張俐教授治療中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

1、張俐教授治療中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗【摘 要】張俐教授師從我國著名中醫(yī)骨傷名家張 安楨教授、施杞教授等學(xué)習、實踐28年，積累了豐富的經(jīng) 驗。認為防治中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎以肝腎為本，結(jié)合圍絕經(jīng)期雌激素水平變化?！娟P(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎，膝；診治經(jīng)驗;圍絕經(jīng)期;激素；張俐膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, k0a)是一種慢性 退行性關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率較高，多見于中老年人。國內(nèi)各地 區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，koa總體患病率女性高于男性，其中福 州市40歲以上人群患病率，女性為41. 98%,男性為28. 77%, 總患病率為35. 87%o泉州市60歲以上人群患病率，女性為 74.80%,男性為

2、53.00%；臨床患病率，女性為42.70%,男 性為21.20%10本病的癥狀除疼痛外，膝部癥狀以骨摩擦 音、下蹲困難、骨關(guān)節(jié)腫脹多見2,嚴重影響患者生活質(zhì)量。張俐教授現(xiàn)任教育部重點實驗室主任、國家中醫(yī)藥管理 局中醫(yī)骨傷重點學(xué)科帶頭人、教授、博士生導(dǎo)師，享受國務(wù) 院政府特殊津貼，獲國家新世紀百千萬人選、教育部新世紀 人才計劃、人事部優(yōu)秀留學(xué)回國人員計劃資助。作為我國中 醫(yī)骨傷專業(yè)第一個女博士，師從我國著名中醫(yī)骨傷名家張安 楨教授、施杞教授等學(xué)習、實踐28年，尤其在防治中老年 女性koa方面頗有建樹。張俐教授通過中醫(yī)辨證論治，運用 中藥內(nèi)服、外用熏洗等綜合療法治療中老年女性koa,大部 分病例

3、獲得良好的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習，受益匪淺, 現(xiàn)總結(jié)如下。1中老年女性koa病因病機張俐教授認為，koa與年老肝腎虧虛、肢體筋脈失養(yǎng)， 長期勞損、筋骨受累、外感風寒濕邪等有關(guān)。由于中年以后 肝腎虧損，肝虛則血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之弛張，關(guān)節(jié) 失滑利，腎虛而髓減，致使筋骨均失所養(yǎng)。素問宣明五 氣曰：“五勞所傷久立傷骨，久行傷筋?！?3長期 勞損或外傷直接損傷筋骨，血瘀氣滯不通，經(jīng)脈痹阻，不通 則痛，形成koao就女性而言，由于其具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn) 特殊的生理特點，極易傷精耗血，氣血不足。素體虧虛，筋 骨失養(yǎng)，風寒濕乘虛而入，阻于經(jīng)絡(luò)，致使k0a發(fā)作和加重。素問上古天真論云：'女子七

4、歲，腎氣盛，齒更 發(fā)長四七筋骨堅七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。 地道不通，形壞而無子也?！苯沂?0歲左右處于圍絕經(jīng)期 的女性，在生育機能衰退的同時，腎主骨的功能也衰退。這 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中絕經(jīng)女性由于卵巢功能衰退，雌激素水平下 降，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂并且影響骨代謝的特點十分相似。 目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于koa的發(fā)病原因及發(fā)病機制研究尚不明 確，認為是細胞老化、細胞凋亡、關(guān)節(jié)內(nèi)局部炎癥因子和壓 力機制等因素共同作用，導(dǎo)致軟骨細胞、細胞外基質(zhì)及軟骨 下骨三者降解和合成正常偶聯(lián)失衡4。女性由于其特殊的 生理特點，在絕經(jīng)后koa患病率增加，提示女性對koa的致 病因素較敏感，或?qū)oa耐受力較低5。而雌孕激

