淺析燒傷治療用藥現(xiàn)狀

1、淺析燒傷用藥現(xiàn)狀摘要：綜述燒傷的治療用藥現(xiàn)狀，為臨床用藥提供參考。關(guān)鍵詞：燒傷創(chuàng)傷；用藥；現(xiàn)狀The current status of the use of burnAbstract：Medication review of burn trauma, to provide reference for the clinical medication.Keywords: burn; treatment; present situationYao xiao-jun (The 196th Hospital of PLA , gua

2、ngdong zhanjiang 524039，China)目前,按燒傷統(tǒng)規(guī)為創(chuàng)傷的概念，燒傷創(chuàng)傷的治療及用藥已比較規(guī)范,在用藥上主要涉及燒傷創(chuàng)傷感染細(xì)菌確定,全身用藥及外用藥物的選擇,達(dá)到創(chuàng)傷愈合,疼痛控制,受損區(qū)域功能恢復(fù),外觀美觀的目的.1燒傷感染主要菌群的構(gòu)成據(jù)遼寧省遼陽(yáng)石化總醫(yī)院抽查病原菌1，其中革蘭陰性菌占65.0%，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主；革蘭陽(yáng)性菌占35.0%，以金黃色葡萄球菌為主(見(jiàn)表1)表 1: 200 株細(xì)菌主要菌群的構(gòu)成情況病原菌構(gòu)成比（%）革蘭陽(yáng)性菌 35金黃色葡萄球菌 26表皮葡萄球菌2腸球菌1其他6革蘭陰性菌65銅綠假單胞菌28

3、鮑曼不動(dòng)桿菌16肺炎克雷伯菌6大腸埃希菌6其他10合計(jì)100據(jù)田旭2等分析2009 -2012年其本院住院燒傷病原菌 (見(jiàn)表2),病原菌分布情況與表1相似。表2：20092012各年度住院患者病原菌分布情況統(tǒng)計(jì) （）檢出菌株2009201020112012金黃色葡萄球菌 21. 7322. 1222. 6424. 53銅綠假單胞菌18.2618. 9519. 8120. 26鮑曼不動(dòng)桿菌18.2117. 3618. 8720. 15糞腸球菌3.163. 914. 723. 37真菌4.925. 125. 665. 74無(wú)菌11.9512. 4813. 2110. 28其它21.7720. 06

4、15. 0915. 67綜合以上情況,結(jié)合我院及本地區(qū),基本認(rèn)為燒傷創(chuàng)傷感染的菌群,G+菌以金黃色葡萄球菌為主,G-菌以銅綠假單胞菌, 鮑曼不動(dòng)桿菌為主,次之肺炎克雷伯菌, 大腸埃希菌。而多數(shù)病原菌份析，G-菌占有優(yōu)勢(shì)。2細(xì)菌耐藥情況據(jù)方愛(ài)仙3報(bào)道，燒傷患者創(chuàng)面分離2008 -2011年其本院病原菌G+菌耐藥情況，以青霉素等14種藥物（見(jiàn)表3），除萬(wàn)古霉素，利奈唑胺對(duì)金黃色葡萄球菌不耐藥外，所列舉的其它12個(gè)藥品的耐藥率均達(dá)到56%92%不等。表3：G+菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%) 抗菌藥物金黃色葡萄球菌(耐藥率%)青霉素92.00苯唑西林72.00頭孢西丁72.00頭孢唑啉68.00萬(wàn)古霉素0

5、氯霉素80.00四環(huán)素84.00經(jīng)霉素76.00利奈唑胺0神福平68.00克林霉素64.00磺胺甲80.00環(huán)丙沙星72.00左氧氟沙星56.00據(jù)雄婉玲4對(duì)其醫(yī)院20032011年燒傷科患者細(xì)菌學(xué)調(diào)查及G-菌耐藥性分析，以哌拉西林等10種藥物（見(jiàn)表4），-內(nèi)酰胺類抗生素尤其是第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，使敏感菌株（野生型）被多重耐藥菌株（院內(nèi)感染菌）所取代，總體對(duì)美羅培南，亞胺培南，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對(duì)較低。表 4 常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）抗菌藥物 銅綠假單胞菌（n = 56 株，%）鮑曼不動(dòng)桿菌（n = 32 株，%）肺炎克雷伯氏菌（n = 12 株，%）哌拉西林66.

