次/d美托拉宗2.5 mg ，1 次/d20 mg2.5 10.0 mg吲達(dá)帕胺a2.5 mg ，1 次/d5 mg2.5 5.0 mg保鉀利尿劑阿米洛利2.5 mg b/5.0 mg c，1 次20 mg5 10 mg b/10 20/dcmg氨苯喋啶25 mg b/50 mg c，1 次 /d200 mg100 mg b/200 mg c血管加壓素V受體拮抗劑托伐普坦7.5 15.0 mg ， 1 次/

25、d60 mg7.5 30.0 mg注：a吲達(dá)帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物，b與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）或血管緊張素受體 拮抗劑（ARB ）合用時的劑量，c不與ACEI或ARB合用時的劑量制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量 嗷應(yīng)曲線已達(dá)平臺期），再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉

26、的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。3 .不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB ）以及B受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良 反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。（二）ACEIACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物 31,32,33,34，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。1 適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患

27、者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受（I類， A級）。階段A為心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)考慮用 ACEI預(yù)防心衰（H a類，A級）4。2 禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐 >265.2卩mol/L （ 3 mg/dl ）,血鉀>5.5 mmol/L，伴癥狀性低血 壓（收縮壓<90 mmHg , 1 mmHg = 0.133 kPa ）,左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄，肥 厚型梗阻性心肌?。┑?。3 .制劑和劑量：參見表 4。* 表4慢性HFRE常用的ACEI及其劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25 mg

28、, 3 次 /d50 mg , 3 次 /d依那普利2.5 mg , 2 次/d10 mg , 2 次 /d福辛普利5 mg , 1 次 /d20 30 mg , 1 次 /d賴諾普利5 mg , 1 次 /d20 30 mg , 1 次 /d培哚普利2 mg , 1 次 /d4 8 mg , 1 次/d雷米普利2.5 mg , 1 次/d10 mg , 1 次 /d貝那普利4 應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔12周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用， 避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血 壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高 >30%，應(yīng)減量，如

29、仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用 35。5 .不良反應(yīng)：常見有兩類：（1）與血管緊張素H（ Ang H）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；（2）與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。（三）B受體阻滯劑由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌B1受體下調(diào)和功能受損，B受體阻滯劑治療可恢復(fù) B1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長期應(yīng)用（>3個月時）可改善心功能，提高 LVEF ;治療412個月，還能降低心室肌重量和容量、改善 心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于3受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能3個經(jīng)典的"生物學(xué)效應(yīng)"36。這種有益的生物學(xué)效

30、應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗( CIBIS -H、MERIT -HF和COPERNICUS )分 別應(yīng)用選擇性B1受體阻滯劑比索洛爾、 琥珀酸美托洛爾和非選擇性 3 1/ B、2 al受體阻滯劑 卡維地洛，病死率相對危險分別降低34% 2 34%和35%，同時降低心衰再住院率 28%36%37,38,39 。 3受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41%44%40。1. 適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的 NYHA H川級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用， 除

31、非有禁忌證或不能耐受。NYHA IV a級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2. 應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后37,38,39。 LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用3受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均釆用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。3受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的

32、1/8 (表5),每隔24周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由3受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥23個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟3受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至5560次/min的劑量為3受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。表5慢性HFRE常用的3受體阻滯劑及其劑量藥物初始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾11.875 23.750 mg , 1 次/d142.5 190.0 mg , 1 次/d比索洛爾

33、1.25 mg , 1 次 /d10 mg , 1 次 /d卡維地洛3.125 6.250 mg , 2 次/d25 50 mg , 2 次/d酒石酸美托洛爾6.25 mg , 2 3 次/d50 mg , 2 3 次 /d3 不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量， 直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量， 再繼 續(xù)加量。(1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的2448 h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將B受體阻

34、滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。（2 ）液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與 3受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與3受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。（3）心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min,或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。（四）醛固酮受體拮抗劑醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang n的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加,且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI或

35、ARB 時,起初醛固酮降低,隨后即出現(xiàn)"逃逸現(xiàn)象 "。因此,加用醛固酮受體拮抗劑,可抑制醛固酮的有害作用,對心衰患者有益。RALES和EPHESUS 研究初步證實，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHA川W級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益 41,42。晚近公布的 EMPHASIS -HF試驗結(jié)果不僅進(jìn)一步證實依 普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明 NYHA n級患者也同樣獲益。 此類藥還可能與 3受體阻滯劑一樣,可降低心衰患者心臟性猝死率 43。1. 適應(yīng)證：LVEFC 35%、NYHA nW級的患者；已使用 ACEI （或ARB ）和3受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者

36、（I類， A級）；AMI后、LVEFC40%，有心衰癥狀或既往有 糖尿病史者（I類，B級）。2. 應(yīng)用方法：從小劑量起始,逐漸加量,尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮,初始劑量12.5 mg、1次/d ,目標(biāo)劑量2550 mg、1次/d ;螺內(nèi)酯，初始劑量1020 mg、1次/d , 目標(biāo)劑量 20 mg 、 1 次 /d。3 .注意事項：血鉀5.0 mmol/L、腎功能受損者肌酐221卩mol/L（ 2.5 mg/dl ）, 或 eGFR30ml min-1 1.73 m-2不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀5.5 mmol/L ,應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-