5、素補充 治療可減少同齡、同性別人群骨關(guān)節(jié)炎患病率，這表明骨關(guān) 節(jié)炎的形成與絕經(jīng)期雌激素水平改變有密切聯(lián)系6。黃家 谷等7研究表明，雌激素主要通過激發(fā)雌激素受體，激活 信號通路，抑制炎癥因子產(chǎn)生，促進軟骨生長因子生成，從 而起到影響軟骨細胞代謝及軟骨基質(zhì)合成與分解的作用，最 終修復(fù)軟骨損傷，并延緩koa進展。同時，雌激素水平的下 降可導(dǎo)致骨骼肌力量的下降，從而影響骨骼肌維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定 性的作用，引起骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。2辨證治療肝主筋，腎主骨，肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝之合筋也。腎 主儲藏精氣，故腎之合骨也。諸筋者，皆屬于節(jié)，筋能約束 骨節(jié)。女子中年以后肝腎精血逐漸虛弱，絕經(jīng)以后肝腎功能 更衰，筋骨失養(yǎng)。因

6、此，治療中老年女性koa要從補腎入手, 輔以祛風除濕、活血化瘀、通痹止痛之法。2.1肝腎虧虛 臨床上以此證型多見，癥見膝關(guān)節(jié)隱隱 作痛，時作時止，不能久立遠行，久則疼痛不已，遇勞痛甚, 休息后疼痛減輕，伴腰膝酸軟，神疲乏力；舌淡，苔薄白， 脈沉細無力。治則：補益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：補腎壯筋 湯加減。藥用熟地黃、牛膝、山茱萸、簽草、茯苓、五加 皮、赤白芍等。2.2風寒濕痹癥見膝關(guān)節(jié)冷痛，或重著，或兼有風寒, 活動受限，關(guān)節(jié)腫脹或積液；舌淡，苔薄白膩，脈浮緩或濡 細。治則：祛風散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)止痛。方藥：蠲痹湯或 獨活寄生湯加減。藥用：羌活、獨活、黃英、防風、桑寄生、 伸筋草、透骨草、桑枝、忍

7、冬藤、絡(luò)石藤等。2. 3瘀血阻滯 癥見膝關(guān)節(jié)疼痛固定不移，痛如錐刺， 局部壓痛明顯而拒按，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，關(guān)節(jié)活動不利；舌紫 暗或有瘀斑，苔薄，脈弦澀。治則：活血化瘀，消腫止痛。 方藥：身痛逐瘀湯加減。藥用川葦、桃仁、紅花、羌活、當 歸、牛膝、延胡索、赤芍、白芷等。中老年女性koa患者中，多為圍絕經(jīng)期女性，易并發(fā)圍 絕經(jīng)期綜合征，中醫(yī)稱之為婦女絕經(jīng)前后諸證8,是指婦 女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩 躁易怒、心悸失眠、潮熱面紅、眩暈耳鳴、面浮肢腫、腰背 酸楚、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀，亦稱經(jīng)斷前后諸證。 可分為腎陰虛、腎陽虛、肝郁氣滯、心腎不交等證型9。 治療女性koa,在

8、遵循原治則的基礎(chǔ)上，還要側(cè)重對以上癥 狀的診治。如失眠不寐者，可加柏子仁、夜交藤以養(yǎng)心安神;烘熱汗出，自汗、盜汗者，可加浮小麥以固表止汗；胸悶郁 結(jié)者，可加郁金、柴胡以疏肝解郁等。3病案舉例【病案1】患者，女，67歲，2012年10月23日初診?；颊咦栽V雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛10余年，加重半年。 伴腰部酸楚，不能久立遠行，甚則腰脊疼痛，不能彎曲轉(zhuǎn)側(cè), 雙膝關(guān)節(jié)僵硬無法屈伸，影響日?；顒?。素體畏寒，常有疲乏感，易出汗，天冷時四肢冰涼；寐差，每晚起夜23次?？滔掳Y見：雙膝腫脹,內(nèi)外膝眼飽滿,雙膝屈伸有摩擦感,股四頭肌輕度萎縮；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。x線片示雙脛 骨外側(cè)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，離骨后緣軟骨

9、面粗糙不平。診斷為膝痹（肝腎虧虛型）。治以補益肝腎、通絡(luò)止痛為主, 方以補腎壯筋湯加減，藥用茯苓10 s桑枝18 g、夜交藤 10 g、懷牛膝10 g、簽草10 g.延胡索（醋制）10 g、 赤芍10 g、白芍10 g、山茱萸10 g、五加皮10 g、桑寄生 18 g.熟地黃10 g。7劑，水煎分服，每日1劑，合理飲食。 同時給予筋骨痛消丸6 g,每日2次，口服。配合止痛消炎 膏外敷雙膝關(guān)節(jié)，每日1次。2012年10月30日二診，患者雙膝關(guān)節(jié)、腰脊疼痛減輕，腫勢亦減，但久坐后關(guān) 節(jié)活動欠靈活，每晚仍需起夜23次，效不更方，再服原 方中藥14劑。同時給予金匱腎氣丸20粒，每日3次，口服。繼續(xù)外敷