6、1(37/56）96.9（31/32）91.7(11/12）頭孢他啶73.2（41/56）90.6（29/32）66.7（8/12）頭孢曲松91.1（51/56）96.9（31/32）91.7（11/12）頭孢吡肟69.6（39/56）96.9（31/32）91.7（11/12）頭孢哌酮/舒巴坦34.0（19/56）53.1（17/32）33.3（4/12）慶大霉素73.2（41/56）100.0（32/32）100.0（12/12）環(huán)丙沙星28.6（16/56）90.6（29/32）91.7（11/12）阿米卡星48.2（27/56）87.5（28/32）50.0（6/12）亞胺培南57.1

7、（32/56）15.6（5/32）33.3（4/12）美羅培南21.4（12/56）0（0/32）0（0/12）據(jù)田旭5等報(bào)道2012年其醫(yī)院燒傷科G+菌對(duì)青霉素等13種藥物,G-菌對(duì)氨芐西林等13種藥物的耐藥情況（見(jiàn)表5），情況與表3表4的情況相近。 表5 2012年住院患者細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計(jì)(%)藥品名稱金黃葡萄球菌藥品名稱銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌青霉素95.61氨芐西林93.6474.30頭孢替唑59.10哌拉西林/他唑巴坦鈉75.3572.62頭孢米諾65.12頭孢曲松91.7185.55頭孢他啶71.34頭孢他啶47.3072.82頭孢呋辛60.46頭孢吡肟39.2843.62頭孢哌酮/

8、舒巴坦鈉36.44頭孢甲肟40.1742.86克林霉素60.57頭孢哌酮/舒巴坦鈉86.2874.44萬(wàn)古霉素0克林霉素74.3380.92亞胺培南35.34亞胺培南31.4438.68美羅培南31.91美羅培南30.2532.46左氧氟沙星92.10左氧氟沙星20.5541.70環(huán)丙沙星89.33環(huán)丙沙星50.5242.67慶大霉素93.45慶大霉素54.3250.44綜合表3表4表5，結(jié)合我院細(xì)菌燒傷科耐藥情況，表明G+菌對(duì)萬(wàn)古霉素，利奈唑胺尚敏感，對(duì)美羅培南，亞胺培南，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，一般頭孢類達(dá)到6070%的耐藥率，對(duì)青霉素類及慶大霉素達(dá)到90%耐藥率，四環(huán)素，氯霉素，克林

9、霉素，利福平，SMZ的耐藥率在6080%。G-菌主要為銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯氏菌，大腸肝菌等。銅綠假單胞菌耐藥率低的有四代頭孢，亞胺培南，美羅培南，氟喹諾酮類；臨床比較敏感的哌拉西林，頭孢他啶，慶大霉素，現(xiàn)耐藥率達(dá)到5070%，甚至達(dá)到80%。鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率快速增長(zhǎng)，成為僅次于甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的第三大優(yōu)勢(shì)菌種。 鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌譜極其狹窄，除了對(duì)多黏菌素敏感、對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率較低外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均在 80以上，而且耐藥性還在不斷增長(zhǎng)。其它G-菌除對(duì)四代頭孢，亞胺培南，美羅培南，頭孢哌酮/舒巴坦等較敏感外，其它藥物的耐藥率

10、都在不斷上升到較高幅高。3抗菌藥使用情況據(jù)抗菌藥藥物對(duì)細(xì)菌的敏感性，燒傷用藥一般而言：G+菌常用藥可選有：青霉素，苯唑西林，頭孢唑啉、頭孢替唑、頭孢米諾、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、利奈唑胺、亞胺培南美羅培南，氯霉素、四環(huán)素、慶大霉素、紅霉素、利福平、SMZ、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氟喹諾酮類、克林霉素、萬(wàn)古霉素。G-菌常用藥有哌拉西林、氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢甲肟、美羅培南、亞胺培南、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素等。由于細(xì)菌的耐藥性，燒傷創(chuàng)傷抗菌藥的使用選擇如今比較困難，有數(shù)據(jù)顯示青霉素類和頭

