高危病人壓瘡上報及管理

1、高危病人壓瘡上報及管理高危病人壓瘡上報及管理 等等 級級 醫(yī)醫(yī) 院院 評評 審審 第三章 第八條 防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范C1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范3.高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率90%B對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施等等 級級 醫(yī)醫(yī) 院院 評評 審審 第三章 第八條 防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施C1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范壓瘡壓瘡護(hù)理質(zhì)量的指示劑護(hù)理質(zhì)量的指示劑 我我 們們 如如 何何 做做 壓瘡管理制度化壓瘡管理制度化三級監(jiān)控制度三級監(jiān)控制

2、度 壓瘡報告制度壓瘡報告制度難免壓瘡管理制度難免壓瘡管理制度壓瘡防范管理制度壓瘡防范管理制度壓瘡護(hù)理管理流程壓瘡護(hù)理管理流程壓瘡防范措施壓瘡防范措施壓瘡護(hù)理委員會壓瘡護(hù)理委員會護(hù)士長護(hù)士長責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士壓壓 瘡瘡 會會 診診 制制 度度 對于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織壓瘡管理小組進(jìn)行會診，并記錄會診意見，認(rèn)真落實(shí)各項預(yù)防和護(hù)理措施 我我 們們 如如 何何 做做 壓瘡管理程序化壓瘡管理程序化入院評估入院評估 對于新入院的皮膚高危病人皮膚高危病人,要把好入院關(guān)， 積極評估患者評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步制定和落實(shí)防護(hù)措施制定和落實(shí)防護(hù)措施 護(hù)理措施由護(hù)士、患者及家屬共同參與

3、制定，護(hù)理目標(biāo)與時間護(hù)患共識 輕度風(fēng)險（輕度風(fēng)險（15-1815-18分）分）建立翻身卡建立翻身卡 壓壓 瘡瘡 高高 發(fā)發(fā) 科科 室室神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、ICUICU、急診等、急診等共同危險因素共同危險因素 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙意識障礙局部組織受壓過久局部組織受壓過久感覺障礙感覺障礙運(yùn)動障礙運(yùn)動障礙癱瘓、年老、體弱癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)操作不當(dāng)壓壓 瘡瘡 高高 危危 人人 群群神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主活動受限，長期臥床，身神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒?/p>

4、受限，長期臥床，身 體局部組織長時間受壓體局部組織長時間受壓老年老年肥胖：加大了承受部位的壓力肥胖：加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不良：受壓處缺乏保護(hù)身體衰弱、營養(yǎng)不良：受壓處缺乏保護(hù)水腫：降低了皮膚抵抗力水腫：降低了皮膚抵抗力壓壓 瘡瘡 高高 危危 人人 群群疼痛：處于強(qiáng)迫體位疼痛：處于強(qiáng)迫體位, ,活動減少活動減少石膏固定：翻身活動受限石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激激發(fā)熱：排汗過多發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少 好好 發(fā)發(fā) 部部 位位 評評 估估 如如 何何 評評 估估評估工具評估工具

5、Norton ScaleNorton Scale：諾頓評估表：諾頓評估表Braden ScaleBraden Scale：BradenBraden評估表評估表Waterlow ScaleWaterlow Scale：WaterlowWaterlow評估表評估表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森評估表：安德森評估表Jackson ScaleJackson Scale：杰克遜評估表：杰克遜評估表Cubbin ScaleCubbin Scale：卡賓評估表：卡賓評估表Braden ScaleBraden Scale評分簡表評分簡表項目項目1 1分分2 2分分3 3分分4

6、 4分分感覺感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力移動力完全無法行動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有問題有潛在問題無明顯問題分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)6-236-23分，越低越危險。輕度危險：分，越低越危險。輕度危險：15-1815-18分；中度危險：分；中度危險：13-1413-14分；高度危險：分；高度危險：10-1210-12分；極度危險：分；極度危險：9 9分以下。分以下。應(yīng)用BradenBraden評估表依據(jù)評估表依據(jù) raden計分結(jié)果顯示,高、中危者高、中危者必須

7、給予有效減壓有效減壓的措施,加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理,有所側(cè)重給予預(yù)防教育,才能降低發(fā)生率。 對低危者和無危者低危者和無危者重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防教育加強(qiáng)預(yù)防教育,教會病人及其家屬自理/自護(hù)技巧,特別是在臥床期間要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理,同時加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測。 美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措施后， 壓瘡的發(fā)生率下降了壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60% 應(yīng)用應(yīng)用radenraden計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究 中國實(shí)用護(hù)理雜志中國實(shí)用護(hù)理雜志20032003年第年第1919卷第卷第1111期總第期總第231231期期 蔣琪霞蔣琪霞壓壓 瘡瘡 預(yù)預(yù) 防防 措措 施施

8、減壓：減輕局部壓力與剪切力 皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕 增加營養(yǎng) 健康教育減減 壓壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位避免局部組織長期受壓避免局部組織長期受壓定時翻身定時翻身保保 護(hù)護(hù) 骨骨 隆隆 突突 處處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備 正確使用石膏、夾板及繃帶固定正確使用石膏、夾板及繃帶固定側(cè)臥位的角度側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：傳統(tǒng)： 90翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：現(xiàn)在： 保持床鋪和病員背部之間成30角,背部墊一 軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處正正 確確 臥臥 位位側(cè)臥側(cè)臥: : 應(yīng)避免直接壓迫