10、止痛消炎膏。2012年12月4日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 無明顯腫脹，膝關(guān)節(jié)活動度較前改善，可自如行走，每晚起 夜12次，舌淡紅，苔白，脈沉，本次給予的藥物為：懷 牛膝10g、黃英15g、延胡索10 g、赤芍10g、白芍10g、 茯苓15 g.桑枝15 g.厚樸15 g.桑寄生15 go 5劑，水 煎分服，每日1劑，囑合理飲食，注意保暖。隨訪4個月， 無復(fù)發(fā)。按：本例患者，年過六旬，肝腎虧損。此次發(fā)病多由于 腎之陰精虧損、肝腎不足所致。腎虛則筋骨不堅，不堅則軟 骨易脫。腎氣虧虛，膀胱氣化不利，則夜尿頻多。張俐教授 依據(jù)本病的發(fā)病原因，初診給予補益肝腎、通絡(luò)止痛的治療 方法。方中熟地黃、

11、牛膝為養(yǎng)陰之品，可滋補肝腎之陰，肝 腎之陰補,則足得血而能步10。五加皮、荃草、桑寄生、 山茱萸以補益肝腎，強筋壯骨，通利關(guān)節(jié)。赤白芍、夜交藤 以斂陰收汗，養(yǎng)心安神。外用止痛消炎膏以祛風通絡(luò)，消腫 止痛。二診癥狀有所緩解，再服原方，并配合金匱腎氣丸以 溫陽化氣。三診諸癥緩解，在原方基礎(chǔ)上，去夜交藤、簽 草、山茱萸、五加皮、熟地黃，并減少桑枝用量，加用黃鐵、 厚樸以及茯苓用量，以益氣健脾，助補益肝腎之功?！静“?】患者，女，54歲，2012年5月8日初診?；颊咦栽V雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛3年，加重半個月， 無外傷史。3年來膝關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，自覺關(guān)節(jié)重著，活 動不利，遇寒痛劇，得溫則減。半個月前從事體力

12、勞動后， 再次發(fā)作，下樓及下蹲時疼痛加劇，甚則無法屈伸。已絕經(jīng)。 刻下癥見：雙膝腫脹，以右膝為甚，關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，疼痛拒按。右膝浮離試驗陽性，活動時有摩擦感。舌淡胖，苔 白，脈弦細。診斷為膝痹（風寒濕痹型）。治以祛風散寒除 濕、溫經(jīng)通絡(luò)止痛為主，方以獨活寄生湯加減，藥用桑枝18 g、忍冬藤9g、川 9 g.澤瀉9.絡(luò)石藤9g、懷牛膝6 g.葢草9,桃仁3.紅花3g、雞血藤9g、獨活9g、 桑寄生9 g、茯苓9 g、防己9 go 7劑，水煎分服，每日1 劑，合理飲食。另配合中藥熏洗方熏洗雙膝關(guān)節(jié)，方藥如下: 兩面針9g、花椒9 g、側(cè)柏葉15 g、桑枝20 g、乳香（制） 9 g、伸筋草15

13、.透骨草15 g、沒藥（制）9 go 7劑，水 煎外用熏洗，每日2次，每日1劑。2012年5月15日二診，服藥及熏洗后，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，但右膝關(guān)節(jié)仍有腫脹。訴常常自覺烘熱汗出，平 素心煩易怒，多夢。張俐教授給予如下藥物：茯苓9 g、桑 枝18 g、忍冬藤9 g、川 9 g.澤瀉9 g.澤蘭6 g、柏子 仁10 g、郁金10 g、浮小麥10 g.柴胡10 g、懷牛膝6 g、 荃草9 g.桃仁3 g、雞血藤9 g、白茅根15 g、絡(luò)石藤9 go 7 劑。熏洗方中，加大伸筋草、側(cè)柏葉、兩面針、透骨草用量至20 g,繼續(xù)熏洗雙膝關(guān)節(jié)。2012年5月22日三診，患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退,關(guān)節(jié)活動度