11、孢菌素類+酶抑制劑對(duì)于產(chǎn)酶菌具有較強(qiáng)的抗菌作用；第3代喹諾酮類藥結(jié)構(gòu)中含有氟原子，對(duì)細(xì)胞組織具有一定的穿透力，對(duì)G+菌、 G菌均具有較強(qiáng)的抗菌活性。所以，應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類+酶抑制劑與喹諾酮類藥聯(lián)用治療銅綠假單胞菌具有較好的效果，不但能阻止其產(chǎn)生耐藥， 還能表現(xiàn)出協(xié)同或相加作用6。鮑曼不動(dòng)桿菌是院內(nèi)感染不動(dòng)桿菌中最主要的菌種, 隨著-內(nèi)酰胺酶類藥的廣泛應(yīng)用， 已經(jīng)出現(xiàn)多重耐藥菌, 我院對(duì)碳青霉烯類耐藥性較低, 但必要時(shí)可應(yīng)用多黏菌素B、利福平、亞胺培南三者協(xié)同殺菌。在非發(fā)酵菌中成本較低僅頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星的敏感率較高，在治療時(shí)可考慮選用。腸桿菌屬中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占最主要的

12、地位，其中肺炎克雷伯菌的耐藥性普遍強(qiáng)于大腸埃希菌7。4燒傷創(chuàng)面外用藥系統(tǒng)性回顧研究表明，在醫(yī)院使用的預(yù)防性全身用抗生素并不能降低病死率，對(duì)燒傷不做常規(guī)推薦8，為此外用藥顯得比較重要。以下對(duì)外用藥進(jìn)行歸類9。表6 主要燒傷創(chuàng)傷外用藥簡(jiǎn)表分類 外用藥說(shuō)明抗感染為主的藥物磺胺嘧啶銀對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng) ， 尤其 對(duì)銅綠假單胞 菌、 變形桿菌和大腸桿菌效果更為顯著， 對(duì)真菌也有一定作用菌肽可與革 蘭 陰性菌外膜的脂多糖或革蘭陽(yáng)性菌表面的肽聚糖結(jié)合， 使其被 破壞而形成穿膜通道，胞內(nèi)離子大量流出，細(xì)胞因高滲破裂而死亡，不易產(chǎn)生耐藥性。另外它還具有免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)損傷皮膚修復(fù) 、 中和內(nèi)毒素及對(duì)抗膿毒性休克的

13、作用磺胺嘧啶鋅對(duì)革蘭陰性、陽(yáng)性菌皆有殺傷作用，能有效 防治創(chuàng)面繼發(fā)性感染及皮 膚損傷性感染，包括 克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等假單胞菌屬、葡萄球菌屬等多種細(xì)菌所致感染。但其抗菌活性不如磺胺嘧啶銀。該藥的突出優(yōu)點(diǎn)：可為創(chuàng)面修 復(fù)提供必需的鋅離子，有利于創(chuàng)面愈合。磺胺米隆對(duì)革蘭陰性、陽(yáng)性菌均有效，尤其對(duì)銅綠假單胞菌作用更強(qiáng)。該藥最大特點(diǎn)是可迅速穿透焦痂，在壞死組織與正常組織界面達(dá) 到有效殺菌濃度，此為磺胺米隆優(yōu)于其他局部抗菌藥物之處， 適 用于焦痂下感染硝酸銀對(duì)多數(shù)燒傷創(chuàng)面常見(jiàn)菌 均有抑制作用，包括銅綠假單胞 菌和金黃色葡萄球菌，且不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)創(chuàng)面無(wú)刺激性，亦未見(jiàn)毒性報(bào)道硝酸鈰主要對(duì)革蘭陰性桿

14、菌有抑制作用 ， 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌則無(wú)效喹諾酮類銀鹽抗菌力強(qiáng)的創(chuàng)面用藥 ，對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌效果明顯優(yōu)于磺胺嘧啶銀。納米銀能加快創(chuàng)面上皮再生的速度，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。納米銀抗菌凝膠具有很強(qiáng)的吸收液體能力，凝膠膨張后形成濕潤(rùn)環(huán)境， 有利于肉芽形成，對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生一定壓力 ，有收斂作用抗菌肽一種小分子的多肽類 物質(zhì) ，具有廣譜抗菌活性，且只對(duì)原核生物有作用，而對(duì)真核生物無(wú)害, 抗促愈合為主的藥物肝素傷后早期在深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)用大劑量肝 素，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有抗炎、 抗過(guò)敏以及對(duì)免疫功能調(diào)節(jié)作用胰島素創(chuàng)面下浸潤(rùn)注射除可以加速燙傷創(chuàng)面再上皮化外 ，還可以改善再上皮化創(chuàng)面質(zhì)量鋅創(chuàng)面補(bǔ)鋅可增加羥脯氨酸含量，令成

