臨床藥師參與1例肥厚梗阻性心肌病伴新發(fā)房顫患者的病例分析

1、臨床藥師參與1例肥厚梗阻性心肌病伴新發(fā)房顫患者的病例分析1河南屮醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院475001； 2河南大學(xué)淮河醫(yī)院475000【摘 要】目的：探討臨床藥師參與臨床治療方案的途徑和方法。方法：通過查 閱相關(guān)指南和文獻(xiàn)并結(jié)合患者具體病情，為患者治療方案提供合理化建議。結(jié)果: 臨床藥師提出的合理化治療方案被醫(yī)師采納，并取得了很好的療效。結(jié)論：臨床 藥師積極參加臨床藥物治療過程，勇于提出建議將有助于體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值, 不僅能提高藥物治療效果，還能減少藥物不良反應(yīng)?！娟P(guān)鍵詞】肥厚梗阻性心肌??；房顫；臨床藥師肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, hcm)是一種以心肌

2、進(jìn)行 性肥厚、心室腔進(jìn)行性縮小為特征，以左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降 為基本病理特點(diǎn)的原因不明的心肌疾病，根據(jù)左室流出道有無梗阻分為梗阻型和 非梗阻型兩種。hcm是臨床常見的容易發(fā)生心律失常的疾病，以致發(fā)生心功能 減退、栓塞、猝死。本文介紹了臨床藥師參與1例肥厚梗阻性心肌病伴新發(fā)房顫 患者的診治過程，并進(jìn)行了總結(jié)和討論。1病例資料患者，女，77歲，身：163cm,體重：54kgo以“陣發(fā)性胸悶、胸痛 10年余，再發(fā)加重伴心慌2小時(shí)”于2015年5月17 為主訴入院。于外院先 后診斷為“陳舊性心肌梗死，肥厚梗阻性心肌病”。高血壓病病史30年。入院查體：t： 36.0°c, p：

3、 123 次/分,r： 20 次/分，bp： 98/60mmhg。肺部叩 診清咅。呼吸咅清未聞及干濕啰咅，病理性肺泡呼吸咅。心率123次/分，律不 齊。s1強(qiáng)弱不等，脈搏短促。胸骨左緣第34肋間可聞及收縮期噴射性雜音，心 尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜咅，心前區(qū)無隆起。雙下肢無水腫。2治療過程入院診斷：冠心病為陳1 口性心梗，不穩(wěn)定型心絞痛，心律失常陣發(fā)性房 顫，心功能iii級(jí)；肥厚型梗阻性心肌??；高血壓病為2級(jí)，極高危?；颊邽榱璩?2： 00入院，入院后心電圖顯示快節(jié)律型心房纖顫，即刻給予胺碘酮進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治 療，并急查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、bnp等指標(biāo)，并給予阿 司匹林抗血小板，低

4、分子肝素抗凝，磷酸肌酸營養(yǎng)心肌，曲美他嗪改善心肌代謝， 瑞舒伐他汀調(diào)脂等藥物治療。2小吋后，心電圖示：竇性心動(dòng)過緩（58次/分）;1度房室傳導(dǎo)阻滯；伴隨st變化的左室肥大，qt間期497ms?；颊咿D(zhuǎn)復(fù)成功， 但存在胺碘酮不良反應(yīng)的可能，i度房室傳導(dǎo)阻滯和qt間期延長不是停用胺碘 酮的指證，臨床藥師建議繼續(xù)使用胺碘酮維持竇性心律，但需要密切監(jiān)測患者心 電圖變化。檢查結(jié)果冋示其他指標(biāo)正常但患者有感染可能，腦鈉肽986pg/ml, 入院當(dāng)天上午，患者紅色尿，臨床藥師建議停用低分子肝素鈣注射液，并加用胺 碘酮片0.2gtid po；頭范克月虧顆粒o.lg bid po；住院治療第5天，患者癥狀減輕 血

5、壓146/90mmhg,心電圖示：竇性心動(dòng)過緩57次/分；qt間期502 ms。遂將 胺碘酮減量至0.2g, bid,停用頭抱克月虧顆粒。兩天后患者癥狀減輕，遂將胺碘 酮片減至0.2gqd poo余治療方案不變，繼續(xù)觀察治療。住院治療第天患者病 情好轉(zhuǎn)出院。3討論與分析3.1心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)治療和胺碘酮藥學(xué)監(jiān)護(hù)該患者既往冠心病和肥厚梗阻性心肌病史，有慢性心力衰竭病史，對(duì)于 該患者的新發(fā)房顫的治療首先為轉(zhuǎn)復(fù)心律和控制心室率1,胺碘酮是作為有器 質(zhì)性心臟病的近期房顫發(fā)作的І類推薦藥物，對(duì)于肥厚性心肌病患者合并 房顫患者優(yōu)先考慮復(fù)律治療，推薦胺碘酮藥物復(fù)律或?qū)Ч芟凇Ｒ虼私o予胺 碘

6、酮作為患者房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律是合理的。該患者使用胺碘酮后即出現(xiàn)了 1度房室傳導(dǎo)阻滯，qt間期延長及心動(dòng) 過緩，考慮為胺碘酮的作用引起，但一般不是停藥的指征。患者心率未<50次/ min者，因此可以繼續(xù)使用胺碘酮以維持竇性心律。3.2患者的抗凝治療分析肥厚性心肌病患者合并房顫比較常見，口隨著年齡增人，血栓栓塞發(fā)生 率也很高，因此肥厚性心肌病合并房顫必須立即予以華法林抗凝。該患者 has-bled評(píng)分為4分，為出血高危人群，且患者出現(xiàn)了出血癥狀，所以建議患 者停用低分子肝素，使用阿司匹林抗血栓治療，以防止出血的再次發(fā)生。房顫患 者的抗栓治療包括抗凝和抗血小板治療，治療方案的選擇應(yīng)基

7、于對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和 出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊權(quán)衡3。3.3患者心力衰竭的藥物治療分析中國心力衰竭診斷和治療指南2014中抗慢性心力衰竭的藥物主要 有利尿劑、acei、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、arb、地高辛等藥物。 但該患者為肥厚梗阻性心肌病，因此不建議患者使用這些。4小結(jié)該患者診斷明確，用藥合理，本次治療過程中，臨床藥師根據(jù)房顫治療 的相關(guān)指南及胺碘酮的使用指南，為臨床醫(yī)師提出用藥建議，并積極進(jìn)行胺碘酮 的用藥監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，此外，還對(duì)患者的抗凝治療和抗心力衰竭藥物 的選擇提供建議，并得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可和采納。因此，臨床藥師積極參加臨 床藥物治療過程，勇于提出建議將有助于體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值，并減少了不良反 應(yīng)，提高了藥物治療效果。參考文獻(xiàn)：1 鞏曉宏，常海霞，馬鋒，等靜脈注射胺碘酮治療心力衰竭伴快速性 心房顫動(dòng)的療效觀察j西北藥學(xué)雜志,2012, 27 (5)： 472-474.2 陳志堅(jiān)，張敏.2014年aha/acc/hrs心房顫動(dòng)管理指南述評(píng)j臨床心 血管病雜志，2014, 3 (11) 929-931.3 老年人心房顫動(dòng)診治中國專家建議寫作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī) 學(xué)分會(huì)，中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)老年人心房顫動(dòng)診治中國