9、股骨粗隆處， 當(dāng)側(cè)臥90度時對大粗隆外踝 產(chǎn)生很大壓力，應(yīng)采用30度 角臥位，接觸壓力被轉(zhuǎn)移而 降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險。平臥位平臥位: : 除非治療需要床頭抬高角度 應(yīng)可能低因為被抬高50度到 60度時會發(fā)生剪切力，應(yīng)避 免大于30度。坐臥位偏癱病人1.1.防止干燥：可使用潤滑劑以維護(hù)皮膚的生防止干燥：可使用潤滑劑以維護(hù)皮膚的生理功能，如潤膚露保持皮膚清潔干燥，可理功能，如潤膚露保持皮膚清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力，每天早晚擦洗受壓增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力，每天早晚擦洗受壓部位。部位。2.2.失禁的護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓失禁的護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓 瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時清潔。瘡發(fā)

10、生的因素。一旦皮膚弄臟要及時清潔。 皮皮 膚膚 護(hù)護(hù) 理理皮皮 膚膚 護(hù)護(hù) 理理 保持皮膚清潔干燥 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激 保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換 不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚 為患者安排合適的臥位，防止身體下滑皮膚面感覺功能下降已被認(rèn)為是壓瘡的高危因素皮膚面感覺功能下降已被認(rèn)為是壓瘡的高危因素皮皮 膚膚 護(hù)護(hù) 理理 促進(jìn)局部血液循環(huán)全背按摩促進(jìn)局部血液循環(huán)全背按摩 嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡！嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡！增增 加加 營營 養(yǎng)養(yǎng)了解營養(yǎng)狀況注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。補(bǔ)充維生素和微量元素。健健 康康 教教 育育 與病人和家屬一

11、起作出共同的評估,制訂壓瘡預(yù)防方案,選擇合適的支撐面,讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理。有了壓瘡怎么辦有了壓瘡怎么辦? ?評估局部局部 全身壓壓 瘡瘡 局局 部部 評評 估估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量及顏色6.感染？7.疼痛？ 壓壓 瘡瘡 治治 療療 原原 則則減壓全身支持治療：潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善局部處理 期期 壓壓 瘡瘡 敷敷 料料 選選 用用 透明貼透明貼 潰瘍貼潰瘍貼 滲液吸收貼滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜皮膚保護(hù)膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。

12、2.2.減少摩擦，減輕局部壓力。減少摩擦，減輕局部壓力。3.3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PHPH值。值。4.4.維持適宜溫度。維持適宜溫度。 期期 壓壓 瘡瘡 敷敷 料料 選選 用用1.1.未破的小水皰：未破的小水皰： （直徑小于5mm）應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）2.2.大水皰：大水皰： （直徑大于5mm可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼） 保護(hù)皮膚，避免感染保護(hù)皮膚，避免感染-期期 壓壓 瘡瘡 敷敷 料料 選用選用干痂：干痂： 外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋

13、于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）,水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)竇道（潛行）：竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料2）滲出液少者: 潰瘍糊泡沫敷料感染傷口感染傷口： 禁用密閉性濕性愈合敷料傷口銀離子泡沫敷料可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷 謹(jǐn)慎處理！謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害。明確可能存在的深部損害。1.1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。性清創(chuàng)。3.3.密切觀

14、察傷口變化。密切觀察傷口變化。不不 可可 分分 期期 壓壓 瘡瘡 敷敷 料料 選選 用用有壞死組織有壞死組織/ /腐肉、硬痂清創(chuàng)，腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：壞死組織存在：1.1.影響傷口評估影響傷口評估2.2.影響肉芽生長影響肉芽生長3.3.影響傷口收縮影響傷口收縮4.4.影響表皮細(xì)胞的爬行影響表皮細(xì)胞的爬行5.5.促進(jìn)細(xì)菌的生長促進(jìn)細(xì)菌的生長6.6.產(chǎn)生臭味產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：清創(chuàng)方法：1.1.外科清創(chuàng)外科清創(chuàng)2.2.機(jī)械清創(chuàng)機(jī)械清創(chuàng)3.3.自溶清創(chuàng)自溶清創(chuàng)4.4.酶解清創(chuàng)酶解清創(chuàng)5.5.蛆蟲清

15、創(chuàng)蛆蟲清創(chuàng)1.1.沒有紅、腫、浮動或滲出的沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時時清創(chuàng)。清創(chuàng)。 何何 時時 更更 換換 治治 療療 方方 案？案？ 創(chuàng)面加深或變大 創(chuàng)面上滲液變多 傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象 傷口出現(xiàn)感染跡象 治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：更換治療方案的選擇： 支持面 體位變換的頻率和姿勢 敷料種類 營養(yǎng) 抗感染治療 其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方案：當(dāng)更換治療方案：壓壓 瘡瘡 傷傷 口口 護(hù)護(hù) 理理內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉

16、外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼 壓壓 瘡瘡 護(hù)護(hù) 理理 新新 理理 念念翻身-減壓減壓900300注意注意預(yù)防壓力的誤區(qū)預(yù)防壓力的誤區(qū) 對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈預(yù)防剪切力的困惑預(yù)防剪切力的困惑 應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。?0，30） 蕎麥墊蕎麥墊海綿墊海綿墊自制水墊自制水墊 預(yù)預(yù) 防防 壓壓 力力 誤誤 區(qū)區(qū)Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。1 1. .頻繁、過度清潔皮膚頻繁、過度清潔皮膚 預(yù)預(yù) 防防 摩摩 擦擦 力力 誤誤 區(qū)區(qū)2 2. .酒精等消毒劑擦拭皮膚酒精等消毒劑擦拭皮膚3 3. .獨(dú)自搬動危重患者獨(dú)自搬動危重患者水膠體敷料潰瘍貼水膠體敷料潰瘍貼/透明貼透明貼摩摩 擦擦 力力 預(yù)預(yù) 防防翻身床翻身床正確的翻身手法正確的翻身手法預(yù)預(yù) 防防 潮潮 濕濕 誤誤 區(qū)區(qū)使用