15、纖維細(xì)胞增多，同時(shí)能促進(jìn)膠原蛋白合成和創(chuàng)面愈合神經(jīng)生長(zhǎng)因子能促進(jìn)大鼠深度燙傷創(chuàng)面的愈合,促進(jìn)創(chuàng)面血管新生血小板衍化牛長(zhǎng)因子一種多肽生長(zhǎng)因子，直接或間接參與了創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程 中的炎癥反應(yīng) 、 組織和細(xì)胞的分化與增殖過(guò)程， 對(duì)正常以及病理狀態(tài)下的創(chuàng)傷愈合均有顯 著作用重組人表皮牛長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞的增殖和活化而促進(jìn)創(chuàng)面愈合重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)皮膚受傷后的快速修復(fù)起著十分重要 的作用，能促進(jìn)皮膚各類細(xì)胞的代謝和有絲分裂重組堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子不僅刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，而且刺激內(nèi)皮細(xì)胞分裂,引起血管新生,

16、促進(jìn)肉芽組的形成，加速創(chuàng)面的愈合。組織缺損較大，組織損傷層次深，早期需要肉芽組織填充的創(chuàng)面使用為宜中藥類( 主要分為抗菌消炎藥 、 收斂結(jié)痂藥 、 脫痂藥 、 生肌收口等 )解毒燒傷膏紫草膏 、 生肌玉紅膏方劑加減而制成的一種純 中藥外用軟膏劑 ，由生地、大黃、黃柏、地榆、丹皮等中藥組成，具有涼血、解毒 、 活血止痛 、 祛腐生肌 、促進(jìn)組織修復(fù)的作用東方燒傷膏蒼術(shù)、黃柏、防風(fēng)、木瓜、玄胡 、白及、煅石膏粉煅爐甘石粉、麻油等為主要成的中膏劑。具有清熱祛濕 、活血止痛 、去腐生肌的功效康膚霜鋅、冰片、洗必泰、水溶性基質(zhì) 、少量維生素 A 、維生E 按一定比例配制成的水包油型白色霜,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示康

17、膚霜具有明顯加速兔深度燒 傷創(chuàng)面愈 的作用蛋白膠 、 罌粟堿復(fù)合體其機(jī)制可能是抑制N O等參與疼痛反應(yīng)的炎性質(zhì)的分泌，同時(shí)粟堿是周?chē)軘U(kuò)張藥物 ，可以直接抑制血管平滑肌痙 攣，擴(kuò)張血管降低外周血管阻力，對(duì)于改善肉芽組織局部靜脈回流及營(yíng)養(yǎng)不良，加快局部炎性組織的吸收和吞噬具有一定作用 。 5討論所有燒傷都應(yīng)視為創(chuàng)傷，燒傷管理目標(biāo)包括迅速愈合、疼痛控制、受損區(qū)域功能完全恢復(fù)及理想的美觀效果10。局部制劑或封閉敷料減少水分丟失，可控制疼痛、促進(jìn)愈合并預(yù)防創(chuàng)面感染。局部用抗菌劑或吸收性封閉敷料可用于部分皮層燒傷治療，以緩解疼痛、促進(jìn)愈合和防止創(chuàng)面干燥，不過(guò)，抗菌藥物可能產(chǎn)生細(xì)胞毒性，致創(chuàng)面愈合延遲，合成敷料通過(guò)緩釋減少細(xì)胞毒性作用。有學(xué)者認(rèn)為，在醫(yī)院使用的預(yù)防性全身用抗生素并不能降低病死率，但幾乎多數(shù)燒傷科，全身用抗生素是主要用藥方案，仍有待進(jìn)一步去證明及研究。參考文獻(xiàn)14雄婉玲.20032011年我院燒傷科患者細(xì)菌學(xué)調(diào)查及耐藥性分析j.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012,1