37、2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥,為可逆性,停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。（五）ARBARB可阻斷Ang n與Ang n的1型受體（AT1R ）結(jié)合，從而阻斷或改善因 AT1R過度興奮 導(dǎo)致的不良作用,如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等,這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強 Ang n與Ang n的2型受體結(jié)合發(fā) 揮有益效應(yīng)。既往應(yīng)用 ARB治療慢性心衰的臨床試驗，女口ELITE H、OPTIMAL、CHARM -替代試驗、Vai -HeFT及CHARM -Added試驗等，證實此類藥物有效44,45,46,47,48。晚近的HE

38、AAL 研究顯示氯沙坦大劑量（150 mg ）降低住院危險性的作用優(yōu)于小劑量（50 mg）49。臨床試驗表明，ACEI力口醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能41,43。1.適應(yīng)證：基本與 ACEI相同，推薦用于不能耐受 ACEI的患者（I類，A級）。也可用于 經(jīng)利尿劑、ACEI和B受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮 抗劑的有癥狀心衰患者（H b類，A級）。2 應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量（表6）。表6慢性HFRE常用的ARBS其劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4 mg , 1 次 /d32 mg

39、, 1 次 /d纈沙坦20 40 mg , 1 次 /d80 160 mg , 2 次 /d氯沙坦25 mg , 1 次 /d100 150 mg , 1 次 /d厄貝沙坦75 mg , 1 次 /d300 mg , 1 次 /d替米沙坦40 mg , 1 次 /d80 mg , 1 次 /d奧美沙坦10 mg , 1 次 /d20 40 mg , 1 次 /d注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率3 注意事項：與 ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的12周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥物與AC

40、EI相比，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。（六）地高辛洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na + /K + -ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na +水平升高，促進(jìn)Na + -Ca2 +交換，提高細(xì)胞內(nèi) Ca2 +水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。一些早期臨床試驗（PROVED和RADIANCE 試驗）結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血液動力學(xué)和臨床癥狀惡化50。但地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性51,52。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。1.適應(yīng)證：適用于慢性 HF -RE

41、F已應(yīng)用利尿劑、ACEI （或ARB ）、B受體阻滯劑和醛固酮 受體拮抗劑，LVEFC 45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（H a類，B級）。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能 NYHA I級患者不宜應(yīng)用地高辛。2 .應(yīng)用方法：用維持量 0.1250.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快 速心室率，劑量可增加至 0.3750.50 mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃 度。（七）伊伐布雷定該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延

42、長，冠狀動脈血 流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的SHIFT 研究納入 6 588 例NYHA HW級、竇性心律 > 70次/min、LVEFC 35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高 辛、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑 量7.5 mg、2次/d）較安慰劑組，主要復(fù)合終點（心血管死亡或心衰住院）相對風(fēng)險下降 18% 。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善 53 。1.適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF -REF患者。使用ACEI或ARB、B受體阻滯齊V、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/mi

43、n，并持續(xù)有癥狀（NYHAHW級），可加用伊伐布雷定（H a類，B級）。不能耐受B受體阻滯劑、心率 > 70次/min 的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Hb類，C級）。2 .應(yīng)用方法：起始劑量 2.5 mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg、2次/d ,患者靜息心率宜控制在 60次/min左右，不宜低于 55次/min。3. 不良反應(yīng)：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等,均少見。（八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1 . ACEI和B受體阻滯劑的聯(lián)用： 兩藥合用稱之為"黃金搭檔",可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效 應(yīng)，使死亡危險性進(jìn)一步下降。CIBI

44、S川研究提示，先用B受體阻滯劑組較之先用 ACEI組，臨床結(jié)局并無差異,還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率 54 。因此,兩藥孰先孰后并不重要, 關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。B受體阻滯劑治療前， 不應(yīng)使用較大劑量的 ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上, 加用另一種藥, 比單純加量獲益更多。 兩藥合用后可交替和逐步遞 加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，B受體阻滯劑與 ACEI可在 1 d 中不同時間段服用。2. ACEI 與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實,兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的 病死率（I類，A級），又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避

45、免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和B受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為”金三角”，應(yīng)成為慢性 HF -REF的基本治療方案。3ACEI 與 ARB 聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論不一致 48,55 ，兩者能否合用治療心衰，仍有 爭論4,36 。兩者聯(lián)合使用時，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功 能損害發(fā)生率增高（ ONTARGET 試驗） 56 ，應(yīng)慎用。 AMI 后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用 41 。隨著晚近的臨床試驗結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI 和B受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用44,47，

46、尤其禁忌將 ACEI 、ARB 和醛固酮受體拮抗劑三者合用。4. ARB與B受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時，ARB和B受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類 似于 "黃金搭檔 "和"金三角 "。（九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 4,27,361血管擴張劑：在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴張劑或a受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀， 對治療心衰則缺乏證據(jù)。 硝酸酯類和 肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益（A -HeFT試驗）57，這2種藥物在