14、較前改善，汗出次數(shù)減少，效不更方，再服原方 中藥14劑。加用壯骨麝香止痛膏外敷膝關(guān)節(jié)，每日1次。2012年7月21日四診，患者雙膝關(guān)節(jié)已無明顯腫痛,勞累及遠行后出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動不利癥狀，休息后可緩解。給予 如下藥物：懷牛膝9 g、荃草9 g、雞血藤9g、澤蘭6 g、 杜仲15 g、延胡索9 g、澤瀉9 g、川葦9 g、忍冬藤9 g、 茯苓9 g、桑枝18 go 7劑。待病情好轉(zhuǎn)后，改服筋骨痛消 丸，以鞏固療效。囑避免重體力勞動，注意保暖。隨訪9個 月，無復(fù)發(fā)。按：本例k0a患者因從事重體力勞動，長期勞損，筋骨 受累。又因中年以后肝腎虧損，關(guān)節(jié)失滑利，經(jīng)絡(luò)空虛，風 寒濕邪趁虛而入發(fā)為此病。張俐教授結(jié)

15、合臨床癥狀，初診予 以獨活為君藥“專理下焦風濕”，配合桑寄生、防己、忍冬 藤、川時等諸藥祛風散寒除濕，通痹止痛。佐以桃仁、紅花 及雞血藤補血活血，減輕關(guān)節(jié)腫脹。輔以兩面針、伸筋草、透骨草等外用藥物，熏洗雙膝關(guān)節(jié)，以奏祛風散寒、除濕消 腫、舒筋活絡(luò)之功?；颊咴诎l(fā)病期間，出現(xiàn)較典型的更年期 癥狀，如烘熱汗出、煩躁易怒、失眠多夢，二診在原方基礎(chǔ) 上加入柏子仁、郁金、浮小麥、柴胡等疏肝解郁；澤蘭、白 茅根等，利水消腫，活血化瘀，促進膝關(guān)節(jié)腫脹的消退。四 診患者訴活動及勞累后仍有癥狀，予以牛膝、杜仲等藥補肝 腎、強筋骨，雞血藤、延胡索活血散瘀，川葦、桑枝、忍冬 藤祛風散寒止痛，澤瀉、澤蘭利水消腫。4討論

16、相關(guān)研究表明，koa的發(fā)病機理與性別、年齡、體重、 勞動強度及遺傳等因素相關(guān)，而絕經(jīng)女性koa檢出率較未絕 經(jīng)女性高11。故在臨床治療上，應(yīng)關(guān)注女性這一特殊時期 的生理病理特點，遣方用藥，整體治療。koa的病機特點可 概括為“本虛標實”，即以肝腎虧虛為本，而初期臨床癥狀 為膝部漫腫、疼痛等一系列實證表現(xiàn)。故根據(jù)“急則治標” 的原則，先給予祛風散寒，溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀之劑，以減 輕腫痛癥狀，緩解患者痛苦。后期以補益肝腎，通經(jīng)活絡(luò)為 治則。女性絕經(jīng)前后諸癥，以腎氣虛衰，天癸竭為本，精血 虛衰，陰陽失衡以致腎、心、肝、脾功能紊亂。雖然目前對 于圍絕經(jīng)期綜合征辨證分型論治沒有統(tǒng)一的標準，但以補腎 為主

17、，兼調(diào)脾、肝、心的治療原則已經(jīng)成為共識12 o同時, 由于女性體內(nèi)雌激素水平發(fā)生變動，加之家庭、工作和社會 等造成的壓力，使得情緒上產(chǎn)生一系列的變化，易出現(xiàn)焦慮、 抑郁等癥狀13-14 o在診治過程中，醫(yī)者要耐心、及時地 與患者溝通，在語言上關(guān)懷、勸慰患者，最大程度地讓患者 配合治療，以達到最好的治療效果。張俐教授在整個診治過 程中注重局部而又兼顧全身，為患者著想，注重身體與心理 的整體治療，故能取得良好臨床療效，為患者造福。5參考文獻1陸艷紅，石曉兵膝骨關(guān)節(jié)炎國內(nèi)外流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及進展j.中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2012, 20 (6)： 81-84.2 van weeren pr , de

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