膿毒癥診療常規(guī)

1、膿毒癥一、概述膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS) 的重要原因。由于膿毒癥來勢兇猛, 病情進(jìn)展迅速, 病死率高。,包括：全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome SIRS) 、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克。全身炎性反應(yīng)綜合征( SIRS)是指感染合并全身炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥合并膿毒癥誘導(dǎo)的器官功能障礙或組織低灌注。組織低灌注是指收縮壓 < 90 mmHg或平均動脈壓< 70 mm Hg或收縮壓下降> 40 mmHg,或在缺乏其

2、他低灌注原因下按年齡下降> 2個標(biāo)準(zhǔn)差。膿毒性休克是指在充分液體復(fù)蘇后仍表現(xiàn)低灌注。膿毒癥引起的組織低灌注的臨床表現(xiàn)包括膿毒性休克、乳酸增高或少尿。1二、臨床表現(xiàn)（一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)1.寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快；2.神智淡漠或煩躁，昏迷；3.心率快，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難；4肝脾大；（二）休克表現(xiàn)1.G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。2.G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時間長，四肢厥冷。皮膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，3.血壓下降，收縮壓 < 90 mmHg或平均動脈壓< 70 mm Hg或收縮壓下降> 40 mmHg，脈壓mm Hg<3

3、0 mm Hg，4.脈搏細(xì)速。5.尿量減少 <25mL /h。6.腹脹(腸鳴音消失)三、輔助檢查及監(jiān)測（一）（炎癥反應(yīng)指標(biāo)）1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)> 12 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,或不成熟白細(xì)胞> 0. 01。2.C反應(yīng)蛋白>標(biāo)準(zhǔn)值+2標(biāo)準(zhǔn)差。3.前降鈣素 >標(biāo)準(zhǔn)值+2標(biāo)準(zhǔn)差。2（二）血?dú)夥治鯬H值 及Po2 下降、而Pco2升高，血乳酸升高。（三）腎功能 肌酐增加015 mg/dL。（四）肝功能 高膽紅素血癥(總膽紅素> 4 mg/dL或70 mmol/L)，血清轉(zhuǎn)氨酶增高。（五）凝血功能異常 1.凝血異常(國際標(biāo)

4、準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60秒)。2.血小板減少(<10萬/mm2);（六）心排血量心排血量是反映心臟功能的一項(xiàng)綜合指標(biāo)，受心率、前后負(fù)荷及心臟收縮性等影響。休克時下降。正常值為4 L/min8L/min。（七）中心靜脈壓(CVP)：反映回心血量與右心室射血功能，對決定輸液的量和質(zhì)有重要作用。CVP正常值6 cmH2o12cmH2o。監(jiān)測中心靜脈壓CVP 8mmHg12mmHg為6小時復(fù)蘇目標(biāo)之一。（八）病原菌檢查為確定病原菌，抗菌治療治療前應(yīng)進(jìn)行及時正確的病原菌檢查。1.涂片：對痰液，腦脊液，膿液等標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病原菌。2.培養(yǎng)：（1）血培養(yǎng)：懷疑

5、血源性感染，至少抽兩次血培養(yǎng)，一次經(jīng)皮，一次經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)管。（2）痰培養(yǎng)。（3）大小便培養(yǎng)。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)2001年膿毒癥國際共識會議。（華盛頓）【3】（一）感染 已證實(shí)或疑似的感染,同時包括下列某些征象：1.一般狀況（1）發(fā)熱(中心體溫> 3813 )；（2）低體溫(中心體溫< 3610 )；（3）心率> 90次/分或超過同年齡正常心率的2倍標(biāo)準(zhǔn)差。（4）呼吸急促( > 30次/min)。（5）出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。（5）明顯水腫或液體正平衡> 20 mL /kg,持續(xù)24 h以上（6）高血糖(無糖尿病史患者,血糖大于110 mg/dL或717 mmol/L)。

6、（二） 炎癥反應(yīng)1.白細(xì)胞增多(WBC > 12 ×109 /L)，白細(xì)胞減少(WBC < 4 ×109 /L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但未成熟白細(xì)胞比例> 10%。 2.C反應(yīng)蛋白超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。3.前降鈣素超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。（三）血流動力學(xué)狀況 1.動脈壓降低(收縮壓< 90 mm Hg,平均動脈壓< 70 mm Hg,或成人收縮壓下降超過40 mm Hg或低于同年齡組2倍標(biāo)準(zhǔn)差)。 2.混合靜脈血氧飽和度> 70%。3.心排指數(shù)> 315 L·min - 1 ·m - 2 （四）器官功能狀況 1.低氧血

7、癥( PaO2 /FiO2 < 300 mm Hg)。 2.急性少尿(尿量< 0.5 mL·kg- 1 ·h - 1 ,至少2 h) 3.肌酐增加015 mg/dL。 4.凝血功能障礙( INR > 115或APTT > 60 s) 5.腹脹(無腸鳴音) 6.血小板減少(血小板計(jì)數(shù)< 100 ×109 /L)。7.高膽紅素血癥(總膽紅素> 4 mg/dL或70 mmol/L)。（五）組織灌注狀況 1.高乳酸血癥(血乳酸> 3 mmol/L)。2.毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑。五、鑒別診斷：1.心源性休克：往往發(fā)生于心肌收

8、縮力極度降低，如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病及各種心臟病的終晚期，或心室射血障礙如肺梗塞、主動脈瓣口或肺動脈口狹窄、急性二尖瓣關(guān)閉不全、急性室間膈穿孔，或心室充盈障礙如急性心包壓塞等。臨床表現(xiàn)為血壓下降，神志改變，皮膚濕冷或紫紺，血流動力學(xué)監(jiān)測示工：CVP大于12cmH2o或肺動脈楔壓PAWP大于18mmHg。2.低血容量性休克：指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝混亂和功能受損的病理生理過程。低血容量性休克主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合癥（MODS）。創(chuàng)傷、失血是低血容量性休克最常見的原因，3.