47、中國心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。2中藥治療：我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標(biāo)記物為替代 終點的多中心、 隨機、安慰劑對照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中 藥58，可顯著降低慢性心衰患者NT proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。3. n £ 多不飽和脂肪酸（n -3 PUFA ）： GISSI -HF PUFA 以及 GISSI -Prevenzione 研究表明1 g/d的n -3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率59,60。但OMEGA研究表明n 43 PU

48、FA對AMI后患者的作用不明確61。4. 能量代謝藥物：心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時會導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶 Q10 和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證 據(jù)不強， 缺少大樣本前膽性研究 62,63,64,65 。曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新的冠心病指南 中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。5. 腎素抑制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗（ASTRONAUT ）顯示慢 性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比 無顯著改

49、善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用66。6 .他汀類藥物：2項最近的試驗（CORONA 和GISSI -HF試驗）評估他汀類治療慢性心 衰的療效，均為中性結(jié)果 67,68。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的 病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。7 .鈣通道阻滯劑（CCB ）:慢性HF -REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù) CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫卓），因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量， 短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克， 長期應(yīng)用使心功能

50、惡化， 死亡危險增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好（ PRAISE I、n和V -HeFT 川試驗）69,70，雖不能提高生存率，但對預(yù)后并無不利影響。&抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。9 不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并

51、增加心衰住院的風(fēng)險，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。所有NYHA HW級慢性 HF -REF患者明確適用的藥物見表 7 ,慢性HF -REF藥物治療流 程見圖1。藥物ACEIB受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB利尿劑地高辛 伊伐布 雷疋表7NYHWW級慢性HFREF患者明確適用的藥物推 證 薦 據(jù) 類水 別 平所有慢性HFREF患者均必須使用，且需終生使用，除非有I A禁忌證或不能耐受所有慢性HFREF，病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且I ALVEF< 40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受所有已用ACEI （或ARB

52、 ）和B受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有I A癥狀（NYHA HW級）且 LVEFC 35%的患者，推薦使用AMI后LVEF< 40% ,有心衰癥狀或既往有糖尿病史，推薦使 I B用LVEF< 40%，不能耐受 ACEI的患者，推薦使用I ALVEFC 40%，盡管用了 ACEI和B受體阻滯劑仍有癥狀的患n b A者，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARB有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水I C鈉潴留的早期應(yīng)用適用于已應(yīng)用 ACEI（或ARB）、B受體阻滯劑、醛固酮受體拮n a B抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀、LVEFC 45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫

53、者適用于竇性心律、LVEF< 45%、不能耐受B受體阻滯劑的患n b B者竇性心律，LVEFC 35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受 n a B 體拮抗劑（或ARB）治療的心衰患者，如果 B受體阻滯劑已達(dá)到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然> 70次/min，且持續(xù)有癥狀（NYHA nW級），應(yīng)考慮使用如不能耐受B受體阻滯劑、心率 > 70次/min，也可考慮使用n b CACEI :血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB :血管緊張素受體拮抗劑，LVEF :左心室射血分?jǐn)?shù)圖1慢性HF -REF （ NYHA HIV級）藥物治療流程三、非藥物治療（一）心臟再同步化治療（CR

54、T ）心衰患者心電圖上有 QRS波時限延長120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。中到重度心衰（NYHA川W級）患者應(yīng)用 CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD ）兩者功能的心臟再同步化治療除顫器（CRT -D）的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能（CARE -HF和COMPANION 試驗）71,72。晚近對輕到中度（主要為NYHA H級）心衰患者所做的研究（MADIT -CRT、REVERSE 和

55、RAFT試驗）及對這 3項研究所做的薈萃分析 73,74,75,76 表明，CRT或CRT -D可使此類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。所有這 些研究都是在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后進(jìn)一步改善慢性心衰的預(yù)后。對于房顫伴心衰的患者，目前尚無確實證據(jù)評估CRT的療效。其他情況，如單純右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從CRT獲益，目前不明確4,27。最近的BLOCK -HF研究證實LVEF降低、NYHA I川級的心衰患者，如果有永久起搏器治療指 征，但無CRT指征，仍應(yīng)首選雙心室起搏治療 77。EchoCRT研究提示LVEF下降

56、、NYHA 川W級合并左心室收縮不同步的心衰患者，如果QRS不增寬（< 130 ms ）, CRT治療不但不能減少病死率及心衰住院率，反而增加病死率 78 。1適應(yīng)證：適用于竇性心律， 經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少 36 個月仍持續(xù)有癥狀、 LVEF 降低，根據(jù)臨床狀況評估預(yù)期生存超過 1 年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。NYHA川或W a級患者：（1） LVEF< 35%，且伴LBBB及QR9 150 ms，推薦置入 CRT或 CRT ->（I 類，A 級）。（2）LVEF< 35%，并伴以下情況之一： 伴 LBBB 且 120 ms< QRS<150 ms，可置入 CRT 或 CRT -D（n a 類，B 級）；非 LBBB 但 QR9 150 ms，可置入 CRT/CR