9、梗阻性休克：常見病因?yàn)樾陌钊?，張力性氣胸，大面積肺栓塞。心包填塞多有心包積液病史，張力性氣胸，多有胸悶，呼吸困難，肺部叩診鼓音。大面積肺栓塞，可有胸痛，咳嗽，呼吸急促，肺血管CT可明確診斷。六、治療（一）西醫(yī)治療：1.一旦臨床診斷感染或膿毒性休克,應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇, 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): (1) CVP 8 mmHg12mmHg;(2)平均動脈壓 > 65mmHg; (3)尿量> 0.5mL / kg·h) ;(4) ScvO2 或SvO2 >70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8 mmHg12mmHg,而ScvO2 或SvO2 仍未達(dá)到70% ,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)

10、胞比容達(dá)到30%以上,或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2.血管活性藥物的使用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇同時可以使用升壓藥維持生命器官灌注。多巴胺和去甲腎上腺素是膿毒性休克低血壓的首選升壓藥。3.血管活性藥物的應(yīng)用:充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇,臨床判斷血容量足夠,或肺動脈嵌楔壓和平均動脈壓正常情況下,心排血量監(jiān)測顯示低心排血量或臨床高度疑有低心排血量的患者,首選多巴酚丁胺作為強(qiáng)心藥物。4.抗感染治療:診斷嚴(yán)

11、重感染后1 h 以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療。早期有效的抗生素治療和原發(fā)病的控制是膿毒血癥治療的基礎(chǔ)。應(yīng)盡快從血液和其他部位的組織中獲取適當(dāng)?shù)臉?biāo)本送檢?？股貞?yīng)選用有針對性并滲透到原發(fā)病灶中的藥物。5.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防:所有膿毒性休克患者都應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。是否進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險因素,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率。6.膿毒癥休克集束化治療( sepsis bundle)： 是按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和指南,結(jié)合醫(yī)療單位的實(shí)際情況,將一組嚴(yán)重感染/ 膿毒性休克的治療方法捆綁在一起的治療套餐。是一種有效實(shí)施指南的方法。盡早達(dá)到集束目標(biāo),明顯降低嚴(yán)重感染/ 膿毒性休克

12、患者病死率。（二）集束化治療標(biāo)準(zhǔn)【4】1.2 h 內(nèi)建立中心靜脈壓(CVP) / 中心靜脈血氧飽和度( ScvO 2) 監(jiān)測;2.1 h 內(nèi)給予廣譜抗菌藥物治療,并取血或病灶處標(biāo)本留取培養(yǎng); 3.6 h 或24 h 內(nèi)完成早期目標(biāo)液體復(fù)蘇 :CVP(8 mmHg12 mmHg) ,平均動脈壓(MAP)65 mmHg ,ScvO2 70 %和尿量0. 5 ml/ kg ·h- 1 ;使用液體復(fù)蘇CVP 達(dá)到8 mmHg12 mmHg (使用呼吸機(jī)1215 mmHg) ,而ScvO2 < 70 % ,輸注濃縮紅細(xì)胞，使血細(xì)胞比容( Hct ) > 30 % 。4.多巴胺或多巴

13、酚丁胺(2g/ kg ·min - 120 g/ kg ·min - 1 )應(yīng)用 ;血糖控制在< 8. 3 mmol/ L 。5.合并急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS) 機(jī)械通氣時低平臺壓( < 30 mmHg) 。如需使用升壓藥、激素。（三）中藥治療：可根據(jù)病情予參附注射液、參麥注射液、黃芪注射液支持治療；必要時予安宮牛黃丸醒腦開竅治療；大便秘結(jié)時可用大黃、大承氣湯等通便治療。亦可辯證加用活血化瘀法、扶正固本的藥物。七、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后：膿毒性休克是一種病死率高,并發(fā)癥多,病情重,生存率低的危重癥。研究表明，6 h 內(nèi)達(dá)到嚴(yán)重感染/膿毒性休克集束治療復(fù)蘇目標(biāo)，患者病死率降低。按照嚴(yán)重感染/ 膿毒性休克集束治療方案，28 天病死率從48.0 %降低到30.0 % 。爭取達(dá)到6 h 、24 h 早期目標(biāo)液體復(fù)蘇目標(biāo),從而改善膿毒性休克患者預(yù)后,降低病死率。八、跟蹤隨訪若經(jīng)積極搶救，病人病情平穩(wěn)后，可轉(zhuǎn)出ICU，之后每三天隨訪